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故意伤害派出所调解协议书合同编号：__________甲方（伤者）：【完整姓名】性别：【男】/【女】年龄：【】岁身份证号：【】住址：【】乙方（加害者）：【完整姓名】性别：【男】/【女】年龄：【】岁身份证号：【】住址：【】鉴于甲方与乙方因琐事发生纠纷，致甲方受伤，为避免纠纷扩大，经双方自愿，共同向贵派出所申请调解，特订立本调解协议书。一、甲乙双方确认，甲方的伤害是由乙方造成的，乙方应对甲方的伤害承担全部责任。二、乙方应于【】年【】月【】日前，一次性向甲方支付赔偿金人民币【】元整（大写：【】元整），用于甲方治疗伤害及弥补相关损失。三、乙方支付赔偿金后，甲乙双方互不追究对方任何法律责任，自愿放弃就此事向人民法院提起诉讼的权利。四、甲乙双方应自觉履行本调解协议书的约定，如一方违约，另一方有权向人民法院提起诉讼，请求法院依法判决。五、本调解协议书一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。甲方（伤者）：乙方（加害者）：【签订日期：【】年【】月【】日】附件：1.甲方受伤治疗的医疗费用单据2.乙方身份证明文件3.其他与本案有关的证据材料一、附件列表：1.甲方受伤治疗的医疗费用单据2.乙方身份证明文件3.甲方完整身份证明文件4.乙方赔偿金支付凭证5.双方签字或盖章的调解协议书正本6.与本案有关的其它证据材料二、违约行为及认定：1.乙方未按约定的期限和金额支付赔偿金：乙方未在协议规定的期限内支付赔偿金，或支付的赔偿金金额不足。2.乙方未履行协议约定的其他义务：乙方未按照协议约定履行其应承担的其他义务。3.甲方未放弃向法院提起诉讼的权利：甲方在签订协议后，又向法院提起诉讼，请求法院依法判决。三、法律名词及解释：1.故意伤害：指故意实施伤害他人身体的行为。2.赔偿金：指因乙方故意伤害行为给甲方造成的经济损失，乙方应支付给甲方的经济补偿。3.调解协议书：指甲乙双方在派出所调解下，自愿达成的关于解决纠纷的书面协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方拖延支付赔偿金：解决方案：甲方可以依据协议条款，向人民法院提起诉讼，请求法院依法判决乙方支付赔偿金。2.乙方支付的赔偿金不足：解决方案：甲方可以依据协议条款，向人民法院提起诉讼，请求法院依法判决乙方补足赔偿金。3.甲方未放弃向法院提起诉讼的权利：解决方案：乙方可依据协议条款，向人民法院提起诉讼，请求法院依法判决甲方履行协议约定的义务。五、所有应用场景：1.甲乙双方因琐事发生纠纷，致甲方受伤。2.甲乙双方自愿共同向派出所申请调解。3.甲

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