2021年外科主治医师《基础知识》 多器官功能障碍综合征

.概述.急性肾功能衰竭.急性呼吸窘迫综合征.应激性溃疡.急性肝衰竭一、概述特点严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭关系（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）-MODS一多器官功育睡竭（MSOF）分类速发型和迟发型病因和发病机制病因：各种严重急症.严重损伤如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染。.严重的急腹症出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎。.感染性疾病引起的脓毒血症。4,心跳、呼吸骤停复苏术后。最容易引起MODS的疾病不包括A.肿瘤.心肺复苏后C.休克烧伤D.大手术E.梗阻化脓性胆管炎『正确答案』A发病机制本质感染或非感染因素一失控的持续全身炎症反应促发因素感染、创伤根本原因机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏（PS：任何炎症反应紊乱均可导致MODS）机制炎症细胞激活和炎症介质异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌（毒素）移位等诊断标准器官病症临床表现检验所见心血管休克、急性心力衰竭、心肌梗死收缩压V80mmHg或低丁平时血压的2/3,需输液用药支持心电图明显失常,监测CVP、MAP、PCWP、Cl等失常肺ARDS呼吸频率＞30次/分、窘迫、发纳、呼吸困难、烦躁，需呼吸机支持＞5日，进展后肺呼吸音失常血气Pa02或PaC02失常,监测PAP、A-a-D02.Qs/Qt、EDC、吸气力、FRC失常，Pa02/Fi02<200mniHg肾ATN每小时平均尿量V20mL或尿量持续尿比重持续在1.010,血肌酊＞17711增多（非少尿型肾衰竭）mol/L胃应激性溃疡不耐饮食，进展后胃肠出血或呈腹膜内镜见胃黏膜病变肠炎肝急性肝衰竭进展后呈黄疸、神志失常血胆红素＞34.2口mol/L,SGPT等超正常值1倍血液DIC进展后呈皮肤出血斑点，胃肠出血、咯血血小板V50X107L,凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，进展后凝血因子I减少脑中枢神经功能衰竭意识障碍（Glasgow评分V7）、瞳孔反应等失常预防与治疗原则回忆：（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）-MODS一多器官功能衰竭（MSOF）o那么：①全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。②更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧。.防治感染：预防MODS极为重要的措施。.及早处理最先发生的器官衰竭,阻断其连锁反应。.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。二、急性肾衰竭各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。特点：尿量突然减少①正常成人尿量：量00〜2000ml/d②少尿：V400ml/d③无尿：V100ml/d（一）病因.肾前性：脱水、血容量减少、心排血量不足引起（最常见）。.肾性：缺血或肾中毒引起。.肾后性：主要是急性尿路梗阻。（-）临床表现此期最主要死因：水中毒和高钾血症所以治疗？L少尿或无尿期：一般为7〜14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。①水、电解质和酸碱平衡的失调:水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。②代谢产物积聚:尿素氮、肌酎升高，形成尿毒症。③出血倾向:由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。2.多尿期：故：补液、预防感染、纠正电解质平衡尿量＞400ml/d,即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上，历时14天。主要并发症：低血钾和感染。（三）治疗原则.少尿或无尿期的治疗最主要死因：水中毒及高钾血症。治疗原则：纠正水、电解质失衡。①利尿剂：甘露醇，吠塞米。②控制液体：“量出为入，宁少勿多”，每日补液量二显性失水(l-1500ml)+非显性失水-内生水(200—400ml/d)③营养：给予低蛋白。高热量、高维生素饮食。热量每天5020〜6280kJ(1200~1500kcal)④预防和治疗高血钾。⑤纠正酸中毒。⑥防治感染，应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。⑦血液净化：包括血液透析、连续性肾替代治疗(CRRT)和腹膜透析等。附：透析指证①血肌醉＞442pmol/L。②血钾＞6.5mmo]/Lo③血尿素氮＞25mmol/L。④出现水中毒现象，一般措施不能改善。⑤严重代酸不能用补碱纠正。.多尿期的治疗(1)多尿早期氮质血症反复加剧，易继发感染。(2)继续维持水、电解质平衡，补液量：前日尿量的1/3〜1/2。(3)补钾。(4)增加蛋白质入量。(5)积极治疗感染，预防合并症的发生。三、急性呼吸窘迫综合征病因.肺内外损伤：肺挫伤、呼吸道烧伤等.手术.肺部感染.其它病变：重症胰腺炎、急性肾衰或肝衰、DIC等我国导致直接肺损伤的原因中，占首位的是A.重症肺炎.胃内容物吸入C.肺癌D.肺血栓栓塞E.肺气肿『正确答案』A临床表现.早期患者呼吸加快，有呼吸窘迫感，但未必出现明显的呼吸困难和发维.进展期可出现明显呼吸困难和发蛇，X线有广泛点、片状阴影，最终可陷入昏迷判断ARDS最有价值的是A.血气分析B.胸部X线C.胸部CTD.肺毛细血管楔压E.中心静脉压『正确答案』A男，58岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绡，伴烦躁，呼吸频率38次/min,心率108次/min,律齐,两肺可闻及湿啰音。PaO250mmIIg,PaCO230mmHgo胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。最可能的诊断是A.肺梗死B.急性左心衰竭C.自发性气胸D.肺不张E.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)『正确答案』E男，64岁。胆结石术后5天突发呼吸困难1小时，有COPD史20余年。查体：BP110/80mmHg,端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发结，双肺可闻及少量干湿啰音，心率120次/分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发A.急性呼吸窘迫综合征B.急性左心衰竭C.继发肺部感染D.自发性气胸E.右心衰竭『正确答案』A女，28岁，右下肢骨折术后1天，患者逐渐出现憋气，T37.8℃,胸片示：双肺外带少许渗出影,血气分析，面罩吸氧5L/分，PH7.48,PaO265mmHg,PaC0228mmHg,该患者最可能的诊断是A.双下肺炎B.肺不张C.ARDSD.心衰E.肺栓塞『正确答案』C治疗原发病的治疗是治疗ALI/ARDS的首要原则纠正缺氧高浓度给氧(但避免长时间高浓度给氧)，使Pa02^60mmHg或血氧饱和度(SaOz)290%机械通气是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压(PEEP)通气(必选)液体管理为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量〈出量(V500T000ml)营养支持与监护全肠道营养其他治疗糖皮质激素等疗效不确定四、应激性溃疡（-）概念：■机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。•以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。（二）病因（重要！）.Curling溃疡：中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。.Cushing溃疡：脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。.其他：重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。.重度休克、严重全身感染可诱发本病。（三）临床表现①不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视。②早期表现：呕血和排柏油样便（即上消化道大出血）。③大出血可导致休克；反复出血可导致贫血。④并发穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。•既往病史：创伤、烧伤、休克或脓毒症等。•胃镜检查可证明病变。（四）治疗（先内科后外科）非手术治疗止酸质子泵抑制剂首选黏膜保护剂硫糖铝止血冰盐水+去中肾或肾上腺素质子泵抑制剂+垂体后叶素胃镜下止血支持治疗输血+改善全身状态手术指证出血经上述治疗无效或复发者；溃疡穿孔者术式出血选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血穿孔全胃切除或加以十一指肠穿孔处缝合五、急性肝衰竭（一）发病原因.病毒性肝炎，以乙型肝炎最常见。.化学物中毒：甲基多巴、乙硫异烟胺、毗嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黄磷等，可能引起肝衰竭。.严重创伤、休克、严重感染。原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍的病人易并发ALF；.其他：妊娠期（多在后3个月）、Wilson病等过程中也可发生。（二）临床表现十.意识障碍-肝性脑病：①肝衰竭时代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。②低血糖、酸碱失衡、缺氧或DIC等可使脑损害加重。附：肝性脑病分度I度为情绪改变。H度为瞌睡和行动不自主。in度为嗜睡，但尚可唤醒。W度为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。.黄疸为血胆红素增高的表现。.肝臭呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味）。4,出血可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等。.实验室检查肝功

血象肝功

血象肝功

血象肾功其他转氨酶可增高，肝功

血象肾功其他转氨酶可增高，但弥漫性肝坏死时可不增置，胆红素增高（值越高、预后越差）血小板常减少，白细胞常增多.血肌酎或尿素氮可增高一电解质紊乱，酸碱失衡，多为代酸一DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少（三）治疗1.病因治疗：尽快清除毒物，并解毒治疗。2,支持治疗：适量输注新鲜血浆和清蛋白。改变营养方法：①可用葡萄糖和支链氨基酸。②不用脂肪乳剂。③限用一般的氨基酸合剂。.口服乳果糖，以排软便2〜3次/日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝噗。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。.防治MODS。.人工肝辅助治疗和肝移植。对于肝衰竭患者输液错误的是A.脂肪乳.葡萄糖C.支链氨基酸D.清蛋白E.新鲜冰冻血浆『正确答案』A章节练习.创伤失血性休克病人，发生急性肝功能损害最常见的原因是A.感染B.缺血缺氧性肝细胞损害C.应激反应D.全身炎症反应综合征E.内毒素血症『正确答案』B.急性肾衰，无尿期或少尿期发生水中毒的常见原因是A.低蛋白血症.内生水过多C.抗利尿激素增加D.钠潴留E.不适当输入过多水分『正确答案』E.应激性溃疡的突出症状是A.上腹剧痛B.返酸暧气C.心窝部灼烧感D.突然发生的上消化道出血或穿孔E.频繁恶心呕吐『正确答案』D.创伤后发生MODS,最早及最常受累的脏器是A.肝.肾C.肺D.心E.胃肠『正确答案』C.严重创伤病人，在多少小时以上发生多脏器功能障碍或衰竭才可诊断MODS12小时16小时18小时20小时24小时『正确答案』E.最常见的多系统器官功能衰竭是A.胃肠、心、肺B.脑、肺、血液、C.心、肺、肾D.肝、肾、胃肠E.血液、心、胃肠『正确答案』CA.原发急症24小时内多脏器功能衰竭死亡B.原发急症发病24小时后2个以上器官同时功能障碍C.原发急症发病48小时后突发2个以上器官功能障碍D.原发急症发病后1个器官功能障碍，经一段时间稳定期后发生更多器官功能障碍