血液净化技术的应用 课件

血液净化技术在临床上的应用陈姝2013-3-10定义或概念通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。工作原理弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附哪些类型？血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附生物性腹透根据治疗时间：

间隙性持续性

基本组成机器设备（包括水处理）耗材：管路、滤器等血管通路其它：NS、肝素等

适应症--肾脏领域各种原因致肾功能衰竭：急慢性急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴脑水肿ARF伴高分解代谢各种并发症：水、电解质紊乱适应症--肾外领域全身感染及其后续征（全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能损害和/或衰竭）ARDS挤压综合征重症胰腺炎慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒预防和治疗液体超载其他：乳酸酸中毒、高热、中暑、高脂血症等临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失CBP方式连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过(HVHF)；连续性血浆滤过吸附(CPFA)生物人工肾小管-RAD体外人工肝—ELADCBP的优势

稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。

CBP的缺陷

需要连续抗凝间断治疗会降低疗效对有益物质（如药物、营养素等）也能清除治疗费用高

抗凝剂的选择普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠体外肝素化无肝素法其他常用抗凝方式单药抗凝：普通肝素低分子肝素枸橼酸联合抗凝：普通肝素+低分子肝素普通肝素+枸橼酸无抗凝CBP时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010–2060<250危险较小15–255–1045160–180危险较大102.5–530120肝素抗凝的优缺点优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗缺点出血危险APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏(HIT)

低分子肝素抗凝给药剂量出血风险低首量3000-4000u维持量750u/h或单次首量5000u，不追加低分子肝素抗凝的优点不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用对血小板影响小局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维不同抗凝方法的滤器寿命枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处

(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=100ml/minACD-A泵速

=120–150ml/hr常规选择前稀释置换液中不含钙枸橼酸局部抗凝补钙方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加>10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)护理心理护理血管通路的护理

*临时性血管通路的护理

*永久性血管通路的护理治疗中的监护心理护理第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、恐惧的心理。注意治疗、操作前要解释，以减轻病人的恐惧心理及思想负担，积极配合治疗。必要时予药物镇静血管通路的护理保持管路通畅*治疗前*治疗中（通畅/