医疗质量与安全管理组织架构与考核指标

62/62XX县人民医院医疗质量与安全治理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、治理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。二、制定依据㈠《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）㈡上级文件要求。㈢本院相关规定。三、医疗质量治理体系㈠院级治理组织设立医院质量与安全治理委员会，在医院质量与安全治理委员会领导下成立：医疗质量治理委员会、药事治理与药物治疗委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理质量治理委员会、医学伦理委员会、临床路径治理委员会、技术治理委员会、医学装备治理委员会。医院质量安全治理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。医院质量与安全治理委员会职责：1.医院质量与安全治理委员会是医院质量和安全治理的专门组织，负责全院质量和安全治理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全治理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。2.在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全治理和持续改进方案》、工作打算、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。3.督促各治理委员会按照医院总体质量和安全治理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作打算；及时研究解决医院质量与安全治理存在的问题，推动医院质量与安全治理持续改进。5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。㈡部门质量治理组织在医院各相关质量治理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全治理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合治理组检查小组。各部门质量治理组织职责：1.在组长领导下，各部门质量治理组织依据医院《医疗质量与医疗安全治理和持续改进方案》，组织制定本部门工作打算及改进方案。2.组织制定、完善本部门质量与安全治理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核方法、质量指标。3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。5.负责组织本部门职职员作质量与安全治理的教育与培训工作。㈢科室质量与安全治理小组科室是医疗质量治理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全治理的第一责任人。各科室质量与安全治理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。科室质量与安全治理小组职责：1.贯彻执行医疗质量治理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。2.负责制定本科室质量与安全工作打算、本科室质量与安全治理和持续改进方案及考核方案和相关培训打算。3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。5.运用质量治理方法与工具推动质量持续改进。6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标㈠医院质量方针：救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。㈡总体目标：以《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》为差不多标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：差不多标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：医院运行差不多监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染操纵质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。㈢医疗质量总目标：1.政府指令性任务完成率100%2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%3.患者安全目标知晓率≥95%4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%5.院内急会诊到位时刻≤10分钟，合格率≥75%6.病房抢救成功率≥84%7.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%8.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%9.重症医学科外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天10.入出院诊断符合率≥95%11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%12.治愈好转率≥90%13.甲级病历率≥90%，无丙级病历14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15.申请单书写合格率≥90%16.处方合格率≥99%处方药品通用名合格率≥95%17.门诊病历书写合格率≥90%18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%19.计量器具检测合格率并在有效期内100%20.专门药品标识和储存符合率≥95%21.高危药品警示标识符合率≥95%22.药品收入占医疗总收入比率≤37%23.抗菌药物品种选择和使用疗程操纵差不多合理（4项达标2项）：⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%⑷抗菌药物使用强度力争操纵在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥5025.专门级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%26.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%27.差不多药物使用金额占总药品金额≥40%28.急危重症抢救成功率≥80%29.急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95%30.新生儿患者住院死亡率≤0.5%31.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；32.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%33.医学影像诊断与手术后符合率≥90%34.医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%35.择期手术患者术前平均住院日≤3天36.手术前后诊断符合率≥95%37.手术核查手术风险评估执行率≥95%38.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%39.手术医师资格分级授权治理制度与程序知晓率100%40.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%41.麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%42.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%43.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%44.输血前感染筛查检测率100%45.输血治疗知情同意书签署率100％46.肿瘤手术切除组织送检率100%47.住院产妇死亡率≤0.02%48.剖宫产率<40%49.非医学需要剖宫产率≤15%50.纯母乳喂养率≥80%51.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%52.手卫生依从性≥60%53.医务人员手卫生知识知晓率100%54.手术室手卫生执行率100%55.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%56.新生儿室手卫生执行率≥95%57.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%58.医院感染率发生率≤7%59.无菌手术切口感染率≤1.5%60.医院感染漏报率≤20%61.法定传染病报告率为100%62.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95%63.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%64.基础护理合格率≥95%65.危重患者护理合格率≥90%66.优质护理服务中意度≥90%67.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%68.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%69.康复治疗好转率≥90%70.年褥疮发生次数0（专门情况除外）71.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%72.急救物品完好率100%73.职员对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%74.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务职员知晓率≥80%75.科室职员对本科室要紧目标知晓率≥80%76.全院卫生技术人员年度接着医学教育达标率≥95%77.病历书写规范培训率100%78.患者中意度≥90%科室质量目标分解全院医护技科室共同质量目标1.完成政府指令性任务100%2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%3.患者安全目标知晓率≥95%4.手卫生依从性≥60%5.医务人员手卫生知识知晓率100%6.医护技人员洗手正确率≥95%7.医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%8.职员对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%9.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务职员知晓率≥80%10.科室职员对本科室要紧目标知晓率≥80%11.全院卫生技术人员年度接着医学教育达标率≥95%12.患者中意度≥90%内科系统质量目标1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%2.院内急会诊到位时刻≤10分钟，合格率≥75%3.病房抢救成功率≥84%4.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%6.重症医学科7.入出院诊断符合率≥95%8.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%9.治愈好转率≥90%10.甲级病历率≥90%，无丙级病历11.申请单书写合格率≥90%12.急救类、生命支持类医学装备完好率100%13.计量器具检测合格率并在有效期内100%14.住院患者抗菌药物使用率不超过60%15.抗菌药物使用强度力争操纵在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%17.专门级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%18.专门药品标识和储存符合率≥95%19.高危药品警示标识符合率≥95%20.差不多药物使用金额占总药品金额≥40%21.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%22.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%23.医学影像诊断与手术后符合率≥90%24.输血前感染筛查检测率100%25.输血治疗知情同意书签署率100％26.医院感染发生率≤7%27.医院感染漏报率≤20%28.法定传染病报告率为100%29.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%30.基础护理合格率≥95%31.危重患者护理合格率≥90%32.优质护理服务中意度≥90%33.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%34.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%35.康复治疗好转率≥90%36.年褥疮发生次数0（专门情况除外）37.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%38.急救物品完好率100%39.病历书写规范培训率100%40.新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%2.院内急会诊到位时刻≤10分钟，合格率≥75%3.病房抢救成功率≥84%4.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%6.外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天7.入出院诊断符合率≥95%8.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%9.治愈好转率≥90%10.甲级病历率≥90%，无丙级病历11.申请单书写合格率≥90%12.急救类、生命支持类医学装备完好率100%13.计量器具检测合格率并在有效期内100%14.住院患者抗菌药物使用率不超过60%15.抗菌药物使用强度力争操纵在每百人天40DDDS以下16.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%18.专门级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%19.专门药品标识和储存符合率≥95%20.高危药品警示标识符合率≥95%21.差不多药物使用金额占总药品金额≥40%22.择期手术患者术前平均住院日≤3天23.手术前后诊断符合率≥95%24.手术核查手术风险评估执行率≥95%25.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%26.手术医师资格分级授权治理制度与程序知晓率100%27.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%28.肿瘤手术切除组织送检率100%29.住院产妇死亡率≤0.02%30.剖宫产率<40%31.非医学需要剖宫产率≤15%32.纯母乳喂养率≥80%33.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%34.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%35.医学影像诊断与手术后符合率≥90%36.输血前感染筛查检测率100%37.输血治疗知情同意书签署率100％38.医院感染发生率≤7%39.医院感染漏报率≤20%40.法定传染病报告率为100%41.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%42.基础护理合格率≥95%43.危重患者护理合格率≥90%44.优质护理服务中意度≥90%45.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%46.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%47.康复治疗好转率≥90%48.年褥疮发生次数0（专门情况除外）49.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%50.急救物品完好率100%51.病历书写规范培训率100%麻醉科、手术室1.麻醉履行患者知情告之率100%2.麻醉记录单完整率100%3.手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%5.麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%6.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%7.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%8.急救类、生命支持类医学装备完好率100%9.计量器具检测合格率并在有效期内100%10.专门药品标识和储存符合率≥95%11.高危药品警示标识符合率≥95%12.手术室手卫生执行率100%13.手术室外科洗手操作正确率100%14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%15.手卫生执行率100%16.外科洗手操作正确率100%17.手术设备、器械保养合格率100%18.仪器设备完好率100%门诊部1.门诊病历书写合格率≥90%2.处方合格率≥95%3.申请单书写合格率≥90%4.法定传染病报告率100%5.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%6.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%7.计量器具检测合格率并在有效期内100%8.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%9.专门检查、专门治疗履行患者告知率100%急诊科1.门诊病历书写合格率≥90%2.处方合格率≥95%3.申请单书写合格率≥90%4.急危重症抢救成功率≥80%5.急诊留观时刻≤72小时6.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%7.法定传染病报告率100%8.急救设备完好率100%9.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%10.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%11.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%12.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%13.手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%药事科1.调剂室年出门差错率≤0.01%2.麻醉药品、精神药品及专门药品治理达标率100%3.药品库房帐、卡、物符合率100%4.采购抗菌药物品种≤35种5.药品入库验收率100%6.患者窗口取药等候时刻≤10分钟7.专门药品标识和储存符合率≥95%8.高危药品警示标识符合率≥95%9.差不多药物使用金额占总药品金额≥40%10.抗菌药物品种选择和使用疗程操纵差不多合理（4项达标2项）：⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%⑷抗菌药物使用强度力争操纵在每百人天40DDDS以下11.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%12.专门级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%13.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%心电图室、内镜室1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%2.心电图自检查开始到出具结果时刻≤30分钟超声科、放射科、CT室、核磁室1.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；2.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%3.大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时刻≤48小时（专门情况除外）4.超声自检查开始到出具结果时刻≤30分钟5.优片率≥70%6.废片率≤2%7.影像诊疗设备完好率≥95%检验科1.临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>802.急诊检验报告时刻：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告3.常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告4.专门检查项目不超过1周时刻5.检验报告合格率≥95%病理科1.常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%2.常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%3.术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告4.细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告康复医学科1.康复治疗有率效≥90%2.康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%3.年技术差错率≦1%4.康复医学评估完整率>98%5.设备完好率＞90%介入室1.手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%2.手术核查手术风险评估执行率≥95%3.手术医师资格分级授权治理制度与程序知晓率100%4.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%5.手术感染率≤0.2%6.大型医疗设备完好率≥90%高压氧室1.急救药品、器械、设备完好率100%2.入舱患者宣教率100%3.每年事故发生率为0全院职能科室共同质量目标1.完成政府指令性任务100%2.手卫生依从性≥60%3.医务人员手卫生知识知晓率100%4.职员对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%5.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务职员知晓率≥80%6.科室职员对本科室要紧目标知晓率≥80%7.全院卫生技术人员年度接着医学教育达标率≥95%8.中意度≥95%医务科1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%3.新技术准入论证、审批、监管率100%4.甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%5.实施临床路径治理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径治理的科室考核覆盖率100%6.医疗质量安全事件报告率≥90%7.医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%8.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%9.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、专门检查、专门治疗履行患者告知率100%10.院内急会诊到位时刻≤10分钟，合格率≥75%11.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%12.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%13.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%14.甲级病历率≥90%，无丙级病历15.申请单书写合格率≥90%16.门诊病历书写合格率≥90%17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%18.专门级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%19.急危重症抢救成功率≥80%20.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%21.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%22.医学影像诊断与手术后符合率≥90%23.手术核查手术风险评估执行率≥95%24.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%25.手术医师资格分级授权治理制度与程序知晓率100%26.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%27.输血前感染筛查检测率100%28.输血治疗知情同意书签署率100％29.肿瘤手术切除组织送检率100%30.住院产妇死亡率≤0.02%31.非医学需要剖宫产率≤15%33.纯母乳喂养率≥80%34.康复治疗好转率≥90%35.病历书写规范培训率100%病案室1.病房抢救成功率≥84%2.重症医学科外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天3.入出院诊断符合率≥95%4.治愈好转率≥90%5.手术前后诊断符合率≥95%6.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%7.医学影像诊断与手术后符合率≥90%护理部1.护理人员技术操作考核率（90分）100%2.健康教育覆盖率100%3.开展优质护理病房数≥50%4.患者对健康教育内容知晓率≥80%5.纯母乳喂养率≥80%6.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%7.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%8.基础护理合格率≥95%9.危重患者护理合格率≥90%10.优质护理服务中意度≥90%11.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%12.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%13.年褥疮发生次数0（专门情况除外）14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%15.急救物品完好率100%16.病历书写规范培训率100%投诉科1.医疗投诉登记率100%2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上3.医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100%住院收费处1.办理就诊卡等候时刻≤8分钟2.收费准确率100%服务中心1.分诊准确率≥80%2.取药、送化验检查执行率100%3.患者中意度≥95%财务科1.账、表、证符合率100%2.奖金核算准确率100%3.职工福利发放按规定期限≤2天4.财务预算执行率10%左右院办室1.外来文件、院内受控文件建档率100%2.文件审批发放及时、准确率100%3.各类文件、通知发放下送执行率100%4.院长办公会决议督导及时率100%5.定期下科室收取考勤坚持率100%6.院聘职工档案组建率100%7.“工资”、“五险一金”调整准确率100%8.岗前培训率100%，合格率≥95%总务科1.水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%2.洗衣房下收、下送坚持率100%3.帐、卡、物符合率100%防保科1.儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%2.“五苗”接种率≥95%3.儿童系统治理率≥90%物价科1.采购合格率≥98%2.帐、卡、物符合率100%3.临床科室打算物品下送执行率100%4.一般物资入库验收率100%控感办1.医院感染现患率调查实查率≥96%2.手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%3.医院感染发生率≤7%4.无菌手术切口感染率≤1.5%5.医院感染漏报率≤20%6.法定传染病报告率为100%7.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%安监科1.院内火灾事故发生率为02.专门岗位工种建档率100%3.医院职工消防知识培训率为100%4.医院职工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1.重大刑事案件正当处置率为100%2.出警及时率100%3.交接班及刑事案件登记率100%质管办1.每月监督检查完成率100%2.职能科室人员对本部门、本岗位治理责任目标知晓率≥80%科教科1.全院卫生技术人员年度接着医学教育达标率≥95%2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%3.实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100%消毒供应室1.下收下送执行率100%2.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室1.仪器保养合格率100%2.报告书写合格率100%3.监护及时准确率100%设备科、设备库1.急救类、生命支持类医学装备完好率100%2.计量器具检测合格率并在有效期内100%3.采购合格率≥98%4.帐、卡、物符合率100%5.临床科室打算物品下送执行率100%6.一般卫生材料、试剂入库验收率100%机电设备科1.水、电设备运行正常率100%2.定期下科室巡视，坚持率100%3.帐、卡、物符合率100%医保科1.医保农合项目检查完成率100%2.物价执行情况检查完成率100%信息科1.HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%2.定期下科室巡视，坚持率100%3.帐、卡、物符合率100%4.采购合格率≥98%工会党办室1.公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%2.医务人员医德医风及党员教育率100%3.每月组织召开工休座谈会执行率100%4.每月发放调查问卷执行率100%体检科1.所辖区人群健康体检建档率≥50%2.体检报告回报合格率100%事业进展科每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科定期开展项目审计执行率100%院容办1.生活垃圾日产日清，完成率100%2.地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%3.院内绿化成活率≥95%4.污水处理执行率100%5.医疗垃圾转运及时率100%五、持续改进措施㈠明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全治理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。㈡量化指标、狠抓落实。各级质量治理部门和各科室严格对比《医疗质量与医疗安全治理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。㈢做好培训，留好记录。各职能部门、各科室依照工作分工制定制订详实、可行的各种培训打算，并按打算要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。㈣突出重点、加强考核。各质量治理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量治理方法与工具推动质量持续改进。㈤加强沟通、健全协调机制。各质量治理委员会确实是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。㈥按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。㈦客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《资源县人民医院质量与安全奖惩方法》等规定每月兑现奖惩。附件一：质量与安全治理检查小组成员名单附件二：科室质量治理小组成员名单附件三：附件十四：各委员会成员名单附件一：质量与安全治理检查小组成员医疗医技组：组长：张富仇晓华孔令军杨宝友张海生组员：张华新徐连成刘国昌赵德瑞付广生鲍连弟张金霞于淑贤分不负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统护理组：组长：仇晓华组员：李立平项颖金淑琴温占红赵晓霞曹庆艳负责检查全院各个护理单元控感组：组长：刘金东组员：周丽华郭晓冬韩杰林秀清负责检查全院各科室院内感染医保农合组：组长：张海生组员：夏玉刚韩桂军许秀兰负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价药事组：组长：孔令军组员：马洪静孟桂平周树军负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事治理设备组：组长：张富组员：梁丽艳李劲松周福刚负责检查全院医疗设备使用科室综合治理组：组长：张富副组长：徐连成成员：解瑞云程春东金梅常志敏负责检查全院质量目标治理工作各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业进展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办安监科、物供科防保科、信息科、治安科、财务科附件二：各科室质量治理小组成员名单内一科:宗文仓冯小云王继清曹庆艳张立强唐异梅江岩内二科:陈玉芹温慧新刘春梅曹亚南赵玉淑内三科:刘卫静樊淑会王国强王昕马晴内四科:代永红江志辉刘建光汤宝红李淑媛内五科:王晋朝汪立艳武国君高志红王静内六科：郭义娟董立新孙雪梅包建新吴超感染科:李新华齐庆军刘广艳甄国静儿一科:张丽云项志凤王海燕李红霞解立云刘国杰儿二科：孟宪萍胡风娥高秀丽卜兆春ICU:张淑兰孟祥海韩宏艳魏瑞英李立坤中医科：史春林陈建权杨彩英刘冬敏外一普外科：王立军叶洪飞外一肝胆外科：王官成李瑞生外一科护理：张俊利王俊菊外二科：杨国强柳广利霍利吕立英薜会玲吴丽艳外三科：杨国兴程天军王志茹仲崇杰外四泌尿外科：刘峦松王民增外四普外科：王玉生田成龙外四科护理：王翠华王运芹骨一科：王志辉田雳王艳平李美于海凤骨二显微外科：周庆文孙海艳杨晓青骨二足踝矫形外科：何凯赵巨伟骨二科护理：王会琳郭春红吴琼骨三科：王满陈为国黄占柱杨秀军王庆莲妇产科：王秀玲贯国京康玉会陆海燕王文红杨丽丽急诊科：姚万成杨玉王桂平安英才120：陈利赵美依张莹麻醉手术：陈福华刘金成杨树忠周玉军孟广军李海盈耳鼻喉科：程占刚刘立新孙雅营王荣新口腔科：桑泽玲靳松眼科：杨涛李拂晓五官护理：王桂丽胖艳敏张志娟检验科：张建军白波付卫国宋杨英周鲜艳病理科：曹庆生谢忠臣放射科：宋连江付远志CT室：张振全鲍瑞新核磁室：张永华王文广监护室：胡志会程淑平门诊部：康秀娟张秋莲理疗康复：韩勇陈立荣徐新国单振芬皮肤科：张瑞生刘广岳李艳药事科：马洪静孟桂平王国立张乃民心电图室、内镜室：王艳华郭泽江李效平超声科：李金英朱秀玲轩爱军苏静高压氧：李健黄淑珍医务科：张华新吴艳红张金霞曹艳华护理部：李立平项颖赵晓霞温占红供应室：张桂淑张维芹王玉敏设备科：梁丽艳韩浩李劲松周福刚人力资源科：张鲜艳张海龙刘菲医保科：夏玉刚韩桂君许秀兰总务科：马春生王瑞国胡兴武刘建荣财务科：徐建云郭丽娜赵雅丽信息科：张志国陈宝江体检科：王立新董立梅齐瑞稳王淑春院容办：朱俊清付树国张凤玲医调办：王振娟张玉南科教科：段红艳王彦中付艳岭审计科：罗瑞京孙国永工会：刘洁颖解杰一机电设备科：王汕生张景祥刘玉忠安监科：韩卫强吴彩波王印华物供科：马爱军周月新白凤玉防保科：边鲜艳胡宇清石秀云李雅秋院办室：沈立永杨波蔡志远王占峰质管办：程春东金梅事业进展科：陶宇辉冯富强控感办：周丽华郭晓冬韩杰服务中心：贾月娜王文生赵红蕊赵艳坤高卫红住院收费处：王建国王艳芹何兴凤治安科：马奎军张晓梁李大永陈立山注：科室质管小组人员调整及时调换。附件三：医院质量与安全治理委员会职务姓名行政职务职称分工主任刘长杰院长主任医师主持质量与安全全面工作副主任张富副院长主任医师协助主任主持全面工作张海生副院长副主任中医师协助主任主持全面工作杨宝友副院长主任检验师协助主任质量与安全治理工作孔令军副院长主任医师协助主任质量与安全治理工作仇晓华副院长主治医师协助主任质量与安全治理工作刘金东副院长副主任检验师协助主任质量与安全治理工作张春光副院长政工师协助主任质量与安全治理工作沈立永院长助理政工师协助主任质量与安全治理工作徐连成质量专家副主任医师协助主任质量与安全治理工作刘国昌治理专家协助主任质量与安全治理工作委员程春东质管办主任副主任护师负责医院质量治理工作张华新医务科主任副主任医师负责医疗医技质量管理工作李立平护理部主任主管护师负责护理质量治理工作康秀娟门诊部主任副主任医师负责门诊质量治理工作周丽华控感办主任主管护师负责院内感染治理工作马洪静药事科主任主任药师负责药事治理工作刘洁颖党办室主任主管护师负责医德医风治理工作朱俊清院容办主任政工师负责医院环境治理工作夏玉刚医保科主任技师负责医保农合物价管理工作张鲜艳人力资源主任主管护师负责人力资源治理工作梁丽艳设备科主任高级工程师负责医疗设备治理工作段红艳科教科主任副主任护师负责科研教学治理工作韩卫强安监科主任营养师负责消防与设备安全治理工作张志国信息主任工程师负责信息技术与网络马春生总务科主任助理会计师负责后勤治理工作办公室设在质管办：主任：张富组员：解瑞云程春东金梅医院质量与安全治理委员会工作制度1.在委员会主任的领导下进行工作。2.依照医院质量治理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全治理制度、职责、标准和工作流程。3.运用科学的方法定期对医院各种质量与安全治理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和操纵措施。4.对各质量治理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量治理委员会开展工作情况的汇报。5.定期召开医院质量与安全治理委员会会议，协调各质量治理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及打算。6.委员会会议每年至少召开两次。7.定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。医院质量与安全治理委员会职责1.医院质量与安全治理委员会是医院质量和安全治理的专门组织，负责全院质量和安全治理工作的督导、检查与协调工作。2.在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期进展规划、质量方针、治理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。3.医院质量和安全治理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量治理委员会、药事治理和药物治疗委员会、医院医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理治理委员会、医学伦理委员会、临床路径治理委员会、技术委员会、医学装备治理委员会。4.督促各治理委员会按照医院总体质量和安全治理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。5.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作打算；及时研究解决医院质量与安全治理存在的问题，推动医院质量与安全治理持续改进。6.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。附件四：医疗质量治理委员会成员名单职务姓名行政职务职称主任张富副院长主任医师副主任徐连成质管委副主任副主任医师杨宝友副院长主任检验师孔令军副院长主任医师仇晓华副院长主治医师张海生副院长副主任中医师委员张华新医务科主任副主任医师程春东质管办主任副主任护师段红艳科教科主任副主任护师王振娟医调办主任主管护师康秀娟门诊部主任副主任医师宗文仓内一科副主任副主任医师陈玉芹内二科主任副主任医师刘卫静内三科主任副主任医师张丽云儿一科主任主任医师张淑兰重症医学科副主任主治医师李新华感染科主任副主任医师姚万成急诊科主任主治医师王立军外一普外科主任副主任医师杨国强外二科主任副主任医师王玉生普外科主任副主任医师刘峦松泌尿外科主任副主任医师王志辉骨一科主任主治医师王秀玲妇产科主任副主任医师杨涛眼科主任副主任医师办公定室设在医务科：主任：张华新成员：张金霞于淑贤医疗质量治理委员会工作制度1.在院委会领导下，制定医疗质量治理方案，并予以实施。2.负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我操纵的主动性和积极性，把质量缺陷操纵在环节内。3.每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。4.质管委成员深入科室，发觉质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。5.每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。6.搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量治理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。医疗质量治理委员会职责1.负责医院医疗、医技工作的质量监督和治理。2.制定全院医疗、医技工作质量治理年度工作打算。3.制定和完善全院医疗质量治理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4.医务科制定的有关以医疗质量治理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。5.医院新技术、新方法准入治理制度和规定。6.宣传贯彻质量方针、质量目标、质量治理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。7.组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。附件五：输血治理委员会成员名单职务姓名行政职务职称主任刘长杰院长主任医师副主任张富副院长主任医师杨宝友副院长主任检验师孔令军副院长主任医师仇晓华副院长主治医师委员张华新医务科副主任副主任医师李立平护理部主任主管护师周丽华控感办主任主管护师张建军检验科主任主管检验师白波检验科副主任副主任检验师王立军外一普外科主任副主任医师王玉生外四普外科主任副主任医师 王秀玲妇产科主任副主任医师郭义娟内六科主任副主任医师李新华感染科主任副主任医师陈卫国骨三科副主任副主任医师刘峦松泌尿外科主任副主任医师刘卫静内三科主任副主任医师姚万成急诊科主任主治医师张淑兰重症医学科副主任主治医师王志辉骨一科主任主治医师陈福华麻醉科主任主治医师办公室设在输血科：主任：张华新成员：白波高静输血治理委员会工作制度1.依照上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血治理方法及相关规章制度，经院长批准后执行。2.定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。3.监督、检查输血科和各临床科室输血治理使用等工作。4.开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。5.协助输血科解决治理工作中的实际问题。输血治理委员会职责1.在院长或分管院长领导下，依照有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范治理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2.认真贯彻执行《医疗机构临床用血治理方法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。3.建立临床输血质量治理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。4.制订本院输血打算，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。5.制订接着教育和岗位培训打算，努力提高工作人员政治素养、业务素养和职业道德。6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。8.执行用血审批制度及统计上报制度。9.每半年组织召开一次医院输血治理工作会议，及时通报输血治理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。10.每年组织召开一次医院输血治理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。附件六：病案治理委员会成员名单职务姓名行政职务职称主任张富副院长主任医师副主任孔令军副院长主任医师仇晓华副院长主治医师张海生副院长副主任中医师刘国昌治理专家主治医师付广生常务副主任主任医师鲍连弟常务副主任副主任医师委员张华新医务科主任副主任医师曹艳华病案室负责人副主任护师张纪民病案室统计助理统计师张志国信息科主任工程师王建国住院收费处主任助理会计师办公室设在病案室：主任：张华新成员：曹艳华齐桂新薜立华病案治理委员会工作制度1.在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。2.依照上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案治理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案治理工作。3.定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。4.深入科室，发挥临床医师和病案治理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的紧密合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。5.监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决治理工作中的一些难以解决的技术问题。6.适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批判，不断改进工作，提高病案质量。病案治理委员会职责1.在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的治理工作，紧密配合临床医疗、教学和科研。2.定期对病案治理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案治理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案治理及利用情况的汇报。3.负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等治理制度的执行情况，发觉问题，应协同有关科室共同研究解决方法。4.负责病案治理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案治理情况。5组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和治理经验。6.委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式能够多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与治理情况，参观和经验交流会等。7.定期听取病案治理工作情况的汇报，每年向院长提出病案治理工作报告。附件七：技术治理委员会成员名单职务姓名行政职务技术职称主任刘长杰院长主任医师常务副主任张富副院长主任医师孔令军副院长主任医师副主任杨宝友副院长主任检验师仇晓华副院长主治医师张海生副院长副主任中医师徐连成质管委副主任副主任医师委员张华新医务科主任副主任医师李立平护理部主任主管护师段红艳科教科主任副主任护师陈玉芹神经内科主任副主任医师刘卫静呼吸科主任副主任医师代永红内分泌科主任副主任医师郭义娟肾病科主任副主任医师孟宪萍儿二科主任主任医师姚万成急诊科主任主治医师张淑兰重症医学科副主任主治医师王立军外一普外科主任副主任医师杨国强脑外科主任副主任医师王满脊柱关节外科主任主任医师王秀玲妇产科主任副主任医师马洪静药事科主任主任药师张振全CT室主任主管技师张建军检验科主任主管检验师陈福华麻醉科主任主治医师相关专家。办公室设在医务科：主任：张华新成员：于淑贤技术治理委员会工作制度1.在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。2.制定新技术、新项目开展的工作申报规范3.新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。4.每年进行一次新技术、新项目的集中审核。5.对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。技术治理委员会职责1.负责手术分级治理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。2.负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。3.制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。4.负责二类或以上医疗技术申报审批。5.负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。6.负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。7.负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，依照上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。附件八：临床路径治理委员会名单职务姓名行政职务主任委员刘长杰院长张富副院长杨宝友副院长孔令军副院长仇晓华副院长张海生副院长委员刘国昌医院治理专家徐连成内科专家鲍连第外科专家付广生内科专家程春东质管办主任张华新医务科主任李立平护理部主任周丽华控感办主任马洪静药事科主任夏玉刚医保科主任徐建云财务科主任梁丽艳设备科主任张志国信息科主任办公室设在医务科：主任：张华新成员：张金霞临床路径治理委员会工作制度1.临床路径治理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径治理工作负总责。2.严格落实各级卫生行政部门关于临床路径治理工作的制度、规定。3.每半年召开一次会议，研究临床路径治理的目标及打算，布置下一步工作。4.推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径治理工作。5.听取临床路径评价小组汇报，关于临床路径的实施过程进行监督。临床路径治理委员会职责1.制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3.确定实施临床路径的病种；4.审核临床路径文本；5.组织临床路径相关的培训工作；6.审核临床路径的评价结果与改进措施。附件九：护理质量治理委员会成员名单职务姓名职称行政职务主任仇晓华副主任医师副院长副主任李立平主管护师护理部主任委员金淑琴副主任护师护理部副主任项颖主任护师护理部副主任温占红副主任护师护理部副主任曹庆艳主管护师内一科护士长曹亚南主管护师内二科护士长李红霞主管护师儿一科护士长韩红艳主管护师重症医学科护士长张俊利主管护师外一科护士长吕立英主管护师外二科护士长陆海燕副主任护师妇产科护士长张桂淑主管护师消毒供应室护士长办公室设在护理部：主任：李立平成员：项颖赵晓霞温占红护理质量治理委员会工作制度1.成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量治理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。2.护理质量实行护理部、科室二级质量治理操纵，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。3.依照医院护理工作进展情况，调整和修订护理质量标准。4.质量治理委员会成员每月召开会议，专门情况可临时召开会议，分析护理质量现状，查找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。5.加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量治理。6.质量治理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。护理质量治理委员会职责1.护理质量治理是护理治理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。2.依照护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。3.负责修定适合本院实际情况的护士治理程序和护理质量标准，建立质量治理体系，做到质量标准化。4.每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。5.建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。附件十：医学装备治理委员会成员名单职务姓名行政职务职称主任刘长杰院长主任医师副主任张富副院长主任医师成员梁丽艳设备科主任高级工程师徐建云财务科主任主管会计师张华新医务科主任副主任医师李立平护理部主任主管护师张建军检验科主任主管检验师李金英超声科主任副主任医师张永华磁共振室主任主治医师李劲松设备科副主任技师下设办公室设在设备科：主任：梁丽艳成员：周福刚白荣荣医学装备治理委员会工作制度1.医学装备治理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。2.主任或其托付人为医学装备治理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。3.每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备治理委员会会议。4.医学装备治理工作同意卫生行政主管部门监督治理。医学装备治理委员会职责医学装备治理委员会下辖治理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备治理委员会决策，具体组织医学装备治理日常工作。医学装备治理委员会具体职责任务包括：1.依照国家有关规定，建立并完善本机构医学装备治理工作制度并监督考核；2.负责医学装备进展规划和年度打算的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。3.负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；4.保障医学装备正常使用，对治理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全操纵与风险治理工作进行督导。5.组织本机构医学装备治理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。6.建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；7.负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；8.依据《广西壮族自治区医疗卫生机构医学装备治理实施方法》，对违反该方法有关规定不认真履行医学装备治理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严峻程度，报经卫生行政主管部门给予批判教育或相应纪律处分。9.完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。附件十一：医院感染治理委员会成员名单职务姓名行政职务职称主任委员刘金东副院长副主任检验师副主任委员周丽华控感办主任主管护师程春东质管办主任副主任护师张华新医务科主任副主任医师李立平护理部主任主管护师委员孟广军手术室副护士长主管护师张桂淑消毒供主流中心护士长主管护师张建军检验科主任主管检验师马洪静药房主任主任药师梁丽艳设备科主任高级工程师马春生总务科主任助理会计师宗文仓内一科副主任副主任医师郭义娟内六科主任副主任医师李新华感染科主任副主任医师张丽云儿一科主任主任医师王立军外一普外科主任副主任医师王志辉骨一科主任主治医师王秀玲妇产科主任副主任医师桑泽玲口腔科主任副主任医师张淑兰重症医学科主任主治医师下设办公室设在控感办：主任：周丽华成员：郭晓冬韩杰医院医院感染治理委员会工作制度1.医院医院感染治理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。2.委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。3.控感办为医院医院感染治理委员会常设机构，负责治理医院医院感染治理委员会的日常工作，定期向医院医院感染治理委员会报告有关工作。4.依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和操纵医院感染的规章制度，并监督实施。5.每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染治理存在的问题，协调、解决有关医院感染治理方面的重要事宜。6.会议由医院感染治理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。7.医院感染治理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。8.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。医院医院感染治理委员会职责1.认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和操纵医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2.依照预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的差不多标准、差不多设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和