糖尿病神经病变诊治进展 段红伟课件

糖尿病神经病变诊治进展山西平顺段红伟糖尿病神经病变诊治进展概述最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人生活质量，增加了致残率和致死率痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变分型包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经病变较为常见中枢神经病变包括：大脑、小脑、脑干及脊神经的神经元和神经纤维损伤周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损伤、多发和/或单发及对称和/或非对称神经损伤、多发的神经根病变，自主神经病变等周围神经病变分型，后篇详述糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊断分层确诊有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征同时存在神经传导功能异常临床诊断有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状和1项阳性体征；或无症状，有2项或2项以上阳性体征糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊断分层疑似有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征或无症状，但有1项体征阳性亚临床无症状和体征仅有1项体征阳性糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展流行病学自主神经病变与糖耐量受损有关，35%痛性神经病变存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30%正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人其痛性神经病变患病率分别为：1.2%、4.2%、8.7%和13.3%特发性周围神经病变病人中，25～62%为糖尿病前期糖尿病前期病人中，13～26%有神经痛糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展生存率及相关并发症欧洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人发现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，严重性超过传统危险因素——年龄、臀腰比、非高密度脂蛋白-胆固醇Accord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了HRV及心电图QT指数，发现有心脏自主神经病变的病人死亡率，是没有合并者的1.55～2.14倍自主神经病变治疗进展临床表现糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关表现涉及多系统：心血管（HRV）、胃肠、泌尿生殖、瞳孔活动及出汗异常等糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变高达1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制不明确糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展临床表现降糖与一般糖尿病神经病变比较降糖所致一般糖尿病所致急性起病隐匿起病进展迅速进展缓慢与血糖下降速度有关与血糖控制有关自主神经功能异常很常见，如收缩压下降＞20mmHg(1型糖尿病78%，2型43%)自主神经病变很少见，如收缩压下降＞20mmHg者，（1型糖尿病23%，2型18%）心血管自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊1年内即可发生，累及多个系统神经，所以病状表现多样。糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展治疗降糖治疗是基础，其应遵循的原则是：稳定的、安全的、长期的、有效的治疗；严重高血糖病人力戒急功近利；纠正不良生活方式及运动锻炼（每周3次有规律的）不可或缺糖耐量异常病人皮内神经活检可见机制不明的病理学改变；干预治疗后能改善皮内及远端神经密度的病理学异常，并同时有效改善足底出汗异常、减轻疼痛糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展治疗强化降糖（达标）治疗的目标值——血糖：餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%；同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇＜2.59mmol/L研究证明，强化降糖治疗1型糖尿病，其心血管自主神经病变下降31%，其中异常HRV明显下降强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼底及周围神经病变糖尿病神经病变诊治进展高危糖尿病足周围神经病变筛查糖尿病神经病变诊治进展糖尿病足周围神经病变筛查DPN—Check和SudoScan是非常可靠、简单客观的周围神经病变检查方法，其敏感性和特异性分别为91.2%、72.7%和79%、60.3%，且与TCSS相关良好；单独使用10克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过94%，早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚病变者得到早治疗、控制多种危险因素糖尿病神经病变诊治进展筛查方法简介TCSS（多伦多评分系统）症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平衡、上肢症状；有症状记1分，没有症状记0分，总共计6分深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记2分，减弱记1分，共计8分脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节位置觉；感觉消失记1分，存在记0分，共计5分糖尿病神经病变诊治进展筛查方法简介10g尼龙单丝检查：安静环境，病人闭眼尼龙单丝与皮肤垂直，单丝弯曲1cm压力约10g避开胼胝、皮损、溃疡等部位检查下一点时应停3-4秒检查10个点，≤8个无感觉，或查3个点均无感觉，为异常10g尼龙单丝检查部位糖尿病神经病变诊治进展检查方法简介POCT检查（即时检查）：包括Sudoscan及DPN-Checksudocan检查装置DNP-Check检查装备糖尿病神经病变诊治进展痛性神经病变的治疗方法糖尿病神经病变诊治进展治疗方法痛性神经病变病人特征症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、抑郁、孤独感这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏病变及肥胖等，影响工作及情绪基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理治疗中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等糖尿病神经病变诊治进展治疗方法药物对症治疗：常用药物包括：抗惊厥类——普瑞巴林（新型电压依赖钙通道拮抗剂，激动—氨基丁酸受体），用于治疗广泛性焦虑障碍、外周神经痛（单用）、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征及辅助治疗局限性癫痫发作；加拿大报道有自杀倾向或念头，常见停药反应为头晕、嗜睡，或降低糖耐量；制剂包括片剂、胶囊；规格多样：25、50、75、100、150、200、300（mg），包装8、16、56粒不等/盒糖尿病神经病变诊治进展药物对症治疗抗惊厥药——奥卡西平：适用于原发性全面性强直—阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在2001年Demant提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良反应为头晕、头痛、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎用；可经乳汁排泄，对本品过敏、房室传导阻滞禁用规格：0.15（灰绿）、0.3（黄）、0.6（浅粉红）g，包装10片×50片阿片类及其他：曲马朵、羟考酮或美索巴莫等糖尿病神经病变诊治进展药物基础治疗常用药物：甲钴胺，内源性的辅酶-B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸转甲基反应过程中起重要作用，可促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形，常用于治疗神经病变；规格：0.5mg，20片/盒抗氧化应激药物：α硫辛酸，存在于线粒体的一种辅酶属于

B族维生素中的一类化合物，能消除导致加速老化和致病的自由基，催化丙酮酸、α酮戊二酸氧化脱羧，分别双侧乙酸和琥珀酸；规格：注射剂6ml：150mg、12ml：300mg；片剂0.2、0.3糖尿病神经病变诊治进展药物基础治疗改善代谢紊乱：依帕司他，用于糖尿病性神经病变，改善代谢紊乱；规格：50mg，12、24片/盒，50mg/次，3次/d前列腺素E2：重要的细胞生长和调节因子，为花生四烯酸环氧合酶代谢产物，具有扩张血管、降低外周阻力、舒张支气管平滑肌、抑制胃酸分泌等作用，同时具有免疫抑制及抗炎功效营养神经药物：神经营养因子、肌醇神经节苷脂、亚麻酸等糖尿病神经病变诊治进展治疗评估糖尿病神经病变诊治进展痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可累及脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等