妊娠期高血压疾病 新课件

妊娠期高血压

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pregnancy

一、定义（Definition）妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。二、高危因素与病因高危因素初产妇孕妇年龄＜18岁或＞35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂抗体综合征糖尿病肥胖营养不良低社会经济状况病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷，影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程；母胎免疫平衡失调、封闭抗体（Ab-Ⅰ）产生不足，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的TCX抗原形成的保护性作用减弱；蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，防护性免疫反应降低，巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-α、IL-1使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加；本病患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率明显高于正常夫妇、夫妇HLA共享亦显著增加。HLA-DR4在妊娠高血压疾病发病中的作用可能为直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原与疾病致病基因连锁不平衡使母胎间抗原呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。胎盘浅着床

妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变，导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床；胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能也是影响胎盘浅着床的因素。管腔变窄妊娠高血压疾病胎盘着床障碍：滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损失时，一氧化氮（NO）↓——血管内皮源性舒张因子（EDRF）前列环素（PGI2）↓——血管舒张因子血栓素A2（TXA2）↑——血管内皮收缩因子导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列病理变化。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。遗传因素妊娠期高血压疾病呈家族多发性携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病的发生率较高子痫前期妇女第五凝血因子Leiden突变率高。

胰岛素抵抗妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。病理生理变化及对母儿的影响全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：缺血水肿，栓塞，点状出血肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死，蛋白尿。肝脏：静脉窦内压门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。

心血管：低排高阻状态

心肌缺血间质水肿，点状出血血液

容量增加凝血高凝血状态内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘早剥。三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现

分类 临床表现妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子癎前期 轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子癎前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后重度子癎前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg，或舒张压≥110mmHg；24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）子癎子癎抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。四、诊断（Diagnosis）1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿 5.辅助检查血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。

5、辅助检查1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能。2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病与 慢性肾炎合并妊娠

子癎 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷

妊娠期高血压疾病慢性肾炎合并妊娠过去史无高血压病史未孕时有急性肾炎史现在史一般妊娠20周发病，孕前或孕早期发病多为年龄较轻的第一胎血压升高，常伴有自觉症状早期可有或无高血压水肿常有不同程度水肿明显水肿眼底血管痉挛，视网膜水肿动脉硬化屈曲动静脉压迹、视网膜有棉絮状渗出或出血蛋白尿尿中蛋白量不定一般尿中蛋白量多，持续无管型常有各种管型血尿酸增高血浆蛋白低，非蛋白氮及尿素氮增高，胆固醇增高产后征象逐渐趋向正常减轻至孕前情况

七、预防建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬菜水果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1～2g，可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。八、治疗（Treatment）目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病理生理。治疗可以减轻、延缓疾病的进程，使得妊娠能够继续，但不能从根本上逆转疾病。1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，补足铁、钙、镁和多种维生素，低脂，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。解痉首选药物为硫酸镁1）作用机制：Mg2+抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；

Mg2+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；Mg2+使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；Mg2+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。MgSO4应用：保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体

---glutamateN-methyl-D-aspartate解除血管痉挛作用有限作用机制：主要止抽搐，而不降压！

2）用药指征：控制子癎抽搐及防止再抽搐；预防重度子癎前期发展成为子癎；子癎前期临产前用药预防抽搐。MgSO4用法：.25%硫酸镁20ml+10%GS~20ml，IV，5~10min内推完25%硫酸镁20ml+5%GS2~3g/h，IV，Qid硫酸镁5g，im（深臀部），1~2/d，根据病情硫酸镁总量25~30g/d硫酸镁注意事项：尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。降压降压药的应用：

降压药指征1、用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者2、如有慢高孕前已用，则妊期继续用

选择降压药

.不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)如卡托普利(开搏通,巯甲丙脯酸)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,如缬沙坦,科来亚.治疗重度子痫前期常选降压药：表-1药名作用机制孕期用药类别副反应肼屈嗪（肼苯哒嗪）扩张小动脉平滑肌C心悸、头痛、潮热、加重病痛甲基多巴外周交感神经受抑制C嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝苯地平（心痛定）钙离子通道拮抗剂C心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用表-2药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）静：20~40mg/d5~15min1~4硝普钠静：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超过24h即刻1-2min苄胺唑啉静：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min降压药注意事项：个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在胎儿生长受限或胎心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。扩容及利尿：

扩容的利弊：有利：纠正重先兆子痫 血容量↓减少血管扩张药所致低血压危险对血压无或稍↓荷兰人用于延长妊娠不利：肺水肿效果是暂时的细胞间隙细胞增加血管扩张药用量.扩容要有指征：硫酸镁+降压药后扩容HCT>35%，血浆粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心静脉压<7cm水柱.禁忌症：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿。现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。适时终止妊娠终止妊娠的指征：子癎前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。子癎前期患者孕周已超过34周。子癎前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子癎前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子癎控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子癎多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子癎的预防。3子痫处理原则：控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠（控制抽搐2h后）

1）控制抽搐：①首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20mliv，＞5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。②用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、神志、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。九、并发症治疗心脏病重度子癎前期，心脏低排高阻的变化极易并发心衰。处理：治疗同非孕期，迅速洋地黄化，利尿，血管扩张药。脑溢血子癎是妊娠期颅内出血最常见的诱因，子癎后6小时仍昏迷不醒者应警惕。处理：降压，快速脱水，保护脑细胞，紧急处理后，迅速剖宫产，开颅手术。胎盘早剥一经确诊，迅速终止妊娠，防止DIC及急性肾衰。凝血功能障碍DIC的诊断：PLT<100×109/L；PT延长2秒以上，APTT延长10秒以上；Fib<1.5g/L或进行性下降；3P阳性；FDP>20mg/L，D二聚体阳性。DIC治疗：抗凝血，补充凝血因子和血小板。急性肾衰多继发于子癎，胎盘早剥，HELLP综合征，产后出血。处理：积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环；严格限制入水量；纠正电解质紊乱。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点。病因与发病机制：（1）红细胞难以通过痉挛的小血管，变形易破碎。（2）微血管溶血性贫血，血浆内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上并积聚，因而血小板数量下降。（3）重度子癎前期患者，肝细胞缺氧，细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。肝细胞肿胀，肝细胞膜通透性增加，，故可有肝区疼痛，甚致肝被膜下出血及肝破裂的发生。对母儿的影响1.对孕产妇影响：HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DI