肺结核病课件

肺结核病

(PulmonaryTuberculosis)肺结核病

(PulmonaryTuberc结核——古老的疾病化石证据:50万年前，结核病开始危害人类健康;

木乃伊：在脊柱和头盖骨上有结核感染的证据;1650:法国学者Sylvius,死于消耗病或痨病患者的尸体解剖,肺脏及其他器官里有颗粒状病变,称之为“结核”。结核——古老的疾病化石证据:50万年前，结核病开始危害人类勃朗宁三姐妹、肖邦、雪莱、契诃夫、席勒、济慈、路易十三、莫里哀、卢梭、费雯丽……WHO，1850-1950这100年间，全球10亿人成为结核杆菌的牺牲品。

勃朗宁三姐妹、肖邦、雪莱、契诃夫、席勒、济慈、路易十三、莫里结核病的流行简史—三个时期第一时期（~1882年）：流行和死亡十分猖獗，病死率400/10万以上。第二时期（1882～1945）：1882年：德国学者Koch发现结核菌1895年：德国学者Rosentgen发现X线,1920年用于PTB诊断；1908年：法国学者Calmetle和Guren研制出卡介苗;人工气胸与气腹疗法、外科萎缩疗法、空洞吸引疗法等，病死率开始逐渐下降。结核病的流行简史—三个时期第一时期（~1882年）：流行和死结核病的流行简史—三个时期第三时期（1945-~),结核病化疗时期。链霉素、对氨柳酸钠、异烟肼、利福平等相继发现。流行现状：疾病（全球）死亡人数（万）缺血性心脏病814中风和其它脑血管疾病645慢性阻塞性肺病293肺炎265阿尔兹海默病165肺癌164道路交通事故139艾滋病毒/艾滋病134糖尿病130结核病129Lancet,Dec18,2014结核病的流行简史—三个时期第三时期（1945-~),结核病关于结核病的十个事实—WHO2013年900万人罹患结核病；2013年150万人死于结核病（36万HIV）：约95%在低中等收入国家；2013年全球约有高达8万名HIV（-）儿童死于结核病（1000万名孤儿）；结核病是艾滋病毒携带者的头号杀手：1/4；罹患结核病的人数在不断减少，结核病死亡率自1990年以来下降了45%：中国的死亡病例减少了80%；关于结核病的十个事实—WHO2013年900万人罹患结核病；关于结核病的十个事实2013年报告结核病例，80%出现在22个国家；标准治疗对耐多药结核病（MDR-TB）无效，治疗困难且费用高昂；2013年48万MDR-TB；2000-2013年，世界3700万结核病患者成功治疗全球有1/3的人感染结核菌贫穷，饥饿，卫生条件艾滋病关于结核病的十个事实2013年报告结核病例，80%出现在22中国的结核病流行情况我国结核病人数居世界第二位；全人口结核菌感染率为44.5%（2000年），5.5亿人结核病年发病数100万，发病率78/10万。患病率（2000）活动性肺结核患病人数499万涂阳肺结核患病人数72万结核病年死亡人数5.4万（PTB:5.2万)耐药率（2010）：4种一线药物任一耐药率36.8%中国的结核病流行情况我国结核病人数居世界第二位；病原学Mycobacteriumtuberculosis病原学Mycobacteriumtuberculosis分枝杆菌的主要类型

分枝杆菌属结核分枝杆菌复合群非结核分枝杆菌

(MTC)(NTM)

麻风分枝杆菌（M.leprae）分枝杆菌的主要类型Etiology—传染源1865年知道这是一种传染性疾病；1882年Koch发现肺结核的病因为结核杆菌抗酸杆菌（acid-fastbacilli,AFB)：对酸性酒精的脱色有很强的抵抗能力，为分枝杆菌的特点；生长特性：“馋，懒，丑”1998年：基因组测序Etiology—传染源1865年知道这是一种传染性疾病；结核的人际间传播—传播途径传播途径：airborneroute，飞沫核传播影响因素感染的患者环境因素过度拥挤：军队、监狱、学校、难民营个人卫生和环境卫生差

暴露时间结核的人际间传播—传播途径传播途径：airborneroTheTBGermispassedintotheair….whenaperson withTBDisease:

coughs,sneezes,singsorshouts.

airborneroute

Youbreathe theTBgermintoyour lungsLatentTBdiseaseairborneroute YoubreatheLatentinfectionandTBdiseaseLatentinfectionbuildsawall；“sleeping”Notfeelsick；NotmakeanyoneelsesickTBdisease

LatentTB

infection

andyourbodybecomesweak,thewallaroundtheTBgermcanbreakdown.TheTBgerms“wakeup”andmakeyousick.

LatentinfectionandTBdiseas发病机制发病机制结核菌感染引起的宿主反应

起始期：巨噬细胞，非特异免疫机制，可形成早期感染灶T细胞反应期：CMI,DTH共生期：少数发生原发性结核病，多数和宿主处于共生状态细胞外增殖和传播期：突破免疫防御机制，引起播散结核菌感染引起的宿主反应起始期：巨噬细胞，非特异免疫机制，Cell-mediatedimmunity:细胞介导的免疫反应(CMI):CD4+TTB+巨噬细胞-->加工、处理、递呈抗原淋巴细胞识别抗原-->淋巴细胞活化-->淋巴因子淋巴因子-->充分激活、活化、募集巨噬细胞在细菌周围，可形成典型的结核结节，使病变局限化Cell-mediatedimmunity:细胞介导的免疫Delayedtypehypersensitivity侵入4～8周，组织对结核菌及其代谢产物所发生的变态反应.与另一亚群T淋巴细胞有关。PPD实验阳性：局部组织充血水肿，并有大量致敏的T淋巴细胞浸润。属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。Delayedtypehypersensitivity侵Pathology渗出性病变：组织充血，水肿，细胞浸润，可完全吸收增殖性病变：结核结节，结核性肉芽肿（典型病理改变）干酪性坏死：病变进一步恶化阶段相互转化，交错存在Pathology渗出性病变：组织充血，水肿，细胞浸润，可完肺结核病课件结核诊断结核诊断结核病结核病结核病结核病结核病分类

原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎肺外结核结核病分类原发型肺结核结核病的诊断流行病学和易感因素症状、体征PPD实验胸部影像学检查病原学检查“Clinicaljudgement”Tuberculosisisoneofthegreatimitator.结核病的诊断流行病学和易感因素Diagnosis—病史年龄,预防接种史，工作及居住环境，接触史，既往有无结核病史及治疗过程危险因素HIV/AIDS糖尿病癌症糖皮质激素和免疫抑制剂肾脏疾病矽肺器官移植低体重X-rays：陈旧结核药物滥用白血病淋巴瘤PeoplewiththeseconditionsshouldbecheckedonceayearforTBInfectionandTBDiseaseDiagnosis—病史年龄,预防接种史，工作及居住环境，180002200026000300001987198119831985YEARREPORTEDTBCASESUSexpectedactual180002200026000300001987198119180002200026000300001987198119831985YEARREPORTEDTBCASESUSHIVrelatedexpectedactual180002200026000300001987198119

肺外结核播散性结核

PPD阳性率低

发病机会是常人的26-31倍，年发病率5.5~7.9%治疗效果差

MDRTheDeadlyPartnershipTBandHIVToday发病机会是常人的26-31倍，年发病率5.5~7.9%T肺结核的症状肺部咳嗽,咯痰胸痛咯血全身发热:午后低热盗汗乏力食欲下降体重减轻消耗月经不调，闭经20％可无症状WeightLoss

ChestPain

盗汗发热

肺结核的症状肺部全身20％可无症状WeightLoss体征肺部：少，与肺内病变的广泛程度不成比例湿罗音，局限性哮鸣音肺外结核：结核超敏症候群：疱疹性角膜炎、结膜炎，结节性红斑，超敏性关节炎无反应性结核：严重网状内皮系统结核病

可无阳性体征体征肺部：少，与肺内病变的广泛程度不成比例胸部影像学好发部位表现复杂,形态多样影像学不能确定诊断Arrowpointstocavityinpatient'srightupperlobe.胸部影像学好发部位Arrowpointstocavitmiliarytuberculosis三均匀：密度、大小、分布miliarytuberculosis三均匀：密度、大小、miliarytuberculosismiliarytuberculosisupperlobetuberculosis斑点、斑片、片絮状阴影支气管播散灶钙化upperlobetuberculosis斑点、斑片、片CavitarySecondaryTuberculosisCavitarySecondaryTuberculosiPPD（ProteinPurifiedDerivative）试验

方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）48-72小时后读取结果

测量的是硬结，而不是红晕BallpointPenMethodPPD（ProteinPurifiedDerivativ

PPD试验硬结直径<5mm阴性硬结直径5~9mm一般阳性硬结直径10~19mm中度阳性

硬结直径≥20mm强阳性或有水疱和局部坏死PPD试验硬结直径<5mmPPD试验阴性：未感染过结核感染早期：初次感染后4~8周内重症结核病免疫系统功能低下结节病

HIV

药物影响：营养不良病毒感染，疫苗接种：麻疹年龄技术误差PPD试验阴性：HIV诊断CONTACTNOINFECTIONNODISEASEDISEASEEARLYDISEASELATEDISEASEDefenses(5%)(5%)（latentinfection）(90%)INFECTIONcell-mediatedimmunityPPDpositive诊断CONTACTNOINFECTIONNODISEAS病原学检查连续3次痰涂片和培养无痰时，可应用诱导痰，支气管镜SmearStronglyconsiderTBcultureconfirmdiagnosisofTB病原学检查连续3次痰涂片和培养SmearStronglycAFBsmearvs.CulturesAFBsmear可检测到每ml标本有5000-10000细菌染色阴性並不能排除阳性不能确诊快速，但敏感性和特异性较culture差Cultures每ml标本只需有10-100细菌便可检测到敏感性和特异性高药物敏感试验AFBsmearvs.CulturesAFBsmea其他方法结核感染T细胞斑点试验（TSPOT-TB）：检测结核感染后特异性T细胞分泌的γ干扰素全自动核酸扩增试验（NAAT)：快速、耐药XpertMTB/RIF组织活检：淋巴结、经皮肺穿刺、开胸肺活检诊断性、试验性治疗血清学检查其他方法结核感染T细胞斑点试验（TSPOT-TB）：检测结诊断活动性判断:结合临床、影像、病原学菌阳肺结核，菌阴肺结核(临床诊断）传染病报卡制度诊断书写：原发性肺结核右中涂（-），初治继发性肺结核双上涂（+），复治诊断活动性判断:结合临床、影像、病原学鉴别诊断肺癌：结核球，病原学和细胞学肺炎：抗菌药物有效肺脓肿：慢性纤维空洞性肺结核合并感染结节病NTM：培养其他发热性疾病鉴别诊断肺癌：结核球，病原学和细胞学TreatmentProceduresforTBDiseaseTreatmentProceduresforTBDifreshairgoodfoodprayersfreshair肺结核病治疗的基本原则切断结核菌传播、保护健康人群治愈病人防止重病人死亡防止产生合并症并引起肺广泛的损坏防止复发防止（继发）耐药发生肺结核病治疗的基本原则切断结核菌传播、保护健康人群PlanningworkshoptoaccelerateHIV/TBcollab-activities,Addis,13-14/11/0849Aneedforinfectioncontrol…Planningworkshoptoaccelerat常用药物基本药物:异烟肼（INH,H)利福平（RFP,R)，利福喷叮吡嗪酰胺（PZA,Z）乙胺丁醇（EMB,E)链霉素（SM,S)喹诺酮类

次要药物阿米卡星（AK)

对氨柳酸（PAS)

卷曲霉素、乙硫异烟胺等常用药物基本药物:次要药物化学治疗的基本原则早期：缩短传染期，利于病变修复。联合：菌群状态，降低耐药，全方位杀菌。适量：规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。全程：充分灭菌，减少复发。化学治疗的基本原则早期：缩短传染期，利于病变修复。国家规划肺结核病化疗方案初治涂阳：2HRZ/4HR,2HRZ/4H3R3,2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳：2HRZE/6H3R3E3初治涂阴：2HRZ/4HR,6HRE

表中方案前的数字表示治疗月数，方案中的数字表示每周用药次数。国家规划肺结核病化疗方案初治涂阳：2HRZ/4HR,2HR抗结核药物的毒副作用药物的选择：患者的基础疾病治疗过程的监测：肝肾功能，尿酸，血常规，耳毒性等常用药物的不良反应INHRFPPZASMEMBDOT策略（directlyobservedtherapy）抗结核药物的毒副作用药物的选择：患者的基础疾病DOT策略胸腔积液和结核性胸膜炎

（Pleuraleffusionand

TuberculosisPleuritis)胸腔积液和结核性胸膜炎

（PleuraleffusionDefinition脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙正常时5-15ml,润滑作用胸膜腔内液体增多即为胸腔积液，notadisease严重程度依赖于病因、积液量、可否治疗Definition脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙DiagnosisandDifferentialDiagnosis

threesteps:thefirst:是否存在胸腔积液:X－ray，B超thesecond:单侧双侧？渗出液或漏出液:Lightcriteria，thethird:引起胸腔积液的病因DiagnosisandDifferentialDia症状和体征胸腔积液的症状：胸痛，咳嗽，呼吸困难胸腔积液的体征：胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移位触觉语颤减弱，消失叩浊音－实音呼吸音减弱或消失基础疾病的症状和体征：症状和体征胸腔积液的症状：胸痛，咳嗽，呼吸困难X-线B超肋膈角变钝症状：胸膜性疼痛肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高内低斜性弧线呼吸困难（体位/活动）液体上界达到第1前肋水平纵膈心脏向对侧移位X-线B超肋膈角变钝肺野密度增高液体上界达到第1前肋水漏出液的产生机制胸膜毛细血管静水压增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降肾病综合症、肝硬化、营养不良等导致的低蛋白血症胸膜腔负压增加肺不张漏出液的产生机制胸膜毛细血管静水压增高渗出液的产生机制胸膜毛细血管通透性增加结核、肺炎旁、恶性肿瘤、结缔组织病淋巴回流障碍癌性淋巴管阻塞、丝虫病损伤性胸腔积液血胸、乳糜胸渗出液的产生机制胸膜毛细血管通透性增加Differentiationoftransudatesandexudates---LightcriteriaTransudates≤0.5≤0.6≤2/3theupperlimitforserumExudates>0.5>0.6>2/3theupperlimitforserumPleuralFluidPleural/serumProteinPleural/serumLDHPleuralLDHThedifferencebetweentheserumandpleuralfluidalbuminexceeds1.2---Transudate.Differentiationoftransudates肺结核病课件肺结核病课件肺结核病课件胸腔积液的检查－细胞学脓胸--白细胞>10×109/L单核--结核、肿瘤等慢性胸膜炎症；中性粒--肺炎旁（白细胞5~10×109/L）、胰腺炎等急性胸膜炎症；狼疮细胞；类风湿细胞肿瘤细胞胸腔积液的检查－细胞学脓胸--白细胞>10×109/L胸腔积液的检查－生化免疫检查pH：>7.4--肿瘤、SLE；

<7.3--结核、RF、肺炎旁