寿阳县中医院住院病历质量评价表

寿阳县中院住院病历量评价表科室

患者姓名

住院号

病历书写者项目分值辅助检查5基本要求及医嘱单5知情同意书5

内缺有医嘱缺辅助检查报告单病程中记录辅助检查结果缺检查单输血病历中缺输血前相关检查结果住院超过48小时缺血、尿常规化验单粘贴不规范不整齐或缺标记记有误有三处以上错别字修改处缺修改日期、修改人签名正常修改明显影响病历整洁签名潦草不能辨认病历眉栏填写不完整用非蓝黑墨水或碳素笔书写缺医嘱时间医嘱单缺医师签名对重要异常检查结果无复查有创检查（治疗）手术同意书缺项有创检查、手术同意书缺医师签名使用自费项目缺患者签名输血治疗缺患者（委托人）签名输血治疗缺医师签名自动出院缺患者（委托人）签名放弃抢救缺患者（委托人）签名授权委托书未填写知情同意书书写内容有缺陷

扣分标准1/项1/次1/项11/处2/次1/处1/处1/处处1处1/处22/项2/次2/项213331/处

扣分

乙级病历终末病历中存在以下量缺陷之一者项否决项目}1、首页医疗信息未写；2、传染病漏报；3缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4缺由主治医师上的医师签名确认的诊（手术案；5、新手术（技术大手术缺科主任或其授权的医师签名；6、缺有创检查（治）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；7、缺入院记录（实医师代写视为缺入院记录8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；9、缺三级医师查房录；10、缺入院后及手后连续三天病程记录（每缺一天11缺整页病历记录造成病历不完整；12、在病历中模仿人或代替他人签字；13、缺对诊断、治起决定性作用的辅助检查报告单；14、缺交接班记录15、缺转出、入记；16、缺术前小结；17、缺手术记录、术记录缺术者签字；18、缺中医会诊记；19、缺阶段小结；20、缺抢救记录；21、缺危重、疑难例讨论；22、缺死亡讨论或亡报告单；23、缺出院（死亡记录；24、字迹潦草，难辨认；25、有明显涂改；丙级病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为单项否决所列缺陷；存在三项以上单项否决所列缺陷共计扣分为：□1甲23丙

三确：□12否

三查：□1是2否备注：、编未填写，责任方病案室。2、辅助检查报告书不规范或未时送达科室，责任方为辅助检查科室。科室病历评审员

科主任签字护理病历评审员

终审病历评审员

日期：

年

月

日/

总分为分，分为甲级；70分乙级；69为丙级。病历质量的最终解释权医务科，联系电话3900077寿阳县中院住院病历量评价表科室

患者姓名

住院号

病历书写者项目分值

内容缺陷

扣分标准

扣分

项目分值

内容缺陷

扣分标准

扣分缺科主任或（副）主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名缺门（急）诊诊断或填写有缺陷缺入院诊断或出院诊断或填写有

322

首次病程未按时完成首次病程缺某一部分或某一部分有缺陷首次查房记录未在内完成日常查房记录未按规定时限完成病程记录中重要的病情变化未记录

52/122/次2/次病

缺陷案首

出院情况栏未填写或有缺陷院内感染未填写

2

病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及处理意

2/次2/次页

见10分

手术操作名称未填写病理诊断未填写或填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误

22

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由病程记录中症状、体征记录有缺陷上级医师查房对当前存在的问题无指导

2/次1/处2意见缺D—入院情况及其它项目未填写或有缺陷入院志未按时完成一般项目填写不全缺主诉或描述有缺陷

253/1

病程记录

上级医师查房记录无其本人签字确认缺对检查结果异常的记录对异常检查结果无分析及处理意见病程记录中未反映特殊检（疗情况缺特殊检治疗操记录或记录有缺

1/次1/次1/次2/次5/240

陷缺现病史主诉与现病史不符现病史发病诱因描述不清主要疾病发展变化过程描述不清

5212

分

有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内补记抢救记录抢救记录内容有缺陷未在规定时限完成交接班记录或记录有

2/次2/次1/部分2/1/次缺陷缺重要的阴性症状

2

未在规定时限完成转出

（入）记录或记录

2/1/次有缺陷入院记录20分

诊治情况记述不清症状描述不全（如疼痛五要素）现病史中缺一般情况或记录缺陷缺既往史或记录有缺陷缺个人史或记录有缺陷缺月经、婚育史或记录有缺陷缺家族史或有缺陷缺体格检查体格检查缺主要阳性体征体格检查缺主要阴性体征体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录有缺陷缺专科情况或有缺陷辅助检查缺项或抄写有缺陷缺初步诊断或有缺陷

112/12/12/153111/处3/0.5/处2/0.5/处3/1

阶段小结有缺陷缺会诊记录或会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况术前小结有缺陷缺术前讨论缺术前麻醉师查看病人记录缺麻醉记录单手术记录有明显缺陷手术记录未按时完成缺手术后当天病程记录术后病程记录有缺陷术后三天内缺上级医师查房记录未记录补充诊断或修正诊断的依据死亡讨论记录有缺陷缺出院前上级医师同意出院记录缺出院前一天病程记录

22/1/次1/次23252/处53121221缺补充诊断或有缺陷缺修正诊断或有缺陷

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