《老年护理常见风险因素评估》标准文本

ICSCCS点击此处添加CCS号□B52贵州省地方标准DB52/TXXXX—XXXX老年护理常见风险因素评估送审稿XXXX-XX-XX实施XXXX-XX-XXXX-XX-XX实施目次TOC\o"1-5"\h\z前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义1基本要求1防控措施2评价与改进3本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由贵州省卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：贵州医科大学附属医院。本文件主要起草人：唐炜、蔡鹏、乔筠、楚兰、李亚玲、叶青、李润、罗尚荣、乔国瑾、郑晓香、饶佳琴、刘倩、廖岚琳、覃维、李治敏、王辰竹、杨琴、安丹、杨茜、徐倩、胡艳、付海燕、胡晓红、毛微微、孙亚荣、蔡方莉、龙颖、曹红、吴薇娜、姚哲、冯华玉。老年护理常见风险因素评估1范围本文件规定了住院老年患者护理风险防控的术语和定义、基本要求、防控措施、评价及改进。本文件适用于所有医疗机构,养老服务机构可参照。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。临床护理技术操作规范（第二版）WS/T431-2013护理分级3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年患者eIderIypatient年龄已满或超过65岁的患者。护理风险nursingrisk医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，即护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的情况，如压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、管路滑脱、窒息等。4基本要求应建立老年护理常见风险管理制度，如风险评估、风险标识、风险告知、健康指导等。应早期识别老年患者发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、导管脱落的风险，并告知患者或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。对于风险评估为高度危险的老年患者，应建立动态的评估观察记录。对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于1次。对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。预防跌倒、坠床患者入院时责任护士应进行跌倒坠床风险评估，对患者的年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行全面评估。在院患者应根据其病情的进展及药物的使用情况，应适时进行再次评估，即实行动态评估。在加强专科护理知识宣教外，应渗透相关因疾病而可能导致跌倒、坠床等预防措施的知识。应指导患者穿合体的衣裤，在走动时应穿合脚、防滑的平底鞋，不宜穿拖鞋。应指导患者改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起，坐起1分钟后再站立，站立1分钟后再行走，行走时应有家属陪同。对65岁以上神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、端坐位及半坐位等患者宜安置床档，必要时加安全带，床边应有防跌倒的醒目标识。应将呼叫器及常用物品放在老年患者易取处。夜间时段应做好主动护理。护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。病区地面应保持清洁干燥、无障碍。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖布及时擦干积水和油垢。地面湿、滑时需出示“小心滑倒”警示牌。睡前应开启夜间照明，浴室和卫生间内应安置防滑垫，扶手。预防压力性损伤应每2小时为长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年患者变换体位1次，压力性损伤风险程度评估为高度危险时应增加变换体位频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防措施。应保持老年患者皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的患者应及时更换潮湿被服。搬运卧床老年患者时，应采用双人及多人员搬运法，或采用提单式等搬运法。应观察老年患者受压部位皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压力性损伤敷料保护皮肤。使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年患者，应对局部皮肤观察与防护。改善老年患者全身营养状况，进行饮食指导，必要时提供给合适的肠内和肠外营养途径，进行营养支持治疗，每月体重测量不应少于1次，可计算体重指数。应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。卧床老年患者使用便器时，应抬起老年患者的臀部，防止拖拽。3预防烫伤使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50℃。使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年患者如出现澹妄、烦躁不安、不合作时，应在专人陪护下进行治疗。药物热疗时，应注意观察皮肤颜色并询问其感觉。暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。使用热汤时温度应适宜，必要时进行说明，管饲喂养前，流食温度控制在38℃〜40℃,应执行护理操作技术规范。5.3.6进行灌肠时，应按护理操作技术规范测量灌肠液温度。4.1进餐护理护理老年患者进餐时，应以松软的食物为主。1.2应保证老年患者在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。1.3老年患者进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。1.4老年患者进餐后应保持进餐时原位30分钟以上。1.5出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年患者，应协助进餐。2管喂饲护理2.1管饲喂食物前，应给老年患者翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30。，喂养后30分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。2.2喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。2.3喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。2.4胃潴留量大于100ml,应遵医嘱暂停管饲喂食。2.5持续管饲喂养的老年患者，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。5.5预防导管脱落应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。对于情绪不稳定的患者、躁动患者，必要时在取得患者及家属同意后适当给予约束。应进行患者管道脱落危险因素评估，对于高危管道患者班班交接，加强巡视；重点患者应每日评估管道情况，必要时重新固定胶布，并做好二次固定，班班交接，应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗，更换引流管动作轻柔，使导管各部位衔接紧密。对使用机械通气的老年患者，气囊压力应保持在25cniHzO~30金丛0,出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。56预防窒息6.1对于易发生胃内容物反流的患者，应适当抬高床头。对消化功能不良的患者，宜给予助消化药物，且少量多餐，避免过饱，进食时应让患者处于半卧位，进食后避免立即平卧。6.2对痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年患者，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。6.3卧床老年患者出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。6.4给老年患者服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。6.5对于有吞咽功能不良或进食呛咳患者，应对患者及家属进行细致的宣教，如食物加工成糊状，缓慢小口