儿童紫癜性肾炎课件

ppt课件1儿童紫癜性肾炎ppt课件1儿童紫癜性肾炎ppt课件2紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN)

过敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)引起的肾脏损害儿科最常见的继发性肾小球疾病

HSPHSPN独立危险因素持续反复紫癜皮疹严重的腹部症状大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁）ppt课件2紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinppt课件3诊断标准

（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规阳性24h尿蛋白定量>150mg1周内3次尿微量白蛋白高于正常值ppt课件3诊断标准

（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）ppt课件4临床类型孤立性血尿型孤立性蛋白尿型血尿和蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型ppt课件4临床类型孤立性血尿型ppt课件5儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗ppt课件5儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件6病因感染约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染过敏¼患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等）其他花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激）外来抗原抗体血清--抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体肾脏--A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原ppt课件6病因感染ppt课件7发病机制免疫机制体液免疫异常IgA、IgE

、补体细胞免疫

微血管与间质因素

凝血机制

基因多态性

肾素-血管紧张素系统（RAS）、人类白细胞抗原系统（HLA）、载脂蛋白E（ApoE）、血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子ppt课件7发病机制免疫机制ppt课件8乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏O-linkedglycans(whitecircles)N-linkedglycans(blackcircles)IgA1分子结构ppt课件8乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏ppt课件9CD71与IgA1CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体Gd-IgA1与CD71结合沉积在系膜区CD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关ppt课件9CD71与IgA1CD71:转铁蛋白受体，可能作ppt课件10UpperrespiratorytractinfectionGastrointestinalinfection

↑ProductionofAnti-glycanIgGorIgA1PolymericGd-antibodiesbindtoGd

FormationofIgA1-IgGandIgA1-IgA1immuneGlomerular

ActivationofmesangialcellsInitiationofglomerularinflammation(cellularproliferation,matrixexpansion)HSPNpathogenesisppt课件10HSPNpathogenesisppt课件11儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗ppt课件11儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件12病理检查的目的与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别明确病变范围和病变严重程度进行病理分级，作为临床分级治疗依据检测慢性指数，估计预后ppt课件12病理检查的目的与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其ppt课件13肾活检指征急性肾炎综合征肾功能正常的肾病综合征持续4周肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐>250mg/mmol)4-6周持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐>100mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确McCarthyHJ,TizardEJ.Clinicalpractice:DiagnosisandmanagementofHenoch-Schönleinpurpura.EurJPediatr.2010Jun;169(6):643-50ppt课件13肾活检指征急性肾炎综合征McCarthyHppt课件14病理分级WHO组织学分型（Ⅰ~Ⅳ级）国际小儿肾脏研究组(ISKDC)（Ⅰ~Ⅵ级）因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案ppt课件14病理分级WHO组织学分型（Ⅰ~Ⅳ级）ppt课件15HSPN的ISKDC病理分级Ⅰ级：肾小球轻微异常Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅲ级：系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%~75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅴ级：病变同Ⅲ级，>75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎ppt课件15HSPN的ISKDC病理分级Ⅰ级：肾小球轻微异ppt课件16ppt课件16ppt课件17ppt课件17ppt课件18ppt课件18ppt课件19ppt课件19ppt课件20我国儿童HSPN的肾脏病理以Ⅱ级和Ⅲ级为主，极少V级和Ⅵ级ppt课件20我国儿童HSPN的肾脏病理以Ⅱ级和Ⅲ级为主，极ppt课件21HSPN预后不良的独立危险因素肾小球新月体的比例肾功能衰竭肾病综合征肾病或肾炎综合征混合表现ppt课件21HSPN预后不良的独立危险因素肾小球新月体的ppt课件22肾小管间质病理分级-级：间质基本正常；+级：轻度小管变形扩张；++级：间质纤维化，小管萎缩<20%，散在炎性细胞浸润；+++级：间质纤维化，小管萎缩占30%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；++++级：间质纤维化，小管萎缩>50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；ppt课件22肾小管间质病理分级-级：间质基本正常；ppt课件23儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗国内外治疗的差异糖皮质激素的预防作用？如何随访ppt课件23儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件24治疗一般治疗休息脱敏抗组胺药H2受体阻滞剂白三烯受体拮抗剂分级治疗方案（国内指南）ppt课件24治疗一般治疗ppt课件25孤立性血尿或病理Ⅰ级没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗应加强随访，建议至少随访3~5年ppt课件25孤立性血尿或病理Ⅰ级没有证据显示积极治疗对其病ppt课件26孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主加用抗凝剂效果更好血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用ppt课件26孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级雷公藤多ppt课件27非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级可参照前一级用药雷公藤多甙疗程3~6个月激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A治疗对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。ppt课件27非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级可参照前一级ppt课件28肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF）若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超过1g，每天或隔天一次，三次一疗程）ppt课件28肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级多倾ppt课件29急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级采用三至四联疗法甲泼尼龙冲击治疗1~2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达莫治疗的文献报道血浆置换治疗ppt课件29急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级采用三至四联疗法ppt课件30辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫5mg/kg/d，肝素1~2mg/kg/dACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用ppt课件30辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用ppt课件31中度HSPN治疗方案多样化，结果也多种多样包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类和扁桃体切除回顾性资料分析没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案

ppt课件31中度HSPN治疗方案多样化，结果也多种多样ppt课件32快速进行性或新月体性HSPN治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联）单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一推荐：1.CsA2.快速血浆置换3.初始MP冲击再联合治疗BogdanovićR.Henoch-Schönleinpurpuranephritisinchildren:riskfactors,preventionandtreatment.ActaPaediatr.2009Dec;98(12):1882-9ppt课件32快速进行性或新月体性HSPN治疗方案（激素和ppt课件33糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗？ppt课件33糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生ppt课件34DudleyJ,SmithG,Llewellyn-EdwardsA,Tizard(2007).RandomisedplacebocontrolledtrialtoassesstheroleofearlyprednisoloneonthedevelopmentandprogressionofHenoch–Schönleinpurpuranephritis.PediatrNephrol22:1457对象：353例初发HSP患儿方案：随机分组强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周）安慰剂治疗随访12个月结果：两组肾损害发生率没有差异ppt课件34DudleyJ,SmithG,Llewppt课件35

CorticosteroidtherapydoesnotpreventnephritisinHenoch-Schonleinpurpura.PediatrNephrol1994;8:131

Arandomized,placebo-controlledtrialofprednisoneinearlyHenochSchonleinpurpura.BMCMed2004;2:1–7

EarlyprednisonetherapyinHenoch-Schonleinpurpura:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.JPediatr2006;149:241–7

RandomisedplacebocontrolledtrialtoassesstheroleofearlyprednisoloneonthedevelopmentandprogressionofHenoch-Schonleinpurpuranephritis.PediatrNephrol2007;22:1457ChartapisakW,etal.ArchDisChild2009;94:132–7没有证据支持糖皮质激素治疗能预防HSP肾损害的发生

ppt课件35Corticosteroidtherapyppt课件36糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明显缓解腹部和关节症状，缩短病程方面是有效的ppt课件36糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短ppt课件37随访McCarthyHJ,TizardEJ.Clinicalpractice:DiagnosisandmanagementofHenoch-Schönleinpurpura.EurJPediatr.2010Jun;169(6):643-50ppt课件37随访McCarthyHJ,Tizarppt课件38THANKYOUppt课件38THANKYOUppt课件39儿童紫癜性肾炎ppt课件1儿童紫癜性肾炎ppt课件40紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN)

过敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)引起的肾脏损害儿科最常见的继发性肾小球疾病

HSPHSPN独立危险因素持续反复紫癜皮疹严重的腹部症状大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁）ppt课件2紫癜性肾炎

(Henoch-Schonleinppt课件41诊断标准

（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规阳性24h尿蛋白定量>150mg1周内3次尿微量白蛋白高于正常值ppt课件3诊断标准

（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）ppt课件42临床类型孤立性血尿型孤立性蛋白尿型血尿和蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型ppt课件4临床类型孤立性血尿型ppt课件43儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗ppt课件5儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件44病因感染约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染过敏¼患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等）其他花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激）外来抗原抗体血清--抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体肾脏--A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原ppt课件6病因感染ppt课件45发病机制免疫机制体液免疫异常IgA、IgE

、补体细胞免疫

微血管与间质因素

凝血机制

基因多态性

肾素-血管紧张素系统（RAS）、人类白细胞抗原系统（HLA）、载脂蛋白E（ApoE）、血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子ppt课件7发病机制免疫机制ppt课件46乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏O-linkedglycans(whitecircles)N-linkedglycans(blackcircles)IgA1分子结构ppt课件8乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏ppt课件47CD71与IgA1CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体Gd-IgA1与CD71结合沉积在系膜区CD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关ppt课件9CD71与IgA1CD71:转铁蛋白受体，可能作ppt课件48UpperrespiratorytractinfectionGastrointestinalinfection

↑ProductionofAnti-glycanIgGorIgA1PolymericGd-antibodiesbindtoGd

FormationofIgA1-IgGandIgA1-IgA1immuneGlomerular

ActivationofmesangialcellsInitiationofglomerularinflammation(cellularproliferation,matrixexpansion)HSPNpathogenesisppt课件10HSPNpathogenesisppt课件49儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗ppt课件11儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件50病理检查的目的与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别明确病变范围和病变严重程度进行病理分级，作为临床分级治疗依据检测慢性指数，估计预后ppt课件12病理检查的目的与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其ppt课件51肾活检指征急性肾炎综合征肾功能正常的肾病综合征持续4周肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐>250mg/mmol)4-6周持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐>100mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确McCarthyHJ,TizardEJ.Clinicalpractice:DiagnosisandmanagementofHenoch-Schönleinpurpura.EurJPediatr.2010Jun;169(6):643-50ppt课件13肾活检指征急性肾炎综合征McCarthyHppt课件52病理分级WHO组织学分型（Ⅰ~Ⅳ级）国际小儿肾脏研究组(ISKDC)（Ⅰ~Ⅵ级）因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案ppt课件14病理分级WHO组织学分型（Ⅰ~Ⅳ级）ppt课件53HSPN的ISKDC病理分级Ⅰ级：肾小球轻微异常Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅲ级：系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%~75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅴ级：病变同Ⅲ级，>75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎ppt课件15HSPN的ISKDC病理分级Ⅰ级：肾小球轻微异ppt课件54ppt课件16ppt课件55ppt课件17ppt课件56ppt课件18ppt课件57ppt课件19ppt课件58我国儿童HSPN的肾脏病理以Ⅱ级和Ⅲ级为主，极少V级和Ⅵ级ppt课件20我国儿童HSPN的肾脏病理以Ⅱ级和Ⅲ级为主，极ppt课件59HSPN预后不良的独立危险因素肾小球新月体的比例肾功能衰竭肾病综合征肾病或肾炎综合征混合表现ppt课件21HSPN预后不良的独立危险因素肾小球新月体的ppt课件60肾小管间质病理分级-级：间质基本正常；+级：轻度小管变形扩张；++级：间质纤维化，小管萎缩<20%，散在炎性细胞浸润；+++级：间质纤维化，小管萎缩占30%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；++++级：间质纤维化，小管萎缩>50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；ppt课件22肾小管间质病理分级-级：间质基本正常；ppt课件61儿童紫癜性肾炎病因和发病机制病理诊断治疗国内外治疗的差异糖皮质激素的预防作用？如何随访ppt课件23儿童紫癜性肾炎病因和发病机制ppt课件62治疗一般治疗休息脱敏抗组胺药H2受体阻滞剂白三烯受体拮抗剂分级治疗方案（国内指南）ppt课件24治疗一般治疗ppt课件63孤立性血尿或病理Ⅰ级没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗应加强随访，建议至少随访3~5年ppt课件25孤立性血尿或病理Ⅰ级没有证据显示积极治疗对其病ppt课件64孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主加用抗凝剂效果更好血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用ppt课件26孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级雷公藤多ppt课件65非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级可参照前一级用药雷公藤多甙疗程3~6个月激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A治疗对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。ppt课件27非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级可参照前一级ppt课件66肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF）若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超过1g，每天或隔天一次，三次一疗程）ppt课件28肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级多倾ppt课件67急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级采用三至四联疗法甲泼尼龙冲击治疗1~2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达莫治疗的文献报道血浆置换治疗ppt课件29急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级采用三至四联疗法ppt课件68辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫5mg/kg/d，肝素1~2mg/kg/dACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用ppt课件30辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用ppt课件69中度HSPN治疗方案多样化，结果也多种多样包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类和扁桃体切除回顾性资料分析没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案

ppt课件31中度HSPN治疗方案多样化，结果也多种多样ppt课件70快速进行性或新月体性HSPN治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联）单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一推荐：1.CsA2.快速血浆置换3.初始MP冲击再联合治疗BogdanovićR.Henoch-Schönleinpurpuranephritisinchildren:riskfactors,preventionandtreatment.ActaPaediatr.2009Dec;98(12):1882-9ppt课件32快速进行性或新月体性HSPN治疗方案（激素和ppt课件71糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗？ppt课件33糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生ppt课件72DudleyJ,SmithG,Llewellyn-EdwardsA,Tizard(2007).Randomisedplacebocontrolledtrialtoassesstheroleofearlyprednisolo