流行病学12章传染病

传染病流行病学的

与发展2000多年前，

Hippocrates提出

“流行”的概念,检疫、等方法的产生和预防疾病思想的形成，奠定了传染病流行病学的初步的理论基础。19世纪末微生物学的创立鉴定致病微生物的推理方法—Henle/

Koch原则的建立，推动了传染病流行病学的飞速发展,20世纪初形成了系统的传染病流行病学的理论第一节概述第二节传染过程第三节流行过程第四节预防策略与措施第五节免疫规划及其效果评价

第六节新发传染病第一节概述定义传染病流行病学是研究传染病在人群中的发生、流行过程和规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略与措施的一门学科。全球传染病流行概况国内传染病流行概况流行概况全球传染病流行概况传染病仍然是危害人类健康的主要原因,尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总

人数的25%

。新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerginginfectiousdiseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。模式正在我国传染病流行概况危害严重，

毒发生从高危人群向一般人群播散的变化性肝炎防治形势依然严峻，虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大耐药性结核病流行卷土重来新发、突发传染病流行不断发生，在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种流感、手足口病、 性腹泻等常见传染病仍处于较高水平第二节传染过程传染过程（infectious

process）：病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。病原体与致病相关的主要特征传染力（infectivity）病原体引起易感宿主发生的能力。传染力大小可通过 所需的最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率

(secondary

attack

rate)

来评价。致病力（pathogenicity）:病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。毒力（virulence）:病原体机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）:病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体（T细胞受体、B细胞受体），促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质（特异性抗体和致敏淋巴细胞）的特性。病原体的变异抗原性变异耐药性变异毒力变异病原体在宿主体外的生存力外环境中的诸多因素对病原体的生长不大部分病原体在体外的生存力较少数病原体在外界生存力较强，如能形成芽孢的细菌、

等。宿主宿主的各种防御机制皮肤粘膜屏障屏障吞噬作用正常的体液屏障作用特异性免疫反应体液免疫细胞免疫宿主的遗传易感性宿主的 遗传因素也与传染病的 有关已证实7个麻风病的易感、肝炎、结核、脑膜炎等传染病的易感

也陆续被发现传染病遗传易感性的研究有望从 水平揭示

性疾病的发病机制，并为传染病的防治提供新的思路传染过程的结局谱（spectrum

of

infection）或 梯度（gradient

ofinfection）定植（colonization）病原体存在于体表，组织未受(infection)亚临床

(subclinical

infection)无症状

(asymptomatic

infection)病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的持续

（persistent

infection）慢 染(chronic

infection)携带状态(carrier

state)慢性携带状态(chronic

carrier

state)不迅速引起发病或痊愈的 状态隐伏（latency）或隐

染(latentinfection)亚临床

(subclinical

infection)无症状

(asymptomatic

infection)病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的疾病(disease)临床疾病(clinical

disease)有症状

(symptomaticinfection)病原体在宿主组织中繁殖，出现临床体征、症状与组织损害的临床疾病又分为轻症、重症和痊愈(cure)组织中的病原体被消灭第三节流行过程流行过程(epidemic

process)是传染病在人群中连续的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的途径，侵入易感者机体而形成新的的整个过程。流行过程必须具备传染源、途径和易感人群三个基本环节。基本环节传染源(source

of

infection)指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括、病原携带者和受的动物。重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。排出病原体的整个时期，称为传染期（communicable

period）。传染期是决定传染病 期限的重要依据。病程的分期潜伏期（incubation

period）自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。潜伏期的流行病学意义及用途判断患者受

的时间，借此追踪传染源，寻找 途径。确定接触者的留验、检疫和医学观察期限确定免疫接种时间。评价预防措施效果。潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。一般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。临床症状期（clinical

stage）出现特异性症状和体征的时期病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和 ，是传染性最强的时期。恢复期（convalescence）的临床症状

，开始产生免疫力，对大多数传染病来说，机体内的病原体被清除，不再具有传染性。病原携带者(carrier)病原携带者是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。病原携带者类型潜伏期病原携带者恢复期病原携带者健康病原携带者病原携带者作为传染源的意义，取决于携带者的类型、排出病原体的数量、持续时间、携带者的职业、生活行为、活动范围、环境卫生状况、生活条件及卫生防疫措施等。受

的动物作为传染源的动物包括家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽等。人畜共患疾病（zoonosis）疾病在动物和人之间

，并由共同的病原体引起疾病。可分为四类：以动物为主的人畜共患病：病原体主要

在动物间 ，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不 ，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。以人为主的人畜共患病：疾病一般在人群中，偶然

动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。人、畜并重的人畜共患、畜均可作为传染源，病原体在人间和畜间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如牛、猪绦虫病等。途径病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。因素（spreading

factor）：病原体借助于进入易感宿主体内物质、空气、食物。方式：垂直 （vertical

transmission）指病原体通过 直接传给子代。水平 （horizontal

transmission）指病原体在外环境中借助 因素实现人与人之间的

。途径种类经空气、飞沫（air-borne

and

droplet

transmission）经飞沫经飞沫核经尘埃（droplet

transmission）（droplet

nucleus

transmission）（dust

transmission）经空气、飞沫的传染病流行特征为：途径易实现，

广泛，

高冬春季高发少年儿童多见在未免疫预防人群中， 呈周期性升高受居住条件和人口密度的影响经水或食物经水

（water-borne

transmission）包括饮用水污染和疫水接触经饮水 的传染病的流行特征：①病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史②

源经常受到污染，则病例终年不断③发病无

、 、职业差别④停用污染水源或采取 、净化措施后，暴发或流行即可平息27经疫水

的传染病的流行特征：①

有疫水接触史，发病有职业差异，主要是接触疫水的职业②发病有季节性和地区性③大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行④对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生经食物 （food-borne

transmission）经食物 的传染病的流行病学特征主要有：①

有进食某一食物史，不食者不发病②一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短③停止供应污染食物后，暴发可平息④食物多次被污染，暴发和流行可持续较长时间28经接触（contact

transmission）直接接触

（direct

contact

transmission）指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种 途径，如 ，狂犬病等。间接接触

（indirect

contact

transmission）指易感者接触了被传染源的排出物或 物污染的日常生活用品所造成的

。间接接触 传染病的流行特征：①病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间 ，可呈现家庭和同住者中病例 的现象；②个人卫生

不良和卫生条件差，发病较多；③加强传染源管理，严格 制度，注意个人卫生，可以减少此类

。经媒介节肢动物（arthropod/vector-borne

transmission）其方式包括：机械携带和生物性（

）机械携带（mechanical

vector）病原体在非节肢动物的体表和体内存活，不在其体内发育，只是机械携带。节肢动物通过接触、反吐和粪便排出病原体，污染食物或餐具，接触者。生物学

（biological

vector）节肢动物因叮咬血液中带有病原体的感染者。病原体进入节枝动物体内经过一段时间的发育、繁殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性。从病原体进入节肢动物体内到具有 性的这一段时间，称为“外潜伏期（extrinsicincubation period）”。经节肢动物

的传染病的流行特征：①地区性分布特征明显的节肢动物 的传染病具有明显的地区分布，那些分布广泛的节肢动物 的疾病则没有明显的地区差异。②呈现一定的季节性。③有明显的职业特点，主要与接触机会有关。④有明显的 差异，

广泛的疾病，青壮年发病较多；在老疫区，以儿童较高；新迁入疫区者发病 差异不明显。经土壤（soil-borne

transmission）经土壤 的疾病以病为多，一些细菌性疾病也可以经土壤。经土壤的传染病的流行与病原体在土壤中的存活时间、易感者与土壤接触的机会和个人卫生条件有关。医源性 （iatrogenic

transmission）

指在医疗、预防实践中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的

。医源性 是医院 的主要

方式。医院 ：指 在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的,包括在医院内 而在出院以后才发病者。医院 的类型外源 染（exogenous

infections）或称交叉（cross

infections）指病原体来自患者身体以外的 或环境内源 染（endogenous

infections）亦称自身

（autogenous

infections）指 自身固有病原体侵袭而发生的垂直

（vertical

transmission）围产期（perinatal

infection）病原体通过 直接传给子代主要方式：胎盘血液将病原体传给 引起经胎盘 ：病原体通过胎盘屏障，

经。如风疹、、和乙型肝炎等。上行

染：病原体从孕妇

到达绒毛膜或胎盘引起

，如单纯疱疹

、白色念珠球菌等。染的孕产道时可被 。如分娩时 ：分娩过程中 在通过严重感、疱疹。人群易感性（herd

susceptibility)人群作为一个整体对传染病的易感程度可引起人群易感性升高的因素：新生儿增加易感人口迁入免疫人口免疫力自然消退免疫人口可引起人群易感性降低的主要因素包括：计划免疫传染病流行疫源地与流行过程疫源地疫源地形成的条件以及范围大小的影响因素形成疫源地的条件：传染源的存在和病原体能够持续疫源地范围的大小因病种而异，主要取决于传染源的存在时间和活动范围、途径的特点以及周围人群的免疫状况。疫源地消灭的条件：传染源被移走或不再排出病原体；传染源排于外环境的病原体被消灭；所有的易感接触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受

。流行过程的表现形式与类型同源 （common

source

epidemic）共同 载体(common

vector

transmission)指由共同 因素引起的暴发。单次 ：易感者同时 于某 因素而发生的流行，流行曲线呈单峰型。多次 ：易感者分批受 ，病例可分批出现，每批病例表现为流行曲线上的一个 ，流行曲线呈多峰型，流行时间超过两个潜伏期。非同源亦称为连续

或连锁式

。病原体在受染的人、动物、与易感者之间通过直接或间接接触而

。潜伏期长的疾病，病例增长缓慢，流行过程持续时间长，下降也缓慢。潜伏期短的且易 的疾病，病例增长快，持续时间较短，但至少超过一个潜伏期。非同源性 的流行曲线往往不规则。自然因素对传染源的影响对 途径的影响对易感人群的影响社会因素影响因素第四节预防策略与措施策略预防为主加强健康教育强化人群免疫改善卫生条件传染病监测全球化控制管理报告病种类别责任报告人报告时限报告报告工作考核措施传染病传染病报告的综合管理报告的质量考核针对传染源的措施、 告、早 、早治疗早发现、早病原携带者对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查2～3次

为止接触者留验、医学观察、应急接种和药物预防动物传染源针对 途径的措施主要是针对传染源污染的环境采取去除和杀灭病原体的措施。对大部分的传染病的途径所采取的措施主要是

、杀虫以及灭蚊、绳、蚤等。（disinfection）是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。预防性对可能受到病原体污染的场所和物品施行

。疫源地对现有或曾经有传染源存在的场所进行

。随时 （current

disinfection）当传染源还存在于疫源地时所进行的

；终末 （terminaldisinfection）当传染源痊愈、 或离开后所作的彻底

。针对易感人群的措施免疫预防、药物预防、个人防护传染病暴发的应急措施限制或停止集市、 、影剧院演出或者其他人群 活动停工、停业、停课临时征用房屋、交通工具封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品控制或扑杀染疫野生动物、家畜家禽封闭可能造成传染病扩散的场所第五节免疫规划及其效果评价预防接种人工自动免疫（active

immunization）采用人工免疫的方法，将 、类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。人工自动免疫制剂减毒活

（live-attenuated

vaccine）由减毒或无毒的病原微生物制成。常用的活疫苗有卡介苗（BCG）、牛痘、麻疹和脊髓灰质炎 等。灭活 （inactivated

vaccine）选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活而制成。类毒素（toxoid）将细菌外毒素用 处理脱去其毒性，保存其免疫性，能刺激机体产生保护性免疫的制剂。亚单位 （subunit

vaccine）去除病原体中与激发保护性免疫无关甚至有害的成分，提取病原体中可刺激机体产生保护性免疫的抗原成分

而成将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上，再加入佐剂而制成的。的

。（synthetic

vaccine）结合 （conjugate

vaccine）提取细菌荚膜多糖制成工程 （gene

engineering

vaccine）重组抗原

（

binant

antigenvaccine）：是利用DNA重组技术

的只含保护性抗原的纯化 ，不含活病原体和 核酸重组载体

（binant

vectorvaccine）：是将编码具有保护性免疫作用的抗原 （目的

）与载体（减毒的细菌或株）重组后导入宿主细胞DNA

（DNA

vaccine）：用编码有效免疫原的重组直接接种，使机体表达保护性抗原并获得特异性免疫。转植物（transgenic

plantvaccine）：将目的导入食用植物（如番茄、马铃薯、香蕉等）细胞

组中，产物，植物可食用部分将稳定表达目的人和动物通过摄食而获得免疫。人工 免疫（artificial

passive

immunization）直接给机体注入免疫应答产物，如含有特异性抗体的免疫

，使机体立即获得免疫力免疫

（immune

serum）是抗毒素、抗菌 和抗 的总称人免疫球蛋白制剂从正常人血浆或健康产妇胎盘血中提取制成，分别称人血浆丙种球蛋白和胎盘丙种球蛋白人工 自动免疫（artificial

passive

and

active

immunity）同时给机体注射抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力。计划免疫与免疫规划的概念计划免疫:根据某些传染病的发生规律，将有关 按科学的免疫程序，有计划地给人群接种，使 获得对这些传染病的免疫力，从而达到控制、消灭传染病的目的。免疫规划扩大免疫计划（Expanded

Program

on

Immunization，EPI）WHO，要求在1990年前对全世界儿童进行麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病的预防接种，以减少上述六病的与率。免疫规划是指根据国家传染病防治规划，使

用有效 对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、

、直辖市确定的 品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。免疫规划内容20世纪70年代中期，我国实行“四苗防六病”，即卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸 、百白破三联和麻疹

,预防结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹。1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴，使基础免疫的内容改变为“五苗防七病”。将甲肝、流脑等15种

有效预防纳入国家免疫规划。其内容包括：在 、卡介苗、脊灰 、百白破

、麻疹 、白破 等６种 基础上，以无细胞百白破 替代百白破 ，将甲肝、流脑、乙脑 、麻腮风 纳入国家免疫规划。在重点地区对重点人群进行热接种；发生炭疽、钩端螺旋体或发生洪涝可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽和钩体应急接种免疫程序（immunization

schedules）指儿童应该接种

的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的。预防接种注意事项预防接种

证预防接种的反应一般反应:包括局部反应和全身反应异常反应：主要有过敏性休克、晕针、过敏性皮疹等不属于预防接种异常反应的六种情形：因 本身特性引起的接种后一般反应；因 质量不合格给受种者造成的损害；因接种单位 预防接种工作规范、免疫程序、

使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期，接种后偶合发，偶合症的发生与

本身无关。受种者有 说明书规定的接种 ，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；因心理因素发生的