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文档简介

Word-3-医院病历质量监控评价与反馈制度

医院病历质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提升医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提升病案质量的关键所在为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下

一、二级监控体系

（一）一级监控各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组职责负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查

（二）二级监控由质控办在各科室随机抽调主治以上医师组成院级病历检查小组完成负责对病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》执行状况的检查

二、质控办法

（一）环节质量控制将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节

1、临床各科建立在即时控制的基础上，主要利用以下几个环节来实现1）经治医师书写病历后举行仔细的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、准时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名2）各医疗组长或质控医师常常抽查本组运行病历记录状况，对出院病案举行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科3）科室质控小组每月举行一次病历书写质量分析，对存在的问题举行分析和研究，提出整改措施和处罚看法科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓,随时检查科室质控记录，抽查在架病历，准时发觉问题解决问题

2、质控办每季度不定期抽查运行病历书写状况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否准时,病历书写制度和医疗核心制度的执行状况并按照按照医院制定的《病历质量评价标准》所列内容逐项评审评分

（二）终末质量控制

1、科室终末质控人员负责对出院病案的质量检查，质控率为100%对查出的问题随时反馈、准时修改并做好缺陷记录对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避开不须要的纠纷发生

2、质控办每季度对各科室终末病历举行抽查，按照医院制定的《病历质量评价标准》所列内容逐项评审评分

三、病案质量评价依据

1、以卫生部2022年3月1日要求落实的《病历书写基本规范》为基础

2、病历质量必需符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》、《全国病案信息技术资历考试指导》、《贵州省护理文件规范（试行）》以及医院制定的《病历输血规范》中有关的质量要求I、反馈对病案质量检查结果准时反馈

1、各科室质量检查小组将检查结果在科室质控会议上反馈

2、质控办每季度将抽查的运行及终末病历质量检查状况反馈至《质控季报》

3、病案管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控状况汇报，提出整改看法，对不明确的问题经研究后达成共识统一落实

五、处罚措施杜绝浮现不合格病历，对质控办抽查中发觉的不合格病历应举行处罚运行病历浮现乙级病历，每份扣发科室当月奖金2

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