神经病学-头痛课件下载课件

第七章头痛

Headache第一课件网网站2020年10月2日1第七章头痛第一课件网网站2020年10月2日1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗

4.紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点2020年10月2日21.临床诊断头痛时应注意什么本章重点2020年10月2日2概念概念头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)2020年10月2日3概念概念头痛(headache)是临床常见的症状2020年特发性头痛的概念◆要点提示特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致2020年10月2日4特发性头痛的概念◆要点提示特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)■

头痛病因颇多发病机制头痛病因颇多病因&发病机制

◆颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛★全身性疾病◆发热◆癫痫大发作后◆鼻窦炎◆弱视&屈光不正2020年10月2日5■头痛病因颇多发病机制头痛病因颇多病因&发病机病因&发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等2020年10月2日6病因&发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构

病因&发病机制头部痛敏结构①颅内痛敏结构

◆三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)

◆静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜

◆颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支

◆脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等2020年10月2日7病因&发病机制头部痛敏结构①颅内痛敏结构◆三叉神经(

病因&发病机制头部痛敏结构②颅外痛敏结构◆颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织◆头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3◆眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等2020年10月2日8病因&发病机制头部痛敏结构②颅外痛敏结构◆颅骨骨膜&帽病因&发病机制■头部痛敏结构♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1-3神经支配病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感2020年10月2日9病因&发病机制■头部痛敏结构♦小

头痛的分类①根据病因分为:

■特发性头痛

◆偏头痛

◆丛集性头痛

◆紧张性头痛■继发性头痛◆外伤\感染\肿瘤等所致2020年10月2日10头痛的分类①根据病因分为:■特发性头痛■继国际头痛协会(2003)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类2020年10月2日11国际头痛协会(2003)分类偏头痛头痛的分类2020年问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响

头痛的诊断2020年10月2日12问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：头痛头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因

头痛的治疗2020年10月2日13头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗去除病因要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病2020年10月2日14要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为第一节偏头痛(Migraine)2020年10月2日15第一节偏头痛2020年10月2日15反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛■概念偏头痛(Migraine)2020年10月2日16反复发作的一侧&两侧搏动性头痛■概念偏头痛(Migrain(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3-6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制

病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q312020年10月2日17(1)遗传:约60%病人有家族史病因&发病机制病因家族性偏(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生■病因病因&发病机制

2020年10月2日18(2)内分泌与代谢因素:■病因病因&发病机制2020(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制

2020年10月2日19(3)某些食物可诱发禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制

2020年10月2日20(1)传统血管学说发病机制病因&发病机制2020年10月(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制

病因&发病机制

2020年10月2日21(2)神经血管假说：发病机制病因&发病机制2020年1(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制

发病机制

2020年10月2日22(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)病疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制

第一课件网网站2020年10月2日23疼痛传导的抑制机制CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现2020年10月2日241.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例

临床表现2020年10月2日251.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别临有先兆偏头痛的临床表现临床表现2020年10月2日26有先兆偏头痛的临床表现临床表现2020年10月2日261.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现2020年10月2日271.有先兆的偏头痛(migrainewithaura1.有先兆的偏头痛临床表现2020年10月2日281.有先兆的偏头痛临床表现2020年10月2日28(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现2020年10月2日29(2)头痛期:临床表现2020年10月2日29(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现2020年10月2日30(3)头痛后期临床表现2020年10月2日30♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)2020年10月2日31♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%临床表现临床试验:♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):2020年10月2日32♦临床少见,多在儿童期发病临床表现3.特殊类型偏头或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)2020年10月2日33或称基底动脉偏头痛(basilararterymigr指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛2020年10月2日34指伴先兆延长的偏头痛临床表现(3)复杂型偏头痛(comp♦老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)2020年10月2日35♦老年人&儿童可出现反复发作症状临床表现3.特殊类型偏头♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)2020年10月2日36♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛临♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)2020年10月2日37♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木临床表♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)2020年10月2日38♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表要点提示头痛的鉴别要点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适2020年10月2日39要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦各种头痛的特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因2020年10月2日40各种头痛的特点:诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠1.诊断

♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断2020年10月2日411.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准2020年10月2日42诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准

2020年10月2日43诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作(2)有先诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点2020年10月2日44诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点2少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(1)丛集性头痛(clusterheadache)2020年10月2日45少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作诊断&♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗2020年10月2日46♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效2020年10月2日47诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfuloph如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

诊断&鉴别诊断(3)血管性头痛2020年10月2日48如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉诊断&鉴别诊断极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别

诊断&鉴别诊断(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)2020年10月2日49极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中诊断&鉴别诊断(4)要点提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药2020年10月2日50要点提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效,通常应在出现治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗2020年10月2日51治疗目的治疗2020年10月2日511.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗2020年10月2日521.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂治疗2020年1曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

2020年10月2日53曲普坦类：治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

2020年10月2日54(2)镇静药：治疗1.发作期治疗2020年10月2日5(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

2020年10月2日55(3)麦角类治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩1.恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

2020年10月2日56恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用麦角生物碱&曲♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗

2020年10月2日57♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上治疗心得安\阿β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

2020年10月2日58β-受体阻滞剂治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

2020年10月2日59(2)抗抑郁药治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

2020年10月2日60(3)抗癫痫药治疗2.预防性治疗2020年10月2日6(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

2020年10月2日61(4)钙通道拮抗剂治疗硝苯地平无效2.预防性治疗2第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache2020年10月2日62第三节紧张型头痛2020年10月2日62以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Tension-typeheadache,TH)2020年10月2日63以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制2020年10月2日64可能的病理生理机制病因&发病机制2020年10月2日64♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感2020年10月2日65♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长临床表现♦可临床表现

紧张型头痛与偏头痛是代表一个临床疾病谱相对的两极2020年10月2日66临床表现紧张型头痛与偏头痛2020年10月2日66根据临床表现排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等通常可确诊诊断2020年10月2日67根据临床表现诊断2020年10月2日671.不频繁发作紧张型头痛至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4)标准(2)头痛持续30min至7d(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声(5)不归因于其他疾患诊断国际头痛协会(2004)将TH分为三类:2020年10月2日681.不频繁发作紧张型头痛诊断国际头痛协会(2004)将T2.频繁发作紧张型头痛至少有10次发作,每月发作>1d,<15d,持续3个月,(或1年内>12d,<180d)符合不频繁发作紧张型头痛(2)-(5)标准诊断2020年10月2日692.频繁发作紧张型头痛诊断2020年10月2日693.慢性紧张型头痛3月内平均每月发作>15d(每年>180d,符合(2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项诊断2020年10月2日703.慢性紧张型头痛诊断2020年10月2日70注意♦发作性紧张型头痛发作<10次♦慢性紧张型头痛发作时间<6个月均不符合紧张型头痛诊断标准

诊断2020年10月2日71注意诊断2020年10月2日71本病许多治疗药物与偏头痛相同♦

急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对某些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服

治疗2020年10月2日72本病许多治疗药物与偏头痛相同治疗2020年10月2日72第四节低颅压性头痛IntracranialHypotensionHeadache2020年10月2日73第四节低颅压性头痛2020年10月2日73低颅压性头痛(intracranialhypotensionheadache)CSF压力降低(<70mmH2O)导致的头痛概念

多为体位性常在直立后15min内出现头痛\明显加剧卧位头痛缓解&消失2020年10月2日74低颅压性头痛(intracranialhypotensi包括特发性&继发性♦特发性病因不明可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关♦继发性可因多种原因腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜脑炎\过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制CSF量减少\压力降低\脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构如脑膜\血管&三叉\舌咽\迷走等受牵张引起头痛

2020年10月2日75包括特发性&继发性病因&发病机制CSF量减少\压力降低\见于各种年龄

特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异

头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵&视物模糊

头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现

临床表现2020年10月2日76见于各种年龄临床表现2020年10月2日76根据体位性头痛典型临床特点腰穿测脑脊液压力(<70mmH2O)可确诊部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质\糖\氯化物正常

注意与产生体位性头痛的疾病鉴别♦脑&脊髓肿瘤♦脑室梗阻综合征♦寄生虫感染♦脑静脉血栓形成♦亚急性硬膜下血肿&颈椎病

诊断&鉴别诊断2020年10月2日77根据体位性头痛典型临床特点注意与产生体位性头痛的疾病鉴别治疗1.病因治疗如控制感染\纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等2.对症治疗卧床休息\补液(2000~3000ml/d)穿紧身裤&束腹带适量用镇痛剂腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水2020年10月2日78治疗1.病因治疗2.对症治疗2020年10月2日78治疗3.

药物治疗苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射或加入500~1000ml乳化林格液缓慢静脉滴注2020年10月2日79治疗3.药物治疗2020年10月2日79治疗4.硬膜外血贴疗法(epiduralbloodpatching)

压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛有效率达97%2020年10月2日80治疗4.硬膜外血贴疗法(epiduralbloodpa演讲完毕，谢谢观看！Thankyouforreading!Inordertofacilitatelearninganduse,thecontentofthisdocumentcanbemodified,adjustedandprintedatwillafterdownloading.Welcometodownload!汇报人：XXX汇报日期：20XX年10月10日2020年10月2日81演讲完毕，谢谢观看！Thankyouforreadin第七章头痛

Headache第一课件网网站2020年10月2日82第七章头痛第一课件网网站2020年10月2日1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗

4.紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点2020年10月2日831.临床诊断头痛时应注意什么本章重点2020年10月2日2概念概念头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)2020年10月2日84概念概念头痛(headache)是临床常见的症状2020年特发性头痛的概念◆要点提示特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致2020年10月2日85特发性头痛的概念◆要点提示特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)■

头痛病因颇多发病机制头痛病因颇多病因&发病机制

◆颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛★全身性疾病◆发热◆癫痫大发作后◆鼻窦炎◆弱视&屈光不正2020年10月2日86■头痛病因颇多发病机制头痛病因颇多病因&发病机病因&发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等2020年10月2日87病因&发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构

病因&发病机制头部痛敏结构①颅内痛敏结构

◆三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)

◆静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜

◆颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支

◆脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等2020年10月2日88病因&发病机制头部痛敏结构①颅内痛敏结构◆三叉神经(

病因&发病机制头部痛敏结构②颅外痛敏结构◆颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织◆头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3◆眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等2020年10月2日89病因&发病机制头部痛敏结构②颅外痛敏结构◆颅骨骨膜&帽病因&发病机制■头部痛敏结构♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1-3神经支配病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感2020年10月2日90病因&发病机制■头部痛敏结构♦小

头痛的分类①根据病因分为:

■特发性头痛

◆偏头痛

◆丛集性头痛

◆紧张性头痛■继发性头痛◆外伤\感染\肿瘤等所致2020年10月2日91头痛的分类①根据病因分为:■特发性头痛■继国际头痛协会(2003)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类2020年10月2日92国际头痛协会(2003)分类偏头痛头痛的分类2020年问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响

头痛的诊断2020年10月2日93问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：头痛头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因

头痛的治疗2020年10月2日94头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗去除病因要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病2020年10月2日95要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为第一节偏头痛(Migraine)2020年10月2日96第一节偏头痛2020年10月2日15反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛■概念偏头痛(Migraine)2020年10月2日97反复发作的一侧&两侧搏动性头痛■概念偏头痛(Migrain(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3-6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制

病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q312020年10月2日98(1)遗传:约60%病人有家族史病因&发病机制病因家族性偏(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生■病因病因&发病机制

2020年10月2日99(2)内分泌与代谢因素:■病因病因&发病机制2020(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制

2020年10月2日100(3)某些食物可诱发禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制

2020年10月2日101(1)传统血管学说发病机制病因&发病机制2020年10月(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制

病因&发病机制

2020年10月2日102(2)神经血管假说：发病机制病因&发病机制2020年1(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制

发病机制

2020年10月2日103(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)病疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制

第一课件网网站2020年10月2日104疼痛传导的抑制机制CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现2020年10月2日1051.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例

临床表现2020年10月2日1061.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别临有先兆偏头痛的临床表现临床表现2020年10月2日107有先兆偏头痛的临床表现临床表现2020年10月2日261.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现2020年10月2日1081.有先兆的偏头痛(migrainewithaura1.有先兆的偏头痛临床表现2020年10月2日1091.有先兆的偏头痛临床表现2020年10月2日28(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现2020年10月2日110(2)头痛期:临床表现2020年10月2日29(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现2020年10月2日111(3)头痛后期临床表现2020年10月2日30♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)2020年10月2日112♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%临床表现临床试验:♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):2020年10月2日113♦临床少见,多在儿童期发病临床表现3.特殊类型偏头或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)2020年10月2日114或称基底动脉偏头痛(basilararterymigr指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛2020年10月2日115指伴先兆延长的偏头痛临床表现(3)复杂型偏头痛(comp♦老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)2020年10月2日116♦老年人&儿童可出现反复发作症状临床表现3.特殊类型偏头♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)2020年10月2日117♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛临♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)2020年10月2日118♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木临床表♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)2020年10月2日119♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表要点提示头痛的鉴别要点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适2020年10月2日120要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦各种头痛的特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因2020年10月2日121各种头痛的特点:诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠1.诊断

♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断2020年10月2日1221.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准2020年10月2日123诊断&鉴别诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准

2020年10月2日124诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作(2)有先诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点2020年10月2日125诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点2少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(1)丛集性头痛(clusterheadache)2020年10月2日126少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作诊断&♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗2020年10月2日127♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效2020年10月2日128诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfuloph如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

诊断&鉴别诊断(3)血管性头痛2020年10月2日129如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉诊断&鉴别诊断极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别

诊断&鉴别诊断(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)2020年10月2日130极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中诊断&鉴别诊断(4)要点提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药2020年10月2日131要点提示把握偏头痛的治疗时机为取得最佳疗效,通常应在出现治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗2020年10月2日132治疗目的治疗2020年10月2日511.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗2020年10月2日1331.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂治疗2020年1曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

2020年10月2日134曲普坦类：治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

2020年10月2日135(2)镇静药：治疗1.发作期治疗2020年10月2日5(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

2020年10月2日136(3)麦角类治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩1.恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

2020年10月2日137恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用麦角生物碱&曲♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗

2020年10月2日138♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上治疗心得安\阿β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

2020年10月2日139β-受体阻滞剂治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

2020年10月2日140(2)抗抑郁药治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

2020年10月2日141(3)抗癫痫药治疗2.预防性治疗2020年10月2日6(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

2020年10月2日142(4)钙通道拮抗剂治疗硝苯地平无效2.预防性治疗2第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache2020年10月2日143第三节紧张型头痛2020年10月2日62以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Tension-typeheadache,TH)2020年10月2日144以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制2020年10月2日145可能的病理生理机制病因&发病机制2020年10月2日64♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感2020年1