急性意识障碍的诊疗思路

急性意识障碍的诊疗思路主要教学内容基础知识1昏迷原因3诊断思路4急诊处理5临床表现2一、基础知识意识意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知、理解和觉察能力，以及机体对体内、外刺激作出应答反应的能力。意识包括觉醒状态和意识内容。意识觉醒状态指对时间、空间、人物的判断力（定向力）。意识内容指知觉、记忆、思维、推 理、判断、情感等心理活动和精神功能。意识产生的解剖基础

觉醒状态有赖于脑干网状结构的特异性和非特异性上行激活系统（闸门）完整性，即所谓的“开关”系统的完整性。特异性上行激活系统；非特异性上行激活系统特异性上行激活系统外侧丘系（听觉）脊髓丘系（痛温觉）三叉丘系（面部）嗅束视束非特异性上行激活系统

丘脑网状核——大脑皮质；下丘脑——边缘系统；脑干中缝核、蓝斑核——大脑皮质作用：维持皮质兴奋性和觉醒意识产生的解剖基础

意识内容是整个大脑皮质间及其与脑干激活系统间功能整合的体现，有赖于完整的双侧大脑皮质的高级神经活动。

大脑皮质是意识内容产生的“加工厂”。

意识产生的解剖基础脑干上行网状抑制系统边缘系统丘脑下丘脑小脑信息链信息链决定意识状态细胞水平的信息传递链：刺激→突起（树突→轴突）-突触（化学突触、电压依赖式突触）-神经元-突起-突触-神经元-突起-突触-神经元→意识状况

特点：（1）结构完整性；（2）微环境稳定性；（3）耗能过程。定义：指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种病理状态。意识障碍意识障碍的解剖基础凡累及脑干网状激活系统或双侧大脑半球的病变均会引起意识障碍（大体解剖）信息传递链结构或功能障碍（细胞水平）

二、临床表现临床表现嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍觉醒程度的分类及其临床表现(1)

觉醒程度的分类及其临床表现(2)格拉斯哥昏迷量表

意识内容改变的意识障碍意识模糊

意识内容改变谵妄意识模糊意识障碍程度比嗜睡深，表现：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动，精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。谵妄兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍。是由多种原因导致的临床综合征，而不是一种疾病。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中、感觉错乱，躁动。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。三、昏迷原因昏迷原因脑结构病变（结构完整性）昏迷系统性疾病（神经系统表现）脑功能失调1.内外环境稳定性2.氧供、底物与能量

脑结构病变

出血及压迫1

梗死2

肿瘤3

中枢神经系统感染4

脑脓肿5脑出血诊断要点1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁脑出血诊断要点4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性1．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻2．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等3．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

4

．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍脑梗死起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫脑梗死水代谢紊乱1颅内高压粘液水肿性昏迷高渗性高血糖状态脑功能失调(1)是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34死亡率高达15％5高渗性高血糖状态超过2/3的患者发病前无糖尿病史临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征2高钠血症低钠血症高钙血症电解质紊乱脑功能失调(1)3酸中毒糖尿病酮症酸中毒碱中毒酸碱失衡脑功能失调(1)酮症酸中毒（DKA）高血糖高酮血症DKA是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水

尿酮体水电解质紊乱酸中毒临床特征临床特点

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，表现为急腹症脑功能失调(2)氧供障碍4缺血缺氧贫血CO中毒氰化物中毒硫化氢中毒脑功能失调(2)5低血糖能量供应障碍低血糖昏迷低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

脑功能失调(2)6低温高温恶性高热外环境异常脑功能失调(3)中毒性昏迷9乙醇镇静剂麻醉剂精神类药物过量或中毒8肝性脑病肺性脑病肾性脑病SLE等其他系统疾病的CNS表现7白质脑病癫痫发作癫痫持续状态原发性神经病变四、诊断思路诊断依据正确诊断

病史及症状

辅助检查

体格检查

一般检查

诊断依据

皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查

全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等

1

血、尿常规、血气分析、血糖、血电解质

2

脑脊液检查

3

根据病史及病情行相关检查诊断依据昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断症状鉴别诊断木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常症状鉴别诊断

晕厥（syncope）

是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟晕厥病因鉴别诊断鉴别诊断脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊病因鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA。病因鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能高渗性高血糖状态鉴别诊断各种原因引起的昏迷病因鉴别诊断脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析

低血糖鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别病因鉴别诊断中毒

接触毒物史

毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等五、诊断线索（一）发病情况1.突然昏迷:脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等.2.渐进昏迷:代谢紊乱(肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等).3.晨起发现昏迷:脑梗死、CO中毒、安眠药中毒、低血糖.4.活动中出现昏迷:脑出血、蛛网膜下腔出血.5.短暂昏迷:癫痫、晕厥、脑震荡.6.情感危机后昏迷:安眠药中毒、癔症.7.昏迷前有精神异常和行为怪异:低血糖、肝性脑病.（二）既往史1.高血压病:脑血管意外.2.COPD:肺性脑病.3.肝脏疾患:肝性脑病.4.肾脏疾患:尿毒症脑病.5.糖尿病:低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往体健:急性中毒、脑炎、颅脑外伤.（三）伴随症状1.高热：感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象.2.低体温：休克、粘液性水肿、冻伤.3.血压高：脑出血、高血压脑病、颅内压升高.4.血压低：休克、心肌梗死、安眠药中毒.5.剧烈头痛、呕吐：蛛网膜下腔出血.6.惊厥、大汗：低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸：酸中毒(糖尿病、尿毒症).8.潮式呼吸：大脑广泛损害和间脑病变、慢性心衰、肺性脑病.9.呼吸缓慢：吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压.10.过度换气：脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等.（四）伴随体征-11.伴神经系统局灶体征:脑血管意外。2.脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑膜癌。3.瞳孔散大:酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷。4.瞳孔缩小:安眠药中毒。5.针尖样瞳孔:吗啡或巴比妥类中毒、海洛因中毒、有机磷农药中毒。6.口唇、甲床樱红:CO中毒。7.口唇发绀:缺氧性心肺疾病。8.全身皮肤紫蓝:亚硝酸盐中毒。9.皮肤干燥:阿托品中毒、中暑。（四）伴随体征-210.皮肤湿冷、面色苍白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等。11.皮肤瘀点:败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎。12.突眼:甲亢危象。13.化学药味:相应的化学药品中毒。14.呼吸带有烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒。15.呼气腐臭味伴黄疸:肝性脑病。16.尿臭味伴面容污秽:尿毒症。17.酒味