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文档简介

第二十一章护理文件记录

学习目标1.简述护理文件的记录和保管要求2.描述体温单的记录3.叙述医嘱的处理及注意事项4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、体温单及交班报告的书写第一节护理文件记录保管要求

一、护理文件记录的意义（一）沟通（communication）

（二）评估病人（assessmentofpatient）

（三）科研（scientificresearch）

（四）教学资源（teachingresource）

（五）考核（check）（六）法律依据（legalbasis）

二、三、二、护理文件记录的要求（一）记录必须及时、准确、完整。（二）内容简明扼要，医学术语应用确切。（三）字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴。（四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责。（五）白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。

四、特别护理记录单

用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。

记录方法

1.用蓝钢笔填写眉栏各项。

2.日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。

3.各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。

4.病人出院或死亡后应归入病案保存。

三、护理文件的保管要求

（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处。（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。

（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。

第二节护理文件的记录

一、体温单

（一）用蓝钢笔填写眉栏各项

1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院日期等项目。

2.填写“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，中间以短线连接其余6天只填日。

3.“住院日数”从入院日起连续填至出院日。

4.“术后日数”栏主要填写手术或分娩日数

（二）在40℃～42℃之间相应时间栏内用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制1.体温（1）用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间，符号为口温“●”，腋温“×”，肛温“⊙”。（2）物理或药物降温半小时后所测温度用红“○”表示（3）体温不升者，于35℃横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵行记录“不升”。2.脉搏（1）用红笔绘制，符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉搏或心率符号用红直线连接。（2）绌脉时的脉搏和心率之间用直线填满。（3）脉搏与体温重叠时，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在外划“○”。3.呼吸用红笔以数字填写，相邻先上后下填写。4.血压用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。上午写前半格，下午写后半格。（四）呼吸曲线以下的各栏，均用蓝钢笔记录。大便次数如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。2.尿量出入量体重二、医嘱单（一）医嘱的内容

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