急性心肌梗死及其药物治疗

急性心肌梗死及其药物治疗急性心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断(大多是由于冠脉内血栓形成)，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，是冠心病临床类型中最为严重的疾病。临床上依据典型的缺血性胸痛(胸骨后剧烈疼痛)、心肌坏死标志物(肌酸激酶、肌钙蛋白)增高、特异性的心肌缺血损害心电图改变(病理性Q波、ST段弓背样抬高或缺血性ST段下降、T波倒置)可及时作出诊断。根据心电图ST段表现，可将AMI分为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。STEMI治疗原则：一旦诊断明确，必须立即开始治疗。1、一般处理：包括卧床休息、开放静脉通道、吸氧、心电及血压监测、镇静止痛(一般选用吗啡静脉注射)。如无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时和阿司匹林300mg即刻口服。2、再灌注治疗：尽早使急性闭塞的冠脉再通，挽救濒死的缺血心肌，是降低AMI死亡率和改善远期预后的关键。目前采用的主要手段为：①溶栓治疗；②介入治疗(PCI)。①溶栓治疗：适应证：对无进行冠状动脉介入治疗术(PCI)条件的医疗单位，在确诊的急性ST段抬高心肌梗死，起病时间＜12小时，年龄＜75岁；如起病时间12～24小时，患者仍有缺血性胸痛和广泛导联ST段抬高，经过选择仍可考虑溶栓治疗。禁忌证：既往有出血性脑卒中史、一年内发生过缺血性脑卒中和脑血管事件；颅内肿瘤；近期(2～4周)有活动性出血、创伤、不能压迫部位的大血管穿刺、外科大手术和时间大于10分钟以上的心肺复苏；严重高血压病史(≥180/110mmHg)；妊娠；活动性消化性溃疡；既往曾使用链激酶(尤其是5天～2年内)或对其过敏者。常用药物：尿激酶，建议用量为150万U于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7,500～10,000U，1次/12小时，或低分子肝素皮下注射，2次/一日。链激酶，建议用量为150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7,500～10,000U，1次/12小时，或低分子肝素皮下注射，2次/一日。重组组织型纤溶酶原激活剂，国外推荐静脉给药总量为100mg，但国内TUCC试验建议用量50mg，具体见药物用法和用量。②介入治疗：对AMI患者进行直接PCI，其梗死血管再通率及患者预后明显优于溶栓治疗。在进行PCI前，患者应常规口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，PCI后给予维持量治疗。阿司匹林每天100mg，建议终身服用；如单纯PTCA或植入裸金属支架，氯吡格雷建议每天75mg，服用1～3个月；如植入药物洗脱支架，建议氯吡格雷服用不少于12个月。3、药物治疗：AMI的药物治疗包括扩血管药物：常用静脉滴注硝酸甘油，一般作为早期应用(48小时以内)。口服硝酸异山梨醇酯或单硝酸异山梨醇酯。抗血小板药：常用阿司匹林或氯吡格雷。抗血小板药是患者长期服用的药物之一。血管紧张素转换酶抑制剂与规格(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：AMI早期应用ACEI或ARB类药物对防止心脏重构、改善心功能有重要作用，故只要无禁忌证者都应尽早使用。肾上腺素β受体拮抗药：对缩小心肌梗死面积、降低急性期死亡率、提高远期疗效有重要作用，在无药物应用禁忌证的情况下应及早常规应用。钙通道阻滞剂：非AMI的一线治疗药物抗凝药：可作为溶栓治疗或PCI的辅助治疗，抗凝药物对抑制和预防血栓形成有很大作用。常规使用肝素或低分子肝素。4.并发症治疗：AMI常见的并发症为心力衰竭、心源性休克、心律失常、机械性并发症(室间隔穿孔、心室游离壁破裂、乳头肌断裂)等均可按相关疾病常规处理。5.其他治疗：对患者所有的危险因素要进行干预，强调控制血压、应用他汀类药物控制血脂、控制血糖等。NSTEMI治疗原则：对确诊NSTEMI患者要随时根据病情变化进行危险分层，调整治疗措施。原则上，NSTEMI禁止采用溶栓治疗。其他治疗方案与STEMI基本相同。但要特别强调早期应用足量的抗血小板治疗及抗凝治疗。在采用急诊PCI治疗的患者，可应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。一、纤维蛋白溶解药1、尿激酶【适应证】用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗(包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6～12小时内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3～6小时的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的髂-股静脉血栓形成者)；人工心瓣手术后预防血栓形成；保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通畅。【注意事项】(1)下列情况应权衡利弊后慎用：近10天内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的病人及严重胃肠道出血病人；极有可能出现左心血栓者(如二尖瓣狭窄伴心房纤颤)；亚急性感染性心内膜炎患者；继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍者；妊娠及哺乳期妇女；脑血管病患者；糖尿病性出血性视网膜病者。(2)溶栓的疗效均需后继的肝素抗凝加以维持。(3)应用本品前，应对病人进行血细胞比容、血小板记数、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)及优球蛋白溶解时间(ELT)的测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。(4)用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。(5)静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。(6)动脉穿刺给药时，给药结束应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。【禁忌证】急性内脏出血，急性颅内出血，陈旧性脑梗死，近2月内进行过颅内或脊髓内外科手术，颅内肿瘤，动静脉畸形或动脉瘤，血液凝固异常、严重难控制的高血压患者，主动脉夹层，感染性心内膜炎。相对禁忌证包括延长的心肺复苏术，严重高血压，近4周内的外伤，3周内手术或组织穿刺，分娩后10天，活动性溃疡病，重症肝脏疾患。【不良反应】常见出血；其他有头痛，恶心，呕吐，食欲缺乏；少见有发热，过敏等。【用法和用量】本品临用前应以氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液配制。肺栓塞：初次剂量按体重4400U/kg，以氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液配制，以90ml/小时速度10分钟内滴完；其后以每小时4400U的给药速度，连续静脉滴注2小时或12小时。也可按体重15000U/kg，氯化钠注射液配制后肺动脉内注入；必要时，可根据情况调整剂量，间隔24小时重复一次，最多使用3次。心肌梗死：建议以氯化钠注射液配制后，按6000U/分冠状动脉内连续滴注2小时，滴注前应先行静脉给予肝素2500～10000U。也可将本品150万U配制后静脉滴注，30分钟滴完。外周动脉血栓：以氯化钠注射液配制本品(浓度2500U/ml)，4000U/分速度经导管注入血凝块。每2小时夹闭导管1次；可调整滴入速度为1000U/分，直至血块溶解。防治心脏瓣膜替换术后的血栓形成：可用本品4400U/kg，0.9%氯化钠注射液配制后10分钟到15分钟滴完。然后以每小时4400U/kg静脉滴注维持。当瓣膜功能正常后即停止用药；如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应停药。脓胸或心包积脓：常用抗生素和脓液引流术治疗。引流管常因纤维蛋白形成凝块而阻塞引流管。此时可胸腔或心包腔内注入灭菌注射用水配制(5000U/ml)的本品10000U到250000U。既可保持引流管通畅，又可防止胸膜或心包粘连或形成心包缩窄。眼科应用：用于溶解眼内出血引起的前房血凝块。使血块崩解，有利于手术取出。常用量为5000U用2ml氯化钠注射液配制冲洗前房。【制剂与规格】注射用尿激酶：(1)500U；(2)5000U；(3)1万U；(4)2万U；(5)5万U；(6)10万U；(7)20万U；(8)25万U；(9)50万U；(10)150万U；(11)250万U。2、链激酶【适应证】用于急性心肌梗死等血栓性疾病。【注意事项】用本品治疗血管再通后，发生再梗死，可用其他溶栓药。【禁忌证】对本品过敏者；2周内有出血、手术、外伤史、心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺等者；近2周内有溃疡出血病史、食管静脉曲张、溃疡性结肠炎或出血性视网膜病变者；未控制的高血压(血压＞180/110mmHg)；不能排除主动脉夹层者；凝血障碍及出血性疾病患者；严重肝肾功能障碍患者；二尖瓣狭窄合并心房颤动伴左房血栓者；感染性心内膜炎患者；链球菌感染者；妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】可见发热，寒颤，恶心，呕吐，肩背痛，过敏性皮疹；低血压(静脉滴注)；罕见过敏性休克；出血(穿刺部位出血，皮肤瘀斑，胃肠道、泌尿道或呼吸道出血)；脑出血；再灌注心率失常，偶见缓慢心率失常、加速性室性自搏性心率、室性早搏或室颤等；偶见溶血性贫血，黄疸及ALT升高；溶栓后继发性栓塞(肺栓塞，脑栓塞或胆固醇栓塞等)。【用法和用量】急性心肌梗死静脉溶栓治疗：150万U溶解于5%葡萄糖100ml，静脉滴注1小时。应尽早开始，争取发病12小时内开始治疗。对于特殊病人(如体重过低或明显超重)，可根据具体情况适当增减剂量(按2万U/kg体重计)。【制剂与规格】注射用重组链激酶(1)10万U；(2)50万U；(3)150万U。3、阿替普酶【适应证】用于急性心肌梗死的溶栓治疗，血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓治疗，急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。【注意事项】见尿激酶。本品不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者。本药不宜与其他药物作配伍静脉滴注。【禁忌证】出血体质；口服抗凝血药；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术)；最近(10天内)曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺(如锁骨下或颈静脉穿刺)；严重的未得到控制的动脉高血压；主动脉夹层；感染性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压(食管静脉曲张)及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。治疗急性心肌梗死、急性肺栓塞时的补充禁忌证：有脑卒中史。治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌证：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间；开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床(NIHSS>25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中；脑卒中发作时伴随癫痫发作；CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作；血小板计数低于100×109/L；收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg，或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。【不良反应】见尿激酶。【用法和用量】静脉注射：使用注射用水配制浓度为1mg/ml或2mg/ml。配制溶液可用氯化钠注射液稀释至0.2mg/ml的最小浓度。急性心肌梗死：国外推荐用法：(1)对于发病后6小时内给予治疗的患者，采取90分钟加速给药法：15mg静脉注射，其后30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟给与35mg静脉滴注，直至最大剂量达100mg。体重低于65kg者，给予15mg静脉注射，以后30分钟内按0.75mg/kg静脉滴注，而后60分钟按0.5mg/kg。(2)发病后6～12小时内给予治疗的患者，采取3小时给药法：10mg静脉推注，其后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量每30分钟静脉滴注10mg，至3小时滴完，最大剂量100mg。体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg，最大剂量为100mg。国内TUCC试验建议：用量为50mg(首先8mg静脉注射，后42mg在90分钟内静脉滴注)。配合肝素静脉应用(给药前肝素5,000U静注，继之以1,000U/h速率维持静脉滴注，以APTT结果调整肝素剂量，使APTT维持在50～70s。肺栓塞：剂量为100mg，2小时滴完。常用方法为：10mg在1～2分钟内静脉注射，90mg在2小时内静脉滴注。体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg。急性缺血性脑卒中：必须经适当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发生的3小时内进行治疗。推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，总剂量的10%先从静脉注射，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。【制剂与规格】注射用阿替普酶(1)10mg；(2)20mg；(3)50mg。二、抗凝血药（一）肝素【适应证】用于防治血栓形成或栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞等)，各种原因引起的弥散性血管内凝血，血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。【注意事项】(1)以下情况慎用：有过敏性疾病及哮喘病史，要进行易致出血的操作(如口腔手术等)者，已口服足量的抗凝血药者，月经量过多者，肝肾功能不全；出血性器质性病变；视网膜血管疾患；妊娠期妇女。(2)不可肌内注射给药。(3)用药期间定期检测凝血时间，避免肌内注射其他药物。【禁忌证】对本品过敏；有自发出血倾向者；血液凝固迟缓者(如血友病，紫癜，血小板减少)；外伤或术后渗血；先兆流产或产后出血者；亚急性感染性心内膜炎；海绵窦细菌性血栓形成；胃、十二指肠溃疡；严重肝肾功能不全；重症高血压；胆囊疾患及黄疸。【不良反应】自发性出血倾向：有黏膜、伤口、齿龈渗血，皮肤瘀斑或紫癜，月经量过多等；严重时有内出血征象、麻痹性肠梗阻、咯血、呕血、血尿、血便及持续性头痛；偶见过敏反应，逾量甚至可使心脏停搏。肌内注射可引起局部血肿，静脉注射可致短暂血小板减少症(肝素诱导血小板减少症<HST>)；长期使用有时反可形成血栓；ALT、AST升高。【用法和用量】注射：成人常用量：深部皮下注射，一次5000～10000U，以后每8小时8000～10000U或每12小时15000～20000U，或根据凝血试验监测结果调整剂量。每24小时总量约30000～40000U。静脉注射，首次5000～10000U，之后，或按体重每4小时100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。静脉滴注，一日20000～40000U，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。静脉滴注前应先静脉注射5000U作为初始剂量。预防性治疗：高危血栓形成患者，在外科手术前2小时5000U肝素皮下注射，但避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小时给5000U，共约7日。儿童常用量：静脉注射，按体重一次50U/kg，以后每4小时给予50～100U。静脉滴注，按体重50U/kg，以后按体表面积24小时给予20000U/m2，加至氯化钠注射液中缓慢滴注。【制剂与规格】肝素钠注射液：(1)2ml∶1000U；(2)2ml∶5000U；(3)2ml∶12500U。肝素钙注射液：(1)0.2ml∶5000U；(2)0.5ml∶12500U；(3)0.8ml∶20000U。（二）低分子量肝素1、伊诺肝素【适应证】用于预防静脉血栓栓塞性疾病，深静脉血栓(伴或不伴有肺栓塞)，不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死，血液透析体外循环中防止血栓形成。【注意事项】(1)肝功能不全患者应给予特别注意。(2)肾功能损害时出血危险性增大。轻中度肾功能不全者，治疗时严密监测；严重肾功能不全时需要调整剂量，推荐剂量：预防时一次2000U，一日1次，治疗时一次100U/kg，一日1次。(3)孕妇仅在必要时才可使用。(4)哺乳期妇女使用是应停止哺乳。(5)以下情况慎用：止血障碍，肝肾功能不全者，消化道溃疡史，出血倾向的器官损伤史，近期出血性卒中，难控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔/硬膜外麻醉。(6)本品不推荐用于儿童。(7)肾功能在正常范围内的老年人，预防性用药时无需调整剂量或一日用药次数。(7)禁止肌内注射。(8)使用前和使用中应监测血小板计数，如显著下降(低于原值的30～50%)，应停用本品。【禁忌证】对肝素及低分子肝素过敏；严重的凝血障碍；低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史(以往有血小板计数明显下降)；活动性消化道溃疡；有出血倾向的器官损伤；急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。以下情况不推荐使用：严重的肾功能损害；出血性脑卒中；难以控制的动脉高压；与其他药物共用。【不良反应】可见出血，部分注射部位瘀点、瘀斑；罕见注射部位坚硬炎性结节，局部或全身过敏反应，血小板减少症，免疫性血小板减少症伴有血栓形成，骨质疏松倾向，氨基转移酶升高。【用法和用量】外科患者中预防静脉血栓栓塞性疾病：（1）中度血栓形成危险时，皮下注射一次2000U(0.2ml)，一日1次或一次4000U(0.4ml)，一日1次；（2）普外手术时，术前2小时给予第一次皮下注射；（3）高度血栓形成倾向时，推荐剂量为术前12小时开始给药，皮下注射一次4000U，一日1次(0.4ml)。治疗一般持续7～10天。（4）某些患者适合更长的治疗周期，若有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。（5）在矫形外科手术中，连续3周一日1次4000U是有益的。内科患者预防静脉血栓栓塞性疾病：皮下注射一次4000U(0.4ml)，一日1次。治疗最短应为6天直至患者不需卧床为止，最长14天。伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓：皮下注射一次150U/kg，一日1次或一次100U/kg，一日2次。合并栓塞性疾病时，一次100U/kg，一日2次。疗程一般为10天。应在适当时开始口服抗凝药治疗，并应持续本品治疗直至达到抗凝治疗效果(INR：2～3)。不稳定型心绞痛及非ST段抬高心梗：皮下注射一次100U/kg，12小时一次，应与阿司匹林同用(一日1次100～325mg)。推荐疗程最少为2天，至临床症状稳定。一般疗程为2～8天。血液透析体外循环中，防止血栓形成：一次100U/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50U/kg或单侧血管通路75U/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50～100U/kg的剂量。【制剂与规格】伊诺肝素钠注射液：(1)0.2ml∶2000U抗Xa；(2)0.4ml∶4000U抗Xa；(3)0.6ml∶6000U抗Xa；(3)0.8ml∶8000U抗Xa；(5)1.0ml∶10000U抗Xa。2、那屈肝素【适应证】见伊诺肝素。【注意事项】(1)肾功能不全时慎用。预防血栓栓塞时，严重肾功能损害患者剂量应减少25%；治疗血栓栓塞，不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死时，轻中度肾功能损害剂量应减少25%。(2)不建议妊娠期间使用本品，除非治疗益处超过可能风险。(3)不建议母乳喂养期间使用。(4)以下情况慎用：肝功能不全，肾功能不全，严重动脉性高血压，消化性溃疡病史，其他可能引起出血的器质性损伤，脉络膜-视网膜血管疾病，脑部、脊髓或眼科手术的术后期。(5)不能用于肌内注射。(6)整个治疗过程中必须监测血小板计数。【禁忌证】【不良反应】见伊诺肝素。【用法和用量】本品1ml相当于9500U抗凝血因子Xa中度血栓栓塞形成危险的手术：皮下注射一次2850U(0.3ml)，一日1次，大约在术前2小时进行第1次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：皮下注射，术前(如术前12小时)、术后(如术后12小时)以及持续至术后第3天，剂量一日1次38U/kg，术后第4天起剂量调整为一次57U/kg，一日1次。可按下表决定剂量：体重从术前到术后第三天一日剂量从第四天起一日剂量＜51kg0.2ml0.3ml51～70kg0.3ml0.4ml＞70kg0.4ml0.6ml已形成的深静脉栓塞：皮下注射，一次85U/kg，12小时一次。使用时间不超过10天，应尽早使用口服抗凝药物。可按下表决定剂量体重一次剂量40～49kg0.4ml50～59kg0.5ml60～69kg0.6ml70～79kg0.7ml80～89kg0.8ml90～99kg0.9ml≥100kg1.0ml不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：皮下注射，一次86U/kg，12小时一次，联合使用阿司匹林(推荐在160～325mg的负荷剂量后，口服剂量75～325mg)。初始的86U/kg剂量可通过一次性静脉注射和皮下注射给药。治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量。体重注射剂量初始的一次性静脉注射皮下注射(12小时一次)＜50kg0.4ml0.4ml51～59kg0.5ml0.5ml60～69kg0.6ml0.6ml70～79kg0.7ml0.7ml80～89kg0.8ml0.8ml90～99kg0.9ml0.9ml≥100kg1.0ml1.0ml血液透析：对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65U/kg剂量。如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量，如有出血危险，可将标准剂量减半。可依据患者体重范围调整使用剂量：体重一次剂量＜51kg0.3ml51～70kg0.4ml﹥70kg0.5ml【制剂与规格】那屈肝素钙注射液：(1)0.3ml∶3075U抗Xa；(2)0.4ml∶4100U抗Xa；(3)0.6ml∶6150U抗Xa。3、达肝素【适应证】用于急性深静脉血栓，血液透析和血液滤过期间防止凝血，不稳定型冠脉疾病(如：不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死)，预防手术相关血栓形成。【注意事项】(1)不推荐妊娠期妇女使用。(2)以下情况慎用：血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，未控制的高血压，高血压性或糖尿病性视网膜病，近期手术后大剂量使用时，哺乳期妇女。(3)禁止肌内注射。(4)使用时须监测血小板计数。【禁忌证】对本品或其他低分子肝素过敏；急性胃十二指肠溃疡；急性脑出血；严重凝血系统疾病；脓毒性心内膜炎；中枢神经系统、眼部、耳部的损伤或手术；进行急性深静脉血栓治疗伴用局部麻醉。【不良反应】可出现注射部位皮下血肿，暂时性轻微血小板减少症(I型)，暂时性AST、ALT升高；罕见皮肤坏死，脱发，过敏反应，注射部位以外的出血；很少见过敏样反应，严重的免疫介导型血小板减少症(II型)伴动、静脉血栓或血栓栓塞。【用法和用量】急性深静脉血栓：皮下注射，按体重一次200U/kg，一日1次，一日总量不超过18000U；出血风险较高者，也可按体重一次100U/kg，一日2次。持续静脉输注，初始剂量100U/kg，每12小时可重复给药。可同时口服维生素K拮抗剂，联合治疗至少需要5天。血液透析和血液滤过期间防止凝血：慢性肾衰竭，患者无已知出血危险：若血液透析和血液过滤超过4小时，静脉快速注射30～40U/kg体重，继以静脉输注每小时10～15U/kg；若血液透析和血液过滤不超过4小时，剂量同上或静脉快速注射5000U；急性肾衰竭，患者有高度出血危险：静脉快速注射5～10U/kg，继以静脉输注每小时4～5U/kg。不稳定型冠状动脉疾病(不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死)：皮下注射，一次120U/kg，一日2次。最大剂量为每12小时10000U。至少治疗6天，如有必要可以延长。此后