2022年医学专题-抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药(精)

第二十章抗心绞痛药与抗动脉(dòngmài)粥样硬化药一、心绞痛概述1.定义:心绞痛是冠状A供血不足，引起血氧供需失衡(shīhénɡ)→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。第一页，共二十九页。2.典型(diǎnxíng)心绞痛特点：（1）突然发作(fāzuò)的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。

第二页，共二十九页。3.分型：可分为(fēnwéi)3种。(1)稳定型（疲劳型）心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关(yǒuguān)。可逐渐恢复为稳定型。(3)自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备(zhùbèi)量减少有关。常在夜间或休息时发作。（1）和（3）全称为混合型心绞痛。第三页，共二十九页。4.影响心肌(xīnjī)耗氧的因素：心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。第四页，共二十九页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此(yīncǐ)改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)舒张冠状A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动、静脉，降低心脏前后(qiánhòu)负荷，降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。第五页，共二十九页。5.药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）ß受体阻断(zǔduàn)药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平第六页，共二十九页。二、常见(chánɡjiàn)抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间(shíjiān)不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。第七页，共二十九页。[体内过程]

口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢(dàixiè)，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。第八页，共二十九页。1.降低心肌(xīnjī)耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓

→心室壁张力↓。【药理作用】

硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张(shūzhāng)血管作用有关第九页，共二十九页。2.改善缺血心肌的供血①增加(zēngjiā)心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。

第十页，共二十九页。3．保护缺血的心肌细胞:

硝酸酯类释放NO（一氧化氮），促进内源性PGI2(依前列(qiánliè)醇)、降钙素基因相关肽等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。

4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附(niánfù)，具有抗血栓形成的作用，有利于心绞痛的治疗。第十一页，共二十九页。

[舒血管机理]

硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生(chǎnshēng)NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。优点(yōudiǎn)：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。第十二页，共二十九页。1.防治各型心绞痛①预防(yùfáng)发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床(línchuánɡ)应用】第十三页，共二十九页。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积(miànjī)。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）需与强心苷合用。

第十四页，共二十九页。[不良反应]1.血管(xuèguǎn)扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作

（剂量大反射性心率↑）。3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀。4.连续用药产生(chǎnshēng)耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。第十五页，共二十九页。药物(yàowù)：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß受体阻断(zǔduàn)药【药理作用】

心绞痛时，交感神经活性增强(zēngqiáng)，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。第十六页，共二十九页。1.降低心肌耗氧量：阻断心肌β1R→心肌收缩(shōusuō)力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代谢：减少(jiǎnshǎo)心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。第十七页，共二十九页。3.改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液(xuèyè)向缺血区已舒张的阻力血管流动。4.促进氧合血红蛋白解离(jiělí)，增加心肌供氧。

优点：减慢心率缺点(quēdiǎn)：心室容积增大第十八页，共二十九页。★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因

①两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积(róngjī)增大。第十九页，共二十九页。[临床应用]1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死(ɡěnɡsǐ)范围。2.不适用于变异型心绞痛，因冠Aβ-R阻断，能使α-R占优势，易致冠A收缩。心肌梗死应用时，能缩小梗死范围，但抑制(yìzhì)心力，应慎用。第二十页，共二十九页。[不良反应及注意事项]

注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞(zǔzhì)和支气管哮喘者禁用。第二十一页，共二十九页。（三）钙通道阻滞(zǔzhì)药药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低(jiàngdī)心肌耗氧量：

机理：抑制Ca2+内流——

①心肌Ca2+↓→心收缩力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。第二十二页，共二十九页。2.增加心肌的血液供应

冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.

4.抑制(yìzhì)血小板聚集[临床(línchuánɡ)用途]变异型心绞痛、稳定型心绞痛。第二十三页，共二十九页。

临床上钙拮抗药与ß受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别(tèbié)是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1.两者合用对降低(jiàngdī)心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。第二十四页，共二十九页。抗动脉(dòngmài)粥样硬化药（略）第二十五页，共二十九页。练习题1、硝酸甘油没有下列哪一种作用：（）A、扩张静脉；B、减小回心血量；C、加快心率(xīnlǜ)；D、增加室壁肌张力；E、降低前负荷D2、硝酸酯类舒张血管的机制是：（）A、直接作用于血管平滑肌；B、阻断α受体；C、促进(cùjìn)前列环素生成；D、释放NO；E、阻滞Ca+通道D第二十六页，共二十九页。3、硝酸甘油治疗(zhìliáo)心绞痛的机制是什么？第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容(nèiróng)总结第二十章。抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化