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进修医师申请表进修科室进修时间2021年月日一2021年月日姓名选送单位—省—市_县/区地址选送单位医院级别（进修表空格全部填写清楚，内容必须真实）填表日期2021年7月14日

选送单位须对所填写内容保证其真实性姓名性别年龄民族最后学历（证书）职称参加工作时间籍贯本人联系电话职务药师单位电话（区号）健康情况有无流行病接触史有发热/咳嗽/肺部感染影像学证据□是口否居住中高风险地区或2周内乘坐交通工具（飞机、高铁等）进出过中高风险地区；口是口否有新型冠状病毒患者接触史；因是M否有野生动物接触史；口是M否来自当前已确认有确诊病例、疑似病例的省份；口是0否不符合以上任意一项；口是□否主要学历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制主要经历起止时间工作单位科室时间2016.09-至今执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号（必须填写）注册证书编号（必须填写）进修目的本人专药学本科四级业及外语水平领导审批负责人签字：年月日工作单位选送单位盖章年月日意备注：见选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员（盖章）在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接受单

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