读书报告牙髓治疗失败的临床对策3600字

读书报告牙髓治疗失败的临床对策3600字

牙髓治疗失败的临床对策编著：BunSanChong主编：NairnWilson译者：刘原共分为八个章节，围绕牙髓治疗失败主要从如何诊断，作出治疗计划，治疗方法三个大方面阐述了其治疗对策。旨在论述“何时”和“怎样”保留治疗不成功的患牙，从诊断到评估牙髓再次治疗的成功，本书就是要让牙髓病学医生尽快的了解最新的理论、技术，并与学科发展同步。下面，我总结一下这本书的三大要点：首先，如何评定牙髓治疗失败？理论上有三种方法：临床检查、影像学检查及组织学检查。1.临床评价：症状：患牙的感觉是否正常；行使功能时是否存在不适感体征：肿胀，窦道，叩痛无临床体征和症状则可认为治疗成功。然而，在临床评价治疗结果的过程中，存在主观性。若临床检查有明显的临床症状并无体征，这并不意味着患牙无问题且长期没有症状，慢性病损的表现复杂多变，患者自身不易发现，直到急性发作才引起警觉。这种情况在临床上屡见不鲜。2．影像学评价使用标准化技术拍摄和处理X线片，确保获得高质量未失真的影像。评价标准如下：（1）根管充填的质量：特别观察根管充填的长度和密度。（2）牙周健康状况：包括观察根尖和根侧周牙周韧带间隙的宽度（3）是否存在X线透射区和阻射区：若有，观察其所在位置、范围、大小及边缘的情况。存在问题：（1）并非所有的根尖周病损均可通过影像学检查发现，检查结果取决于病损的大小和位置。（2）影像学的阳性结果并不一定与实际的病理损害相吻合，需要进一步确诊。如瘢痕性愈合就可能出现这种情况。尚有：需要治疗前X线片作对照；观察者之间及自身存在差异；操作者的偏倚等。3．组织学评价从细胞水平上确定根尖周是否存在感染或其他病变。存在问题：需获取一块根尖周组织。不符合职业道德要求，患者难接受，处理组织块过程中有些因素可致人工假象。上述存在的诸多问题同样也是牙髓治疗成功率出现差异的原因为解决上述问题医师们采用欧洲牙髓病学协会（ESE）评价标准进行评价。根据ESE标准，患牙应于根管治疗1年后进行评价，如有需要，随后可继续观察评价。成功的定义：无疼痛、肿胀、及其他症状无窦道无功能丧失X线片表现为正常的牙周韧带间隙。失败的定义：术后出现新的病损或旧的病损范围增大。经过4年的一个评价周期，病损范围和治疗前一样或仅有缩小。症状与影像学表现不相符合持续性牙根吸收或牙骨质增生第二，作出治疗计划，即临床决策出现治疗失败或或根管治疗后根尖周病损长期不愈，通常采用以下4种方法处理：（1）等待、观察、再评价（2）非手术性再疗（3）手术性再疗（4）拔除治疗计划的制定主要基于以下几点：临床医生对疾病预后的认识选择不同治疗方案的效果预期疗效患者的选择但应避免以下两种情况：治疗不彻底—遗留未治疗的感染，患者有局部或全身发病的危险。过度治疗—对无需处理的健康牙齿进行治疗，或者治疗患者已经选择暂时不处理的慢性，无症状的牙齿。一旦确定患牙需要重新治疗，必须选择正确的方法。根管治疗失败时，非手术治疗为首选，只有在排除非手术再治疗的可能性后才考虑手术再治疗。（1）如存在顽固性感染，先采取非手术再治疗，若再治疗后仍有症状和体征，排除技术原因，应考虑采用手术再治疗。（2）患牙原根充材料无法取出，或非手术再治疗可能引起不可逆的损害，譬如桩过于粗壮，取出过程中可能造成根折，可考虑手术再治疗。注意：（1）非手术再治疗对于多根牙，谨慎起见应再治疗所有根管，而不是单纯治疗遗漏根管或充填不足的根管。（3）看似治疗完善的牙会持续出现症状，应首先排除非牙源性因素，若影像学显示根充恰填，无明显引起失败的原因，其可能原因为冠向微渗漏；未察觉的牙隐裂；部分根管系统未治疗；顽固性感染。在此基础上进行再治疗可作一种诊断过程，以尽快明确或排除可疑的失败原因。第三，治疗方法即非手术再治疗和手术再治疗（一）非手术再治疗1．冠向入路的获得冠向入路的获得是牙髓治疗失败后非手术再治疗的关键步骤之一。根据冠修复体的性质和质量，有些可以予以保留，有些需要全部去除。在去除冠修复体之前，应仔细考虑采用何种暂时修复体保护封闭患牙。冠部修复体的保留与否取决于能否获得满意的再治疗入口，即(1)完全揭去髓室盖(2)可直视根管入口(3)允许器械无阻碍的通过(4)可以保留暂时修复体试图保留影响再治疗的修复体，否则后果可能很严重。超声配合拉力性器械或环钻是目前去除冠的最常用方法。2．获取根管内的通路只有获得根管内通路，根管畅通，初始治疗的不足才能得以弥补。（1）牙胶的去除1）充填或充填不严密相对易去除2）致密的牙胶充填难取出首先通过加热或溶剂使其软化。可用根管充填器和探针直接在明火上加热，也可使用手用锉或机用锉将溶剂导入牙胶内，加速溶解，锉轻度旋转，缓慢前进，然后退出，就可将牙胶取出。3）牙胶载体充填系统是将加热的牙胶浇铸于根管锉上，趁热插入预备好的根管内充填根管的技术。其遗留的充填物比单纯牙胶更不易去除。最好使用牙胶溶剂溶解包裹载体的牙胶。（2）糊剂和粘固剂的去除1）软质材料去除方法似充填不严密的牙胶。2）硬质材料如间苯二酚-甲醛糊剂可使用钻针机械去除、超声分解或选用适当的溶剂溶解。使用钻针去除糊剂或粘固剂尤在弯曲根管中更容易造成侧穿，良好的照明系统和显微放大是十分必要的辅助手段3．根管阻塞的处理阻塞的主要原因：1）残留的折断器械2）牙齿自身结构或异物阻塞3）操作时形成的台阶（1）处理根管内异物阻塞的原则阻塞水平操作原则根管冠部所有病例取出后再进行治疗有可能取出取出后再进行治疗不可能取出，但是可以绕绕过，再治疗后一起充填过根管中1/3不可能绕过在阻塞水平上方进行再治疗并随访，出现并发症时进行手术性再治疗有可能取出取出后再进行治疗不可能取出，但是可以绕绕过，再治疗后一起充填过不可能绕过，根尖紧密封在阻塞水平上方进行再闭治疗并随访根尖1/3不可能绕过，缺乏有效封在阻塞水平上方进行再闭治疗并随访，出现并发症时进行手术性再治疗异物穿出根尖孔在阻塞水平上方进行再治疗并随访，出现并发症时进行手术性再治疗注意：一般，治疗活髓时出现器械分离，根管系统尚未敞开且无微生物进入，可保留折断器械于根管内。另外，有时候冲洗液和药物会渗透过折断器械。因此，在根充前应使用大量次氯酸钠浸泡消毒，减少根管内微生物的定植。（2）处理堵塞和台阶1）手用器械具有较好的触觉反馈，比机用器械更适合处理堵塞和台阶。2）应选可达到堵塞和台阶处而达不到根尖的最短器械。3）处理堵塞推荐使用超声器械。4）根据根管的弯曲程度预弯器械。5）使用器械时采用“可视-迂回”的方式，用拇指和另一手指捻转器械，前进中加以最小的垂直压力。器械前进时为顺时针旋转，直到触及阻塞处，轻轻地将其拉出，再次一点点进入，如此方可逐渐滑过阻塞或台阶处。6）若器械无法去除堵塞和台阶，冲洗和药物仍有可能渗透过阻塞处，阻塞处上方应使用大量次氯酸钠浸泡，并严密封闭。（二）手术方法再治疗手术方法包括：根尖周刮除术；根尖切除术；根尖倒充填术；手术修补；牙根切除术；半切术等。1．根尖切除术根尖切除术的指征：（1）常规的根管治疗和手术再治疗无法实施（2）常规的根管治疗和手术再治疗后失败（3）非手术再治疗的辅助措施（4）活检或探诊检查发现异常：如囊肿或其他可疑疾病。根尖切除术是切除器械不能到达，不能清理、成形和充填，或经过常规治疗后仍存在感染的根尖部分。所有超填材料和病理性组织都应该在根尖切除术中去除。使用裂钻和大量冲洗液进行根尖切除。理想情况下根尖切除3mm左右，且水平根尖切除术可更好防止微渗漏。2.根尖倒充填术根尖倒充填术是用来封闭根尖切除后开放的根方断端根管。可消除根尖处的微生物，或封闭根管系统防止微渗漏。是否需要倒充填取决于手术时间及切除后根尖的封闭情况，若充填恰好达到切除处，则不需要倒充。倒充时根尖洞形的预备最好使用超声和特制的小号，有角度的外科手术超声尖，根尖洞形的理想深度为3mm左右，以确保容纳足够的根充材料。传统的倒充填材料汞合金缺乏有效的封闭，汞可进入体内，多余材料会引起汞着色。加强型氧化锌丁香油粘固剂，矿物三氧化聚合物（MTA）作为替代材料已广泛