严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单

PAGEPAGE2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日本次随访形式 1门诊 2家庭访视 3电话 □本次随访对*1患者本人 2患者家属、监护

□3其他知情人 □/□/□若失访，原因 1外出务工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 死亡日期 年 月 日如死亡，日期和原因 死亡原

1躯体疾病①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详 2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估 级）级）级）级）级）级） □1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤目前症状 毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□社会功能情况生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为

1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □/□/□/□/□/□两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住末次出院时间： 年 月 日□实验室检查1无 2有□用药依从性1按医嘱规律用药23不用药 4医嘱勿需用药□药物不良反应1无 2有9此项不适用□治疗效果1痊愈 2好转3无变化4加重 9此项不适用□转诊情况*

是否建议转诊否 2是，需转诊原因： □是否已转诊：1否 2是，转诊的机构及科室 □药物1： 每日月)剂量 mg用药情* 药物2： 每日月)剂量 mg药物3： 每日月)剂量 mg用药指导*

3：

用法早 mg；中 晚 长效:每 周一次；每次 mg用法早 mg；中 晚 mg长效:每 周一次；每次 mg用法早 mg；中 晚 mg长效:每 周一次；每次 mg康复措施

1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往5其他 □/□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月 日随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对《国家基本公共卫生服务规范（第三版》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表4以*标注，填表说明略。10双向转诊单存根患者姓名 性别 年龄 岁档案编号家庭住址 联系电话于 年 月 日因病情需要，转入 单位科室 接诊医生。转诊医生（签字：年 月 日双向转诊（转出）单（机构名称：现有患者 （性别 年龄 岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊初步印象：主要现病史（转出原因：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字：联系电话：（机构名称年 月 日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版》中居民健康档案管理服务规范的附件填表说明：本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。33存根患者姓名 性别 年龄 岁病案号家庭住址 联系电于 年 月 日因病情需要，转回 单位接诊医生。转诊医生（签字：年 月 日双向转诊（回转）单（机构名称：现有患者 （性别 年龄 岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊诊断结果 住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字：联系电话：（机构名称年 月 日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版》中居民健康档案管理服务规范的附件填表说明：本表供患者双向转诊回转时使