自-已考过内科主治医师考试

（2）（3）（4）（2）（3）（4）（2）（3）（4）（2）（3）（4）（2）（3）（4）（2）（3）（4）食管组成：1.1/3横纹肌；2.1/3平滑肌；3.1/3为两者混合一、概念：胃食管反流病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，可引起反流管炎，男多于女（2～3：1pH5～7。（LES胃食管反流病的主要机制：一过下食管括约肌（）（TLESR胃排空延迟最主要机制1)★机制： > 坏最主要机制一过下食管括约肌（松弛）（TLESR）GERD食管清酸能力下降、下食管括约肌压力降低。胃排空延迟、食粘屏障破坏LES贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。①导致LES压降低（舒张）的因素：胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽、素E、高脂饮食、、巧克力、钙拮抗剂、等（注意：促胃液素、胃动素、P物质不是，是导致LES收缩）、导致LES相对降低的因素（诱因腹内压增高（妊娠、腹水、肥 、（TLESR性细胞浸润（主要是中性粒细胞Barrett主要（典型）症状：●剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或（烧心+反酸 ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。平卧、弯腰或腹压增加可加重，部分夜间入睡时发生②“间歇性”吞咽：进食固体或液体食物均可发生。鉴别缺铁性吞咽【Plummer-Vinson综合征②女性，咽部异物感、棉团感，无真正吞咽（刺激咽后壁不会出现感，精神紧张时加重，称球症。咽不适、异物感-因酸返流-“食管上括约肌”压力升“gg子阻滞剂3、并发症：Barrett食管>上消、食狭窄。⑴Barrett食管食管贲门交界处的2cm的食管鳞状上皮被柱状上皮Barrett★胃柱代{食管}鳞是食管 癌前病变（注：癌前病变：溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生⑵Barrett溃疡 判“胃反流病”金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊②反流性食管炎B级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合变③反流性食管炎C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周银标准：24pH，24pH金标准。PH5.5～7.0；PH＜4.0为酸反流。最能阐明胸痛与酸反流的关系。滴酸试验：15分钟内阳性—活动性食管炎5、食管测压：LES静息压10～30mmHg;＜6mmHg易反流。只能胃食管反流病，不一定是反流性食管炎食管钡餐可：食管癌、食管裂孔疝、食管溃疡。不能胃食管反流病和Barrett食管。质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。适用于重症4～8（题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）连续应用7-14GERD。反复发作，尤其是年轻人；④确诊反流引起严重呼吸道疾病。不包括Barrett动性裂孔疝。X 14（二）（食管3组成：上1/3横纹肌； 下1/3平滑肌 中1/3两者混合。食管4段---胸最长，腹最短，颈不长不短③胸中段：（好发食管癌）----（最少发食管癌①颈段：②胸上 ④胸下段=腹段0I⑴最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。恶性程度最不易发生梗阻，最瘘，最易形成食管气管瘘；也叫硬化型，最易发生梗阻，注意：×梗阻型。最常见鳞癌，少数为（见于Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮②直接邻近中晚期早期进食哽噎感【早更衣】——中晚期早期

进行性吞咽

==典型表现——

＼＼①如癌 喉返神经——声音嘶哑②颈交感神经——Horner（霍纳）综合征：●瞳小球陷同垂无（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷、同侧无汗胸痛---背痛—晚期到食管旁边组织（1）X早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。有钡剂潴留 ）（五和鉴别凡在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下者，（）食管q静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；(联系管子形状)胃底q静脉曲张：菊花样充盈缺损（葵花牌胃康灵 与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；(斗嘴喷门牙)食管0平滑肌瘤：最多见食管良性肿瘤。半月肌瘤禁活检--黏膜破坏--恶性扩散。食管q憩室：吞咽时有咕噜声(卧室响)。（六）治疗：①首选手术>放疗（身体耐受性差首选：放疗②胸中段、胸下段食管癌根治手术：胃－食管颈部吻合术④放疗：白细胞<3x109、血小板<80x109（38）停止放疗。★：38节放假。（一） （二）十二指肠悬韧带（treitz）25cm。（一）；②；非甾体类抗炎药：抑制“素”的★①抑制“甲状腺素”---丙基硫氧嘧啶；（抑制、—排除“丙②抑制“素”---NSAID；应激（最特异机制）： )溃疡：烧伤引起口渴 Cushing（库欣）溃疡：脑肿瘤，脑外伤引起需要醒过来——头痛 +黑便乙醇“性破坏”—亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，喝酒后，黑便可以急性胃炎。（二）腐蚀性胃炎：常出现上腹剧痛、频繁、寒战、高热。胃镜检查。注：（三 后24～48小时内进（超过这个时间胃镜下就看不到典型表现了。（四）治疗：●PPI（首选（一）自身免疫性胃炎（A型胃炎：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子引起维生素B12吸收不良，红细胞生成而导致恶性贫血。抗体：壁细胞和内因子。多灶萎缩性胃炎（B最主要的病因是幽门螺杆菌。致病力：鞭毛的作用，导致胃酸对其无效。 歌诀：爱(A型胃炎)看自己（自身抗体）的身体（好发于胃体别（B型胃炎）多（胃窦部）问为（萎缩性胃炎）什么（幽门螺杆菌（二）●胃小凹上皮好发不典型增生中度以上不典型增生或者逆行增生，就叫癌前病变，最终会发展为癌（中度异型性增生是可逆变，多检测不出Hp）★癌前病变：黏膜白斑、乳腺增生性纤维囊性变、结肠多发瘤息肉、barrett食管（反流病的并发、中度、重度不典型增生。 ①萎缩性胃炎—B型部位：小弯胃窦部④穿孔：12（前壁）>胃穿孔（小弯⑤12溃疡——典型（球前壁⑥12穿孔—球前壁；12---后部⑦12球后溃疡（易）—球部下段的后壁（×球部后壁5、幽门螺杆菌 途径为粪-口或口- HP产生尿素酶，分解产生NH3，保持细菌周围的中性环境，损伤上皮细胞⑵鞭毛：HP依靠其运动，有定植作用；粘附素也有定植作用管、牙菌斑。Hp胃窦。⑸空泡毒素（VagA）使上皮细胞受损。S1/M1型毒力最强（HP毒力的主要标志⑹细胞毒素相关（CagA）蛋白引起强烈炎症反应（HP毒力的主要标志 ， ③淋巴瘤。⑤功能性消化不良。不包括急性胃炎、反流性食管炎A（胃体胃炎）无关。⑾HP根除判断标准：停药4周后复查，HP检测。学抗体检测不能判断HP是否根除（三）2、自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和巨幼细胞贫血、VitB12缺乏3、胆汁反流性胃炎幽门括约肌松弛十二指肠液（碱性）反流主要是非结合胆盐和胰液削弱屏障功能。治疗以铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶来吸附或以胃肠动力药减少反抑酸剂无效。鉴别点A型胃B型胃HCl胃窦(产生G细胞→促胃液素多由自身免疫性反应引起，20％病（Addison）无VitB12↓↓（恶性贫血时吸收+（占无+（占+（ ★：爱(A)看自己（自身抗体）身体（胃体）别d多问（d窦），为（萎缩）什么（幽菌G体+、VitB12、贫胃酸N ★胃酸疾病鉴别②●萎缩性胃窦炎：粘膜红白相间，以苍白为主。皱襞变细而平坦，颗粒状或小结节不平。 过Hp，但不表示目前仍有Hp存在 考点：13C或14C尿素呼吸试验：口服后排出，可用于门诊检查，也是根除治疗后复查的首选方法●题中确定不了答案，选题中出现13C或14C尿素呼吸试验（UBT）就选它，正确性高⑤活组织幽菌培养（分离培养法 Hp ，壁细胞抗体PCA—检测A型4、胃液分（BA0：1.39-（MA0：3.0-型胃炎的胃酸降低，重度者可无胃酸。判断胃酸缺乏最可靠的指标是MAO伴有恶性贫血1000ng/L（五（六）1、根除幽门螺杆菌：常用的方法是联合用药，●PPI（三联疗法PPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，是根除率最高的，效果最好。一般的疗程是1－2周（7－14天。确定幽门螺杆菌根除的试验应在治疗4周后进行2、慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用胃复安；促进胃排空，防止胆汁反流吗丁啉。作用于壁细胞H受体，抑制胃酸及胃蛋白酶甲咪胍⑦抑制H+-K+-ATP酶活动奥美拉唑⑧保护胃粘膜硫糖公式＝＝N年+上腹痛==溃疡；几ｈ后＋刀割＼剧痛＝＝穿孔（肝-x线游离气体（DU秋冬季DU好发于青壮年。GU好发于中老年DU10多于女性素2⑴PH—胃酸和胃蛋白酶。胃酸---溃疡决定因素 没有胃酸，没有溃疡。4.0就失去活性。十二指肠多伴有高胃酸，胃溃疡则否。判断胃酸缺乏最可靠的指标是MAO为0 引起胃酸增多4因素（3多１少，不包括胃排空减慢：会减弱胃酸的）①壁细胞数增多。②酸的驱动性增加。③壁细胞对胃泌酸刺激物敏感性增加●考点：盐酸，G细 粘液 歌决：煮 ④ ●考点：盐酸，G细 粘液 歌决：煮 0～50②MAO＜10mol/h（；★幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。NSAID① 胃壁全层 消化性溃疡：高胃酸状态 )：烧伤引起口渴（：3部位：胃溃疡（GU）好发于胃角和胃窦、胃小弯；十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见 ②胃溃疡底部常见动脉内“血栓机化,”——溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。③溃疡愈合一般需4～8周，●粘膜皱襞集中：良性溃疡；●粘膜皱襞中断或者断裂：恶性溃疡（集中优良、恶断子绝孙）增高-O-HP疼痛－进食－缓解→餐后2～4h再痛（饥饿痛、夜间痛0.5～1h否率高低；2）3）●节律性DUGU注：只要是N年的上腹部疼痛可以 15％的消化性溃疡患者无症状，而以、穿孔为首发症状（多无痛性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡。DU先于GU出现，DU幽阻发生率高①DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃②常发生在十二指肠球部以下（部）或降部的后壁或十二指肠球远端（以（60%；指直径＞2cm的溃疡。内科治疗差，愈合慢，易发生慢性或穿孔胃泌素瘤（胰岛G细 疡⑥高胃酸BAO＞15，MAO＞60，BAO/MAO＞60％，首选促胃液素测定，空胃泌素＞500pg/ml提示有促胃液素瘤③Curling继发于重度烧伤后的消化性溃疡。Cushing继发于脑外伤后的消化性溃疡。五、及其他检查：胃镜确诊＞幽菌检查＞X线钡餐。快速尿素酶试验（）（1）13C14C尿素呼吸试验：（侵入首选）（门诊和复查首选 题中确定不了答案，选题中出现13C或14C尿素呼吸试验就选它，正确性高。粪便幽门螺杆菌抗原检测：准确性与13C或14C尿素呼吸试验相近4、胃液分析和胃泌素测定，胃泌素瘤鉴别用。MAO最大=15-20；BAO基础=2---6；PAO⑴１２溃疡（DU：Bp血压高、BAO、PAO同时升高---du血压高⑵穿孔：PAO>40，穿孔怕死（40）了。⑶胃癌、萎缩性胃炎、恶性贫血BAO、MAO下降宝马降价为了谁。⑷BAO>15MAO>30—卓艾综合症。1、：慢程、周期性发作的节律性上腹疼痛是重要线索。确诊依靠胃镜检查。X线钡餐发现X龛影直径＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔皱襞有融合中断 （一①15～25％并发（消化性溃疡最常见的并发症上消化 ④为有效止血可给予抑酸药（PPI）使胃液pH＞6症状：呕血+便④超过1000ml时可引起循环 ；⑤在内超过l500ml时可发生休克。首选治疗补充血容量。少量PPI治疗，大量胃镜（6～12h治疗 多输血，少 部位：后壁（3） ： ①穿孔率1～5％。穿孔 占10％

检查（DU： 歌诀：前穿后出胃溃疡（GU）的穿孔发生于胃小弯（胃溃疡好发于胃小弯 ，部分出现休克。约l0%穿孔并。金标准：立位X线检查（腹部平片银标准：肝浊音 （最 手术时机：6～8小时，胃大切（化学性炎症；超过6~8小时，修补术（化脓性炎症（三）幽门梗阻②突出症状：，量大，可达1000-2000毫升。物为隔夜的宿食，不含胆汁。症状缓解。查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音●低氯低钾性碱（胃酸吐没了，碱，先低氯后低钾。钡餐检查显示：24。 ●最有价值的体征：●最有价值的检查（金标准：DU（四 （●小于1%）少数GU可发 DU织。长期慢性GU病 2PPI；⑴根除幽门螺杆菌；确定根除试验应在治疗结束至少4周后进行①根除幽门螺杆菌结束后的抗溃疡治疗：继续给予常规抗溃疡药物1疗程PPI2～44～6；H2RA4～6PPI4～66～8；H2RA6～8根除HP治疗：无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是，不论有无并发症，都必须抗HP治疗。目前用：①PPI或胶体铋＋两种抗生素（如阿莫西林、克林霉素和甲硝唑）三联；②PPI＋②PPI＋★奥美拉唑不能抑菌，只能抑酸。能提高抗生素的疗效。能抑制hp，又能保护胃粘膜是铋剂★知识点①三联根除Hp失败可选用PPI+铋剂+两种抗生素不再使用重复使用过的抗生素最佳是药敏培养②我国学者发现呋喃唑酮（痢特灵）可治疗消化性溃疡。③甲硝唑对Hp耐药率迅速上抑制迷走神经，但可引起胃排空碍（幽门梗阻禁用奥美能抑酸、提高抗生素疗效、上消止血，不能抑菌。特别适用难治性溃疡、NSAIDNSAID③抑酸剂治疗消化性溃疡，每次服药时间宜在每餐后1小时及睡前④溃疡愈合一般需要4～8周。⑤阿托品：不用于青光眼 肥大患者⑶唯一保护胃黏膜和抑制HP的铋（米索前列醇①抑制胃酸；②增加粘膜血流量腹（不用于结肠炎收缩⑷NSAID溃疡的治疗和预1％（腺瘤样息肉10％，特别是＞2cm者；增生型不发生5～20重度者率早期胃癌：粘膜层和粘膜下层，深度有关和转移、病灶大小无关。中晚期胃癌（中期胃癌：超出黏膜下层侵入胃壁肌层。晚期胃癌：浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，转移。（皮革胃：全胃致胃腔缩，胃壁僵硬如革囊状。属于中晚期胃癌③微小胃癌：癌灶直径＜5mm；小胃癌：癌灶直径＜10mm直接横结肠系膜、大网膜及邻近或组织（肝、胰⑵③胃肠等消化道肿瘤可经胸导管转移至左锁骨上淋，称为（Virchow）淋②女性胃癌可经腹膜种植或血行转移至，称为Krukenberg瘤1、胃癌好发于胃窦部小弯侧——胃溃疡和穿孔。2、淋巴转移（最主要：胸导管向左锁骨上淋转移（（Virchow） Krukenberg瘤3、种植转移：只有胃癌，种植于，称 Krukenberg瘤4、提高治愈率的关键：早发现，早期治（×手术5、胃癌最常见症状是上腹痛。早期没有临床表现。中晚期胃癌：中老年＋上腹不适＋体重减轻是常见症状。（3cm，MT1（早期胃癌）黏膜或粘膜下层一年下来【早吃馍馍】T2（中期胃癌)肌层或浆膜下层二次激将【中吃鸡腿】T3（中期胃癌）三次讲过【晚吃酱油】T4（晚期胃癌）邻近四面八方TNMⅡⅣ四、早期是提高治愈率关⑴40岁以上，长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变、体重减轻必须进行包括纤维胃镜检查⑶胃癌最早（最常见）的症状是上腹痛；Trousseau征是指胃癌患者伴有反复发作性血栓性静脉⑷X线钡餐（），纤维胃镜加组织活检（早期并确诊），胃液细胞学检查（。☆世界卫生组织三阶段止痛治疗方案原则：从小剂量开始，口服为主，最初用非类，效果不好，追用类要，类效果不好，考虑药物以外治疗（不能痛时给药早期胃癌 不需要化疗。因为早期侵润的部位比较浅。广泛转移---不能根治手术【肝，腹膜，肠系膜- 、直肠窝转移②手术切除的范围至少距肿块5cm才足够③根据清扫淋的范围，依次分为4种不同的根治方式。D0：未完全清扫第1站淋； D2：清扫了第2站淋； D3：清扫了第3站淋①I期胃癌做根治性切除术，术后不须化疗；②未做根治切除者，术后应化疗③化疗于术后2～4周开始；④应联合化疗我国最常见病因（60～80％）HBV、HCV、HDV；HAV、60～70％歌诀：外国人爱喝酒，多 （ERCP胆汁淤积性黄疸（疸、癌栓；性胆汁①巩膜多轻度黄疸，呈浅柠寒战，贫血貌和血红蛋白尿皮肤无瘙痒④有骨髓增生旺盛的表现，如网织红细胞↑、出现有核素增加，24排出量增加；⑥在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时降低高；③尿三胆阳性；④转氨记物常阳性；⑥肝活检对弥⑦比妥治疗试验对鉴别①皮肤呈暗黄、黄绿；②皮出现前；③胆红素定性试验呈直接反应；④碱性磷⑤尿胆原及粪胆素减少（不UCB为主，CB基本正CBUCB均增加，肝炎时尿胆原+、尿胆红素尿胆原+、尿胆红素尿胆原－、尿胆红素+二、1.4假小叶—肝细胞没有恶变，只是变性坏死。 （4）⑶小结节肝硬化典型病理是再生结节及假小叶形成。⑷肝细胞严重坏死AST（GOT）高于ALT，AST/ALT＞1胃肺3.⑵肝硬化腹水原因如下：没有毛细血管通透性增加。形成3高一低（低蛋白血症（300mmH2O（30g/L 素降低外，其他均升高。肝肾综合征是由于大量血流动力学特征：有效循环血量减少，动脉血压下降，肾小球滤过率减少，体循环血管阻力下降全少。↓↑（尿/血肌酐比>50无（肝功能减退：四大临床表现 治 消化道症状明显：可伴有黄疸，有腹胀、进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻；） 贫血最主要原因是脾亢。白细胞减少由于脾大。）激素灭活减弱）和肝掌（手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑；4）内紊乱：因肝功能减退，对雌激素及醛固酮灭活激素灭活减弱）和肝掌（手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑； ， 门脉高压症：三大临床表现：大水成（血吸虫病性肝纤维化最显著（最特异的临床表现 ★：脐上向上，脐下向下（上上下下）→门静脉高压或门静脉阻塞；都向下→上腔静脉阻塞【自上；都向上→下腔静脉阻塞【自下而上】。白细胞数增多，常在500×106/L以上，以多形核白细胞为主，细菌培养阳性（革兰杆菌）。⑤-腹水白蛋白梯度（SAAG）对门脉高压性腹水最有帮助上消化道：为最常见的并发症。多突然大量呕血或黑便，易休克，诱发肝性脑病，率很高。出血病因主要食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。大量失血可表现头晕、心慌、乏肝性脑病：最严重并发症，最常见死因。查血氨---嗜睡 死的区别最有意义的是尿钠测定200umol/L。性肝癌伴癌综合征：5（低糖、红多、小板多、高钙、高脂、纤原异常重症者（失代偿期）胆红素增高较明显。转氨酶可有轻、中度升高，并以ALT增高为明显肝细胞严重坏死时，ASTALT。ASL/ALT＞1；GGT/ALP是反映胆汁淤积指标；胆碱酯酶反映肝脏功能胆固醇低（特异胆固醇低（特异考点：肝脏纤维组织增生的指标 穿了三★①肝硬化时肝功能减退的表现是白/球蛋白比例倒置，雌激素增多，吲哚菁绿(ICG)清除试验潴留②肝硬化肝实质损害的最重要依据是白蛋白减少，凝血酶原时间PT延长免疫学检查：肝炎后肝硬化IgG增高最显著。性肝硬化IgA明显，性胆汁肝硬化IgM显著腹水检查:一般为漏出食管钡餐食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状（虫蚀样）充盈缺损；胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损(歌诀：菊花牌胃康宁)；凝血酶原时间：在代偿期正常，在失代偿期延长（PT判断肝细胞功能最有帮助-腹腔积液白蛋白梯度（SAAG：门脉高压性腹水（六）与鉴、、1、肝大的鉴别：慢性肝炎、性肝癌、华支睾吸虫病、肝包虫病（肝震颤、胰头癌（Courvoisier症漏出液肝硬化引起的自WBC＞500×106/L，以腹水ADA、抗酸杆菌检，（肝硬化的腹水是漏出的性腹膜炎的腹水是渗出的，肝硬化引起的自发性腹膜炎介于漏出液和渗出，五、肝硬化的治疗（①休息，②低盐食，③限制入水量，④补蛋白质，⑤给利尿剂⑶治疗肝硬化并上消为可诱发肝性脑病。肝硬化高蛋白。肝性脑病禁蛋白。 钠盐摄入量在500～800mg（氯化钠1.2-2.0克进水量控制在左右；低钠血症者应限制在500ml／d以内， 利尿效果：每天体重减轻0.3-0.5kg（无水肿者）0.8-1.0kg（下肢水肿者）；34000-6000ml。

症 （Le ： （TIPS； 脉曲张破裂非手术治疗首选三腔管止血（停止24h后，放气留置24h，无拔除也可给考点：上消化道：首选胃镜止血；药物首选：生长抑素；其次：三腔两囊管止血。包；，考点：（自发性腹膜炎加强支持治疗和抗生素，早期足量联合用药，先可以2-3种联合应用G-、G+菌敏感的抗菌药物，如氨苄西林、头孢噻肟钠、环丙沙星等。用药时间2。水电解质失衡；③输入白蛋白或腹水回输；④血管活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量。★注：①判断肝硬化预后意义不大的是电解质 ③腹腔-静脉转流术可治疗肝硬化引起的顽固性腹水A-FP↑+B概述：性肝癌多以40～90岁最多见，男女之比：2～5/1，江苏启东和广西扶绥最高。3、黄曲霉毒素。与HBV有协同作用⑴巨块型（块状型。直径＞10cm，单个，易坏死，导致肝破裂。肝癌突发上腹痛—癌肿破裂。⑵结节型：直径＜5cm，常伴肝硬化。⑶弥漫型：最少见⑷小癌型：直径＜3cm癌结节称为小肝癌90％血行转移。肝内血行转移（最早、最常见转移，通过门静脉转移；其次门静脉瘤栓形成。肝外转移最常见肺（50％；★，占95％，（-进行性的吞咽。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大其他，可在腹壁上听到吹风样血管杂音。血性腹水★常考数据：①亚临床肝癌：AFP阳性而无任何症状和体征的肝③小肝癌：孤立癌肿的直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm④巨块型肝癌：直径＞10cm的肝癌。1、甲胎蛋白（AFP）首选。结合超声普查，是发现早期肝癌的基本措施。AFP正相关 胚胎瘤的情况下，如AFP大于500ug/L 胚胎瘤的情况下，如AFP大于500ug/L持续1个月（4周，或AFP大于200ug/L持续8周 性肝癌（4）AFP的假阳性和假 继发性肝癌、胚胎源性肿瘤、肝炎、肝硬化、妊娠、少数转移性肿瘤。胆管细胞癌AFP<20μg/L。2、2、B超用来高危人群（肝炎史53、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2，GGT2AFP无关⑵CT结合肝动脉造影或肝动脉碘油造影可发现＜1cm肿块（小肝癌、微小肝癌最佳方法⑶选择性腹腔动脉和肝动脉造影：能发现＞1.cm（小肝癌；DSA（数字减影肝动脉造影：1.5cmMRI对占MRI对占最有价值23、 41、首选手术治疗扑翼样震颤+脑电图—肝功+晕迷—喜欢醋怕碱面；—蛋白、碱、药、糖激素。70％， ； 氨在肠道主要是以NH3氨在肠道主要是以NH3存在，NH3+互转换。NH3在酸性环境下（PH＜6.0，可与H+结合形成NH4+随粪便排出体外(2)要防止4NH3+(2)要防止4NH3+肠道的PH＞6时，游离的NH3进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要；②肾脏产氨；③骨蒸发没有（4）清除氨的方式：①肝内尿素；②脑内谷氨酸和谷氨酰胺；③肾脏排泄；④肺部呼出。皮蒸发没有影响血氨升高的因素①低钾性 药 。⑧手术和麻醉⑤③低血容量与缺氧；④便秘（氨的吸收增加 ； 药 。⑧手术和麻醉⑤氨为什么能引起肝性脑病？氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢（非氨基酸代谢2、γ-氨基丁酸（GABA）/苯二氮卓（BZ）复合体学说（都4个字GABA抑制性神经递质，由肠道细菌产生。在门体分流术或肝衰竭时，可绕过肝脏直接进入体循环，GABA/BZ★注：与肝性脑病程度平行的指标是血γ-氨基丁酸水平。3、假性神经递质学说【BB安】当假神经递质（β-羟酪胺和B苯乙醇胺）左旋多巴\溴隐亭【补正常】45以对肝性脑病的要补支链氨基酸。★歌诀：肝性脑子多、支票少。肝性脑病的分期如下表：前—【迷】前—睡—迷【无扑翼样震颤】 无 无1、血氨：正常人40-70ug/dl；慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多有血氨增高，但急性电图多正常，一期可呈现每秒8～13次的α波。二、三期：每秒4-7次的δ波或三相波。期：小于43、诱发电位：用于轻微肝性脑病的和研究（肝性脑病患者不受刺激部位生理特性影响的诱发电位P300事件相关电位1⑥纠正水、电解质和酸碱平衡失调（纠正低钾性碱2开始数日内禁食蛋白质。经治疗神志恢复可给予蛋白质饮食，<20g，首选植物蛋白抑制肠道细菌生长，减少氨的形成2.8140酸（PH。用于慢性肝性脑病，对急性重症肝性脑病无效。5、尚未证实的治疗：左旋多巴或者溴隐亭（补充正常神经递质，竞争性的排斥假神经递质。肝性④ 10～20％MC（GG（有助于。B超和CT粗略判断脂肪肝程度，不能区分单纯型肝炎与脂肪型肝炎。确诊需肝活检。性5％1/31/3～2/3；中度；Ⅱ期脂肪性肝炎；Ⅲ期脂肪性肝六 （一） （二）大，肿，热，痛”（三）与鉴1、B超（首选）可以明确大小、引导下进行穿刺抽出脓液2、CT可以确诊棕褐色脓液[巧克力色]\无臭味、阿米巴滋养体（不是阿米巴原虫较小，（四） ，早期、大量、广谱抗生素。疗程宜长。阿米巴—非手术=药物（甲硝唑，氯喹，依米），必要反复穿刺吸脓及全身治疗。2、B超或CT引导下经皮穿刺脓肿抽液或留置导管术：适合单个较大【2cm】脓肿3、病程长的慢性局限性后壁脓肿，可行肝叶切除或部分肝切除。不适合手术—多发性的肝脓肿。公式=胆石症发作后+青年人酗酒、暴饮暴食+向腰背部放射+腹痛+弯腰减轻+后腹痛不能缓解+血钙2下+血糖>11．2(无史)+血尿淀粉酶下降；胁腹灰紫色斑（Grey-Turner征）+脐周皮肤青紫（Cullen征。胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。分为急性水肿型（占90%）和坏死型两种（一正常胰液：①碳酸氢钠含量高；②胰液pH约为8；③每天量超过1000ml；④胰液中含有羟基肽酶。被激活为胰蛋白酶。其中起主要作用的有A、弹力蛋白酶和激肽酶等。★解题：①磷脂酶A：胰腺实质细胞坏死与溶血②弹力蛋白酶：胰腺和血栓形成，胰腺血管坏死（三） 对于病程比较长（3－4）的可合发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。持续性阵发性加剧向腰背部呈带状放射取坐位或弯腰抱膝位可减轻（这个很重要。为反射性，吐后腹痛不减轻。一般无腹泻，后期可伴有脂肪泻。少数患者可见胁腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征，就可以为出注：只要题目中出现注：只要题目中出现Grey-Turner征、Cullen征、钙皂斑中的一个就 坏死型胰腺炎(1)ARDS；突发R+O2↓；(2)急性肾衰竭；透析；(3)心律失常或心力衰竭周②假性囊肿：

周，继发而形成脓肿，高热、上腹肿块和白↑。B超 意义 全身并发症：胰性症状+少尿—胰性肾 胰性症状+---胰性脑胰腺炎首 淀粉酶（最具特异性，必须首选。但是影像学首选是B超。确诊增强CT 3～5天。：：阿姨（胰腺炎）小梅烧，3-5天（3～5天）不能上班②尿淀粉酶升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周 ：这家伙肾功能好，半天、1（病12～24小时）才尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2（持续2周③淀粉酶高低病情轻重，不成正比，有的重病淀粉酶还低于正常。坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。淀粉酶升高见于胰腺炎、胰；非胰腺疾病，如腮腺炎、消化性溃疡穿孔、上腹部手术后、胆石症、胆囊炎、肠梗阻、急性心肌梗死等都可有淀粉酶升高，但一般不超过500U。（2）脂肪酶：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺 （3）血钙：低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。血钙减低对于坏死型胰腺炎有很重要的意义（4）C反应蛋白（CRP：胰腺坏死，CRP明显升高；鉴别轻型和重症胰腺炎（5）正铁血白蛋白：重症胰腺炎72h内阳性判断病情及预后；坏死型（阳性）与水肿型的区别 单位（8－16）500Somogyi（40－80）就说明是本病了。 ③检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(史)，血尿③检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(史)，血尿淀粉酶突然下降④腹 坏死性胰腺炎影像学检查。B；；增强CT：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。也是胰腺坏死的最佳检查方法。4， 可以引起oddi奥迪括约肌痉挛收缩，加重胰腺炎的病情。 7、抑制胰腺活性:也只用 ②治疗急性坏死型胰腺炎效果较好的药物奥曲肽；③抑制胰酶活性选用5-FU（EST：用于1⑤多见于40～60岁，多于女性。常超过数年，无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现，其发作5发展为胰功能不全的表现。2（VitB12吸收与胰腺不足有关胰腺钙化（X腹痛、体重下降、、脂肪腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、、脂肪3胰腺病研究会提出慢性胰腺炎的标准：①胰组织学明确；②X线腹部摄片有胰区钙化；③胰（ERCP：4a合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；c、不能排除胰者；d、瘘管形成者；e、胰腺肿大总胆管导致阻塞性黄者；f、脾静脉栓形成门静高症导致者。20占90％，（二）转移途径：淋巴转移最常见左锁骨上。确诊时50％肝转移；25％腹膜种植；30％十二指肠。（一）190％：②Courvoisier（库瓦济埃征。——这(1)胰(1)胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿（大便）+胆囊肿大（库瓦济埃征可以有腹泻，尿胆红素阳性的主要方的主要方法，CT无法探测小于2cm的肿块。MRI术：3、检糖类抗原19-9（CA19-9）是胰特异筛选检查和术后随访的指标。优于CEA（70％阳性★知识点：肠癌—CEA↑；骨肉瘤—碱性磷酸酶↑。肝癌—AFP↑。胰—CA19-9↑4、治癌部高低低高5低高公式==低热+类型鉴腹泻便秘交替+

跳跃征+环形溃疡、锯齿状+抗结核是关键跳跃征染色红色+弯曲+细长杆菌+结肠镜确诊【活检--干酪样坏死性结核肉芽肿+结核分枝杆菌】 85％①90％的肠结核由肺结核引起；②90％的骨结核由肺结核引起 ★总结③溃疡性结肠炎（腹痛黏血便③溃疡性结肠炎（腹痛黏血便（一直愧疚结婚）肠钡餐跳跃征，是溃疡型肠结核X不易肠。（最特异的临床表现★扩展知识肠壁特征性溃疡钡剂灌肠检查③Crohn病—回肠末端线样征，升结肠见纵行溃疡；特点=卵石+线样+瘘+节段+纵行⑥胰—十二指肠反3字征； 无意义，尽可能避免2、结肠镜+活检检查（首选检查，确诊检查注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检，发样坏死性肉芽肿才具有确诊价值。3、OT试验强阳性有助于本病 段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征（典型的x线表现。增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者（出现右下腹阵 痛，腹胀，肠鸣音亢进，肠蠕动波，胃肠钡餐可加重病情，最好用钡对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗2～6周有效，可作为肠结核的临床。一句话：低热盗汗+腹痛+X＝肠结核鉴别：Crohn（克罗恩病线样征。肠镜有肉芽肿病变而无干酪样坏死。1、抗结核治疗（首先）是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。采用短程治疗，6～9个月，治疗开始1～2周即有症状改善，首选药物异烟肼+利福平。腹痛可用抗胆碱能公式=40女性+低热+腹壁柔韧感=揉面感+腹水>1.016\>30+腹胀=腹围增加+腹腔穿刺+腹水结核菌培养+移动性浊音+【×振水音】+确诊【腹腔镜+腹膜活检】，2、肠结核：经口，最常见灶有肺结核（占90％）或喉结核，次要血行，多为粟粒肺结核；②粘连型，最常见，多由渗出型在腹水吸收后形成；最容易发生肠梗阻。☆知识点：高热伴明显毒血症见于干酪型、渗出型及伴有粟粒型结核者。1/3为弛张热，不是大多。（1/3⑴血：ESR是判断结核是否活动的简易指标。OT试验阳性对有帮助：①糖＜3.4mmol/L、PH＜7.35提示细菌。⑤腺苷脱氨酶ADA>45见于结核性腹膜炎。⑥结核分枝杆菌培养阳性率低。最高的方法是动物接种法50％，但费时。⑦粘蛋白定性（Rivalta）阳性。⑷X线：有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋结核。⑸腹腔镜：适用于有腹水的患者，金标准最有价值的是腹腔镜+腹膜活检，不选腹腔镜，单独选没有意义。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属。⑴抗结核化疗：早期、联合、适量、规则及全程。异烟周围N★药物副作用：喝点酒【乙醇、眼花、屁【吡嗪酰胺—痛风】股痛一周 异烟周围N异烟肼、利福平不能缺、吡嗪酰胺三药 ：IFP异烟肼、利福平不能缺、吡嗪酰胺三药 ：IFP，⑶手术治疗：①并发肠梗阻经内科治疗无好转；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无好转溃疡性结肠炎＝脓血便+里急后重+溃疡+结肠镜+并发巨结肠=高热+腹膨隆+结肠袋；阿米巴痢疾＝农民+暗红便+无发热、腹泻；肠结核＝交替腹泻和便秘。概述：炎症性肠病（IBD）炎症性肠病的病因（无过敏、代谢、营养因素） ⑶因素：副结核分枝杆菌和麻疹与克罗恩病有关TTTh2Th1最好发于回肠末段和邻近右侧结肠，但从口腔至各段消化道均可受累，常呈节段性、跳跃式分布。临1、本病表现为全壁层肠炎。主要在回肠。裂隙状纵行溃疡1、本病表现为全壁层肠炎。主要在回肠。裂隙状纵行溃疡3％（二） 发热4）并发症4）并发症 性结肠扩张（三1X纵行性溃疡裂行溃疡鹅卵石征X线征象呈节段性分布。跳跃征选项都有选肠结核钡剂灌肠：线样征易激惹肠袢分离。2、结肠镜检查：活检发现非干酪坏死性肉芽肿就可以确诊。克罗恩病的确诊用结肠镜检查+活检3、ASCA（抗酿酒酵母细胞抗体）阳性：克罗恩病较特异性抗体。抗线粒体抗体阳性：溃疡性结肠炎（四 与鉴④（五）1、氨基水杨酸制剂（首选：柳氮磺毗啶（特异性的药物）轻、中型者，仅适用于病限在结肠者。（COX胞的免疫反应。目前改良型可达远端回肠和结肠，如美沙拉嗪、奥沙拉嗪。美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）首选病变在回肠、结肠的克罗恩病。SASP为监测不良反应，要定期查血常规。 ： ；infliximabTNFCrohn，尤其是难以愈合的瘘管有效。二、溃疡性结肠炎3、临床分对判断轻重无关腹泻＜4次/天，血便轻或无，无发热，无脉速，贫血无或轻，血沉正腹泻＞6，明显粘液脓血便，体重短期明显下降，体温＞37.5，脉搏＞90，血红蛋白≤100，血沉（一）5、隐窝脓肿，杯状细胞减少 （三）1 性巨结或阿片酊。主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现：病情急剧，毒血症（高热、心率快，腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音（肠不蠕动了。腹部平片见结肠扩大，结肠袋。预后很差，此时不宜行22 （四 内镜下所见特征变有 ③假息肉（ ②结肠 性巨结肠③溃疡性结肠炎活动期的标志是血沉和C反应蛋白水平升高3、p-ANCA阳性对溃疡性结肠炎有特异性。★c-ANCA阳性——Weneger肉芽肿（五 与鉴Crohn回盲部少见氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（SASP）是治疗本病的常用药物。适用于轻型，中型或重型经糖皮质激1～2g/5-ASA，2 例、、（累及直肠时可有无可有无回盲部肠粘膜充血、水 2、（ 最高4、4、5、A期：分0；1；2期；都没有穿过浆膜层B期：穿过浆膜层，穿过肠壁注：AB的区别是：是否穿过浆膜层，A期没有穿过浆膜层，B期穿过浆膜层BCBC的区别是：是否有 转移，B期没有转移，C期转移C期：C1转移到肠壁附近 ；C2转移到系膜根部 歌诀：结肠癌012；粘膜粘膜下歌诀：结肠癌012；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转；C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D（二）1、临床表现（考点 是 2纤维结肠镜活检可确诊 （CEA60% 4、术后化疗的用药：AF4（奥沙利铂；氟60以上老年人，常有心血管疾病，起病可急可缓，多急骤起病，表现突发的腰突发痛或持续性剧痛。一般腹痛后24h出现便血。腹泻也较常见，次数3～20不等。有时有发热、心左右肠鸣音不一致，缺血部位肠鸣音明显减弱或。慢性肠系膜缺血多表现饱餐后20～30分钟脐周绞2～3h四、检查、五、和鉴别：突发腹痛、随后出现便血的患者应考虑本病可能，如钡餐灌肠发现“指压迹征、脾曲锐角征肠壁内钡剂显或肠镜见到节性布的黏膜瘀斑纵行匍行性溃疡有助于需与溃疡结肠炎克罗恩、肠结、肠型、肠道恶淋巴瘤结肠癌别。、上述症状的器质性疾病。是功能性胃肠道疾病。二、发病机制 便或排气不能缓解；⑤不符合胆囊或Oddi括约肌。四 ③上腹痛；④上腹烧灼感。症状出现至少6个月，近3个月满足以上标242女 IBS 2、腹泻：混合性原因，大便多呈稀稀水状稀糊状，可带有，绝无脓血，排便次数不定，一般2-46-7腹泻不在睡眠中出现，所以，不干扰睡眠。这一点可以溃疡性结肠炎相鉴别。同腹45精神紧张可以加重症状。三、IBS标准1、在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛；并有下列特点中至少；②粪便性状异常；③ 药欧车前制剂、甲基纤维素、聚乙二醇5-HT受体部分激动剂替加色阿米替林1、腹泻持续2个月以上者为慢性腹泻。慢性腹