肺栓塞指南解读课件

肺栓塞指南解读

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肺栓塞指南解读

塞[sāi]<动>（堵；填入）<名>（塞子）

塞[sài]<名>（可做屏障的险要地方）塞[sè]<动>（堵；阻塞）<名>（姓氏）

2塞[sāi]<动>（堵；填入）

塞[sài]<名>（可33BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia

4BBC&CNN(2000)455我国在肺栓塞领域十分落后6我国在肺栓塞领域十分落后6Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,72910,348,276法国144,39660,424,213德国196,97082,424,609pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE其实如此多见7Country/RegionExtrapolatedIn约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。8约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患DVT:Deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism

静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

从DVT-PTE到VTE9DVT:Deepvenousthrombosis从D

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在D这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.

11这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。

12这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.

13这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.

13急诊科医生该做些什么？14急诊科医生该做些什么？14有影响力的指南

2008年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)

——Chest2008;133:454-545

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.15有影响力的指南2008年美国胸科医师学院(ACCP)151616临床特点

肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态17临床特点肺栓塞的临床表现多种多样，17肺梗死三联征

●

呼吸困难

●

胸痛

●咯血临床特点18肺梗死三联征临床特点181919临床特点-心血管体征53%有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿20临床特点-心血管体征53%有肺动脉第二音亢进；20临床特点-呼吸系统体征病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志21临床特点-呼吸系统体征病变部位叩诊浊音，肺野可闻21临床特点-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值；血气分析：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。22临床特点-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,22★心电图：

●肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变；

●TV1-4倒置，类似冠状T

●观察到心电图的动态改变更有意义临床特点-辅助检查23★心电图：临床特点-辅助检查23

SⅠQⅢTⅢV1-V3导联T波倒置

aVR出现终末r波

V1导联S波变浅，升肢出现顿挫2424ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导25ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导2临床特点-辅助检查胸片：

1急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影

2胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大26临床特点-辅助检查胸片：26临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）超声心动图直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法27临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓2静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。28深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95EmboliCTA检查

29EmboliCTA检查

29rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞左下肺动脉主干血栓栓塞130rt-PA溶栓前左下肺动130rt-PA溶栓前右中叶肺梗死31rt-PA溶栓前313232右下后段肺梗死33右下后段33右下肺肺梗死34右下肺34右下肺动脉血栓右中叶肺梗死235右下肺动脉血右中叶肺梗235右中叶肺梗死尖端指向肺门36右中叶肺梗死尖端指向肺门36左肺动脉主干巨大血栓337左肺动脉主337治疗前右下肺动脉血栓438治疗前右下438右中叶肺梗死39右中叶肺梗死39肺梗死病变尖端指向肺门40肺梗死病变尖端指向肺门40左下肺动脉血栓541左下肺动脉541右肺动脉主干血栓和右下肺动脉、左下肺动脉血栓左侧胸腔积液642右肺动脉主干左侧胸腔积液642临床特点-辅助检查

放射性核素扫描（通气-灌注显像）：

正常或接近正常

肺栓塞低度可能性

中度可能性

高度可能性43临床特点-辅助检查放射性核素扫描（通气-灌注显像）：43左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配44左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配44通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损45通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损45肺动脉造影

肺动脉造影：

1是唯一可靠的方法（金标准），可以看到亚肺段动脉内1-2mm的栓子。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%2仅仅用于其他无创方法不能确诊者。46肺动脉造影肺动脉造影：46S.I.NormalBIDMCPACS47S.I.NormalBIDMCPACS47AngiogramS.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal48AngiogramS.I.FindingsBIDMCP诊断策略？49诊断策略？49PTE-DVT诊断的循证医学研究肺栓塞诊断的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE诊断领域主流研究反映了影像技术的进步制定了相应的诊断策略其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）急诊诊断策略D-Dimer评价、危险分层、积分评价等补充完善影像诊断策略50PTE-DVT诊断的循证医学研究肺栓塞诊断的前瞻性研究(Pr肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED

——国际上经典的前瞻性诊断研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）

1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPED

Ⅱ2006-2009:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)51肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED

——国际PIOPEDⅠ52PIOPEDⅠ52PIOPEDⅡ53PIOPEDⅡ53545455555656575758585959606061616262PIOPED

——前瞻性诊断研究（PIOPEDII）PIOPEDII研究中,7889怀疑肺栓塞的患者18.6%存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏4.7%为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌

——对这些患者，有必要制定相应的诊断策略选择其他手段?

评价其他手段?63PIOPED

——前瞻性诊断研究（PIO继续加强对VTE的研究

——前瞻性诊断研究（PIOPEDIII）解决PIOPEDII的存在问题血Cr升高、碘过敏、妊娠等评价Gd-MRA-MRV的诊断价值特异性和灵敏度多中心研究2005.8-2009.9进行64继续加强对VTE的研究

——前瞻性诊断研究（PIOPED656566662000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。672000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massiv概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积68概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,200869急性肺栓塞危险度分层危险度标识高危(>15%)+++溶栓或危险度分层的常用指标70危险度分层的常用指标70诊断思路-可疑高危肺栓塞71诊断思路-可疑高危肺栓塞71诊断思路-可疑非高危肺栓塞72诊断思路-可疑非高危肺栓塞72溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则73溶栓一般处理抗凝其他治疗治VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率

74VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的74溶栓适应症高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险75溶栓适应症高危患者75溶栓适应症与禁忌症适应症①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（Ⅰ类A级)。②中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（Ⅱb类B级）。③不应在低危病人中使用（Ⅲ类B级）中枢神经系统损伤或肿瘤新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）绝对禁忌症最近1个月的胃肠道出血6个月内的缺血性卒中出血性卒中或任何时候原因不明的卒中已知出血76溶栓适应症与禁忌症适①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。77溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最溶栓前溶栓后78溶栓前溶栓后78指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h79指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐79溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具有特异性；rt-PA100mg/2H静脉点滴80溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg/2h低剂量rt-PA(50mg)能否取得同样疗效？降低出血并发症?基于临床，提出50mg溶栓方案假说关于溶栓剂量争议问题81指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg/2h关于进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小

——明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)进行全国临床多中心随机对照试验加以验证关于rt-PA：提出CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”

“

这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”

“

该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2010,137:254-26283CHESTreviewer’smajorcomment8484据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数310万年节约费用逾4亿元

[310万×4.5%×1/2×6352元]年减少出血逾

1万例

[310万×4.5%×1/2×(32%-17%)]——摘自北大公卫学院研究报告

(中华医学杂志2010;90(2):103-106)50mgrt-PA溶栓方案具有显著的社会与经济效益卫生经济学效益评价85据国际肺栓塞统计估算：50mgrt-PA溶栓方案具有显《健康报》：经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正

我国临床研究证实rt-PA溶栓剂量减半疗效不变风险更小

86《健康报》：86抗凝治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗87抗凝治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗87VTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠华法林新型抗凝药物88VTE的抗凝治疗抗凝的时机88VTE的抗凝治疗普通肝素的推荐用法静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：2000～5000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT89VTE的抗凝治疗普通肝素的推荐用法89抗凝治疗-选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15～20h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。使用剂量为5mg(体重<50kg)；7.5mg(体重50-100kg)；10mg(体重>100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。90抗凝治疗-选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，

华法令：维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活；用国际标准化比率（INR）监测；肝素5-7天，APTT达标的第一天，开始使用法华令；首剂3mg，根据INR调整剂量，2-3之间。口服抗凝药物至少6个月抗凝治疗91华法令：抗凝治疗919292其他治疗

手术治疗：肺动脉血栓切除术——用于伴休克的大的肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压上升，肾功衰竭，内科治疗失败或不宜者93其他治疗手术治疗：肺动脉血栓切除术——用于伴休克的大的肺其他治疗介入治疗①经皮导管血栓切除术和碎栓术：用于伴休克的大块肺栓塞，而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%94其他治疗介入治疗94其他治疗介入治疗②安装下腔静脉滤器：可防止肺栓塞的复发。95其他治疗介入治疗95介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科血栓栓塞性疾病—“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科96介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTE构建医院内多学科VTE防治体系97妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科···猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因——

防治VTE具有救人与防身双重意义VTE已经构成医生执业中的重大风险98猝死的重要原因VTE已经构成医生执业中的重大风险989999经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后100经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

101谢谢你的到来演讲人：XXXXXX101

肺栓塞指南解读

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肺栓塞指南解读

塞[sāi]<动>（堵；填入）<名>（塞子）

塞[sài]<名>（可做屏障的险要地方）塞[sè]<动>（堵；阻塞）<名>（姓氏）

103塞[sāi]<动>（堵；填入）

塞[sài]<名>（可1043BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia

105BBC&CNN(2000)41065我国在肺栓塞领域十分落后107我国在肺栓塞领域十分落后6Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,72910,348,276法国144,39660,424,213德国196,97082,424,609pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE其实如此多见108Country/RegionExtrapolatedIn约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%。109约11%的PE患者在发病1小时内死亡，其余得不到明确诊断的患DVT:Deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism

静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

从DVT-PTE到VTE110DVT:Deepvenousthrombosis从D

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在D这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.

112这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。

113这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.

114这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.

13急诊科医生该做些什么？115急诊科医生该做些什么？14有影响力的指南

2008年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)

——Chest2008;133:454-545

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

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2010;103(6):210-212.116有影响力的指南2008年美国胸科医师学院(ACCP)1511716临床特点

肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态118临床特点肺栓塞的临床表现多种多样，17肺梗死三联征

●

呼吸困难

●

胸痛

●咯血临床特点119肺梗死三联征临床特点1812019临床特点-心血管体征53%有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿121临床特点-心血管体征53%有肺动脉第二音亢进；20临床特点-呼吸系统体征病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志122临床特点-呼吸系统体征病变部位叩诊浊音，肺野可闻21临床特点-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值；血气分析：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。123临床特点-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,22★心电图：

●肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变；

●TV1-4倒置，类似冠状T

●观察到心电图的动态改变更有意义临床特点-辅助检查124★心电图：临床特点-辅助检查23

SⅠQⅢTⅢV1-V3导联T波倒置

aVR出现终末r波

V1导联S波变浅，升肢出现顿挫12524ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导126ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导2临床特点-辅助检查胸片：

1急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影

2胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大127临床特点-辅助检查胸片：26临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）超声心动图直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法128临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓2静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。129深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95EmboliCTA检查

130EmboliCTA检查

29rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞左下肺动脉主干血栓栓塞1131rt-PA溶栓前左下肺动130rt-PA溶栓前右中叶肺梗死132rt-PA溶栓前3113332右下后段肺梗死134右下后段33右下肺肺梗死135右下肺34右下肺动脉血栓右中叶肺梗死2136右下肺动脉血右中叶肺梗235右中叶肺梗死尖端指向肺门137右中叶肺梗死尖端指向肺门36左肺动脉主干巨大血栓3138左肺动脉主337治疗前右下肺动脉血栓4139治疗前右下438右中叶肺梗死140右中叶肺梗死39肺梗死病变尖端指向肺门141肺梗死病变尖端指向肺门40左下肺动脉血栓5142左下肺动脉541右肺动脉主干血栓和右下肺动脉、左下肺动脉血栓左侧胸腔积液6143右肺动脉主干左侧胸腔积液642临床特点-辅助检查

放射性核素扫描（通气-灌注显像）：

正常或接近正常

肺栓塞低度可能性

中度可能性

高度可能性144临床特点-辅助检查放射性核素扫描（通气-灌注显像）：43左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配145左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配44通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损146通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损45肺动脉造影

肺动脉造影：

1是唯一可靠的方法（金标准），可以看到亚肺段动脉内1-2mm的栓子。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%2仅仅用于其他无创方法不能确诊者。147肺动脉造影肺动脉造影：46S.I.NormalBIDMCPACS148S.I.NormalBIDMCPACS47AngiogramS.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal149AngiogramS.I.FindingsBIDMCP诊断策略？150诊断策略？49PTE-DVT诊断的循证医学研究肺栓塞诊断的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE诊断领域主流研究反映了影像技术的进步制定了相应的诊断策略其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）急诊诊断策略D-Dimer评价、危险分层、积分评价等补充完善影像诊断策略151PTE-DVT诊断的循证医学研究肺栓塞诊断的前瞻性研究(Pr肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED

——国际上经典的前瞻性诊断研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）

1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPED

Ⅱ2006-2009:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)152肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED

——国际PIOPEDⅠ153PIOPEDⅠ52PIOPEDⅡ154PIOPEDⅡ53155541565515756158571595816059161601626116362PIOPED

——前瞻性诊断研究（PIOPEDII）PIOPEDII研究中,7889怀疑肺栓塞的患者18.6%存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏4.7%为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌

——对这些患者，有必要制定相应的诊断策略选择其他手段?

评价其他手段?164PIOPED

——前瞻性诊断研究（PIO继续加强对VTE的研究

——前瞻性诊断研究（PIOPEDIII）解决PIOPEDII的存在问题血Cr升高、碘过敏、妊娠等评价Gd-MRA-MRV的诊断价值特异性和灵敏度多中心研究2005.8-2009.9进行165继续加强对VTE的研究

——前瞻性诊断研究（PIOPED16665167662000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。1682000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massiv概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积169概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,2008170急性肺栓塞危险度分层危险度标识高危(>15%)+++溶栓或危险度分层的常用指标171危险度分层的常用指标70诊断思路-可疑高危肺栓塞172诊断思路-可疑高危肺栓塞71诊断思路-可疑非高危肺栓塞173诊断思路-可疑非高危肺栓塞72溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则174溶栓一般处理抗凝其他治疗治VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率

175VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的74溶栓适应症高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险176溶栓适应症高危患者75溶栓适应症与禁忌症适应症①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（Ⅰ类A级)。②中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（Ⅱb类B级）。③不应在低危病人中使用（Ⅲ类B级）中枢神经系统损伤或肿瘤新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）绝对禁忌症最近1个月的胃肠道出血6个月内的缺血性卒中出血性卒中或任何时候原因不明的卒中已知出血177溶栓适应症与禁忌症适①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。178溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最溶栓前溶栓后179溶栓前溶栓后78指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h180指南中推荐的溶栓治疗方案ESC指南推荐79溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具有特异性；rt-PA100mg/2H静脉点滴181溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg/2h低剂量rt-PA(50mg)能否取得同样疗效？降低出血并发症?基于临床，提出50mg溶栓方案假说关于溶栓剂量争议问题182指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg/2h关于进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小

——明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)进行全国临床多中心随机对照试验加以验证关于rt-PA：提出CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”

“

这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”

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该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2010,137:254-262184CHESTreviewer’smajorcomment18584据国际肺栓塞统计