腹痛的诊断思维

关于腹痛的诊断思维第1页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。第2页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为急性和慢性腹痛*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛第3页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六内容（一）腹痛的机制（二）腹部解剖关系（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点（四）引起腹痛的病变性质（五）各种病变性质疼痛的特点（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点（七）常见疾病腹痛特点（八）病史采集及体格检查的重点及辅助检查（九）腹痛的诊断思维（十）腹痛的鉴别诊断第4页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（－）腹痛的机制第5页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六三类腹痛的特点内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。第6页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部第7页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

(二)腹部解剖关系第8页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹部分区一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。第9页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。第10页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点１、空腔脏器多表现为阵发性隐痛、胀痛、绞痛，伴有较明显消化道症状。随病变性质不同而有差别。２、实质性脏器多表现为持续性隐痛、胀痛、剧痛，不出现绞痛。随病变性质不同而有差别。第11页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（四）引起腹痛的病变性质１、腹部病变２、腹外病变第12页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性肿瘤性(多为慢性）腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他第13页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（五）各种病变性质疼痛的特点第14页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六炎症性

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……

腹痛特点：

1、由模糊到明确，由轻到重

2、持续性

3、炎性病变所在处症状及体征最明显

4、全身中毒反应在腹痛后明显第15页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六穿孔性

胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。

腹痛特点：

1、骤然起病、如刀割样

2、持续性

3、腹膜炎强烈

4、全身中毒反应在穿孔后发生

5、X线膈下游离气体第16页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六梗阻性

肠、胆、输尿管……

腹痛特点：

1、多急骤

2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧

3、痛时多伴胃肠道症状

4、腹痛后出现全身中毒症状第17页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……

）

腹痛特点：

1、起病急骤（或有外伤史）

2、持续存在、腹膜炎较明显

3、腹穿为血性液

4、失血性休克第18页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点：

1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史

2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符

3、腹痛后出现中毒性休克等表现第19页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六肿瘤性１、起病缓慢、隐匿２、疼痛因病变部位不同而不同３、实质性脏器表现为隐痛、胀痛、钝痛，破裂时表现为急性腹痛的特点４、空腔脏器表现为不完全梗阻、完全梗阻特点５、多伴有贫血、消瘦、腹部包块第20页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点第21页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

急腹症和内科急性腹痛的特点、鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋±反跳痛

＋

－肌紧张

＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有第22页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（七）常见疾病腹痛特点

第23页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六A:胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎C:急性胰腺炎D:急性阑尾炎E:肠扭转F:异位妊娠破裂G:脾脏破裂H:外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔常见急腹症病种ABCDEFGHI第24页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（八）病史采集、体格检查的重点及相关辅助检查

第25页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊断第26页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六一、询问病史伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄既往史腹痛第27页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛病史采集的重点年龄诱因部位发生缓急性质程度第28页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六1、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有育龄妇女停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。第29页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六2、年龄和性别①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。第30页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。第31页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六3.腹痛部位 中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症、肝脏病变痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。第32页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六4.腹痛性质及程度

胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧慢性胃炎、消化性溃疡中上腹持续性隐痛，可忍受胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。第33页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进等症状胆绞痛位于右上腹，并向右侧肩背部放射常伴有黄疸、口干、口苦、发热，Murphy(+)肾绞痛位于双侧腰部，并沿输尿管走向向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频、尿急、尿血、尿痛、小便量减少等症状第34页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六5.腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解第35页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六6.发作时间胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛卵泡破裂发作在月经周期子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关第36页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六7.伴随症状发热寒战提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿泌尿系疾病第37页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六8.与体位的关系胃粘膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重第38页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹者

---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛

---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）

---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）

---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）

---右下肺炎（右上腹痛）第39页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛发生缓急开始轻，后加重

—多为炎症性病变突然发生，迅速恶化

—实质性脏器破裂

—空腔脏器穿孔

—空腔脏器急性梗阻

—肠管绞窄、扭转第40页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛

---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛

---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛

---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等第41页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛的程度

可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标轻-----炎症性病变刺激重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛第42页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛合并症状消化道症状

恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状

排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状

黄疸---胆道系统疾病发热---合并有感染存在

贫血---可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症第43页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六月经史

有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史

停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血

既往史

既往疾病和手术史对诊断有一定价值第44页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六二、体格检查视诊听诊叩诊触诊第45页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六一般情况精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）第46页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹部检查—急腹症体检的重点视诊1.有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型3.腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出血点第47页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六触诊---腹部检查最重要方法腹膜刺激征---重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。第48页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六叩诊叩诊重点肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体移动性浊音阳性—腹腔积液叩痛---炎症或病变所在上腹振水音---幽门梗阻第49页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六听诊—判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音减弱消失—肠麻痹肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻肠鸣音弱---低钾血症第50页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

压痛最显著部位----病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔第51页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六直肠指诊-被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔位阑尾炎---右侧盆腔触痛盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动第52页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六三、辅助检查实验室检查影像学检查---X线检查

---B超

---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---动脉造影

---内镜/内镜超声腹腔镜探查第53页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六实验室检查白细胞计数---提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察---判断有无腹腔内出血尿检有红细胞---提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养第54页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

彩超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超的应用范围第55页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六心电图

心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。第56页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六X线检查观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石第57页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

几种有意义的X线表现膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平第58页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位第59页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六CT检查的优势在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（CTA）第60页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六CTA--CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观(箭头)第61页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）第62页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六MRAMRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变第63页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形第64页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹腔穿刺

适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。第65页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:----继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:----重度肠梗阻、肠粘连穿刺和灌洗位点第66页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等第67页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六胶囊内镜（CapsuleEndoscopy）第68页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠癌第69页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值第70页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六一些注意要点询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面第71页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（九）腹痛的诊断思维第72页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六１、遵循“定位、定性、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。２、首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的外科疾病３、详细问病史、体格检查，有针对性的辅助检查的基础上，综合分析判断。第73页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六第一步：定位方法１：最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致。方法２：腹痛伴否放射痛，可从放射痛部位、区域推断病变器官。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……

腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石

（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）方法３：结合伴随症状。第74页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六第二步：定性反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。方法：根据疼痛特点判断

持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜

阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等

持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存第75页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标

相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔

第76页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六第三步：定因定位（腹膜、肠、胃十二指肠…

），

对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、破裂、缺血…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs非甾体解热镇痛抗炎药

？）…

…初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…

）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。第77页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六（十）腹痛的鉴别诊断第78页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别第79页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等第80页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别

宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症第81页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石

第82页，共90页，2022年，5月20日，6点56分，星期六

内科医师遇下列情况应请有关科室会诊１、急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者２、腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者３、急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者４、女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者５、先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者６、病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者第83页，共90页，2022年，5月2