重医大护理基础实验指导08生命体征

实验八生命体征英文名称：VitalSigns课程类型：必修课学时：20学时【实验目的】1.掌握体温，脉搏，呼吸，血压的测量和记录方法。2.掌握体温计消毒方法和血压计的检查法。3.掌握测量体温，脉搏，呼吸，血压的注意事项。4.掌握鼻导管正给氧的方法和注意事项5.态度认真，解释恰当，体现对患者的关爱。6.掌握乙醇擦浴的要点。7.熟悉冷、热疗的应用目的、作用及影响因素。8.熟悉酒精擦浴的注意事项。【实验准备】1.环境准备：整洁、舒适；安全、保暖，调节室温22～26℃，酌情关门窗；屏风遮挡，放平床头床尾支架。2.用物准备：生命体征测量：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔和有秒针的表。氧气吸入术：氧气装置一套（湿化瓶内加蒸馏水或冷开水1/2或1/3），布口袋内置导管1～2根，小药杯（内盛温开水）、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、橡胶管、安全别针、弯盘、板手、氧气使用记录单。乙醇擦浴：治疗盘内放治疗碗（内盛25%～35%的乙醇100～200ml，温度27℃～37℃）、小毛巾、冰袋、热水袋及套、清洁衣裤、屏风。3.患者准备：了解操作目的，愿意配合，有安全感。体位舒适，情绪稳定。4.操作者准备：按要求着装整齐，洗手并擦干，备齐用物。【实验步骤】（一）参加实验的学生分班、分组。（二）展示教学目的、教学目标、评分标准。（三）课前评估。（四）精讲理论：放映生命体征检测与护理录像。（五）规范演示：通过文字、图片讲解要领及注意点、护理要点。（六）学生分组强化训练，教师指导：1.生命体征测量体温测量（1）口温：嘱病人张口，将口表水银端斜放舌下，嘱病人闭口勿咬。3分钟后取出，擦净并查看体温计度数，记录。（2）腋温：协助病人解开衣扣，擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤、屈臂过胸夹紧。10分钟后取出，查看体温计度数并记录。（3）肛温：协助病人取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端（用20%肥皂水或油剂润滑肛表），水银端轻轻插入肛门3～4cm，用手扶托。3分钟后取出，卫生纸擦净肛门，擦净体温计查看度数并记录。（4）体温计用后的处理：口表、肛表应清洗净并浸泡消毒液中30分钟（过氧乙酸溶液或其他消毒剂浸泡，消毒液应每日更换）。取出体温计甩表至35℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗，纱布擦干待用。腋表可直接浸泡于消毒液中，其他同上。脉搏测量协助病人手臂放舒适位置，手掌朝下，护士将食、中无名指的指端按在病人的桡动脉表面（指端按桡动脉压力的大小以能清楚触及脉搏的搏动为宜），计数30s（异常脉搏测1分钟，发现有脉搏短绌，应两人同时分别测量，一人测心率，一人测脉搏，记录为心率/脉率/分）并记录。呼吸测量测脉搏后手仍按在病人的手腕上，观察病人胸部和腹部的起伏，一吸一呼一次，计数30s（异常呼吸测1分钟，危重病人呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花吹动情况，并计数）并记录。血压测量上肢血压测量法：（1）携物至床旁，向病人解释后选择被测量的肢体。（2）协助病人宽松衣袖，暴露上臂使手掌向上肘部伸直（瘫痪病人应在健侧上臂测量），置病人体位呈“二平位”（即被测肢体肱动脉及心脏处于同一水平位置，坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线）。（3）打开血压计开关，驱尽袖带内空气，平整无折缠袖带于上臂中部，袖带下缘距肘窝上2～3cm，袖带松紧以能放入一指为宜。（4）戴好听诊器，手持听诊器胸件置于肱动脉搏动处，轻加压，另一只手关闭气门向袖带内充气，打气平稳，高度为动脉搏动音消失后再升高约2～4kpa（20～30mmHg）。（5）松开气门缓慢放气，放气速度以0.5kpa(4mmHg)/s为宜，同时听搏动音速并双眼平视观察水银柱下降所指刻度，当听到第一声搏动所指的刻度数值为收缩压，继续放气当听到声音突然减弱或消失此时的刻度数值为舒张压（如血压未听清或异常需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再进行测量）。（6）测量毕取下袖带，排尽余气，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖右倾45°，使汞液回流入槽内，关闭汞槽开关。协助病人穿衣恢复体位后记录（格式为收缩压/舒张压，单位为kpa或mmHg）。下肢血压测量法：协助病人取仰位或俯卧位、侧卧位，露出大腿部，将袖带缠于大腿下部（袖带比上肢袖带宽2～3cm），其下缘距腘窝3～5cm，将听诊器胸件贴放于腘动脉搏动处听诊，其余操作同上肢测量法。2.氧气吸入术给氧（1）携物至床边，核对后向病人解释吸氧的目的、方法。（2）打开氧气总开关，开流量表，检查导管是否通畅（导管末端插入盛有温开水的小药杯内，有气泡逸出即畅，反之不畅），若导管通畅则关流量表。（3）棉签蘸温开水清洁一侧鼻孔，氧气导管连接鼻导管，再开流量表开关调节流量，见注，再次检查氧气导管是否通畅，蘸水润滑导管前端，自清洁的鼻孔轻插入咽部（约鼻尖至耳垂的2/3长度），无呛咳可固定鼻导管（分别固定在左右鼻翼及面颊部）。（4）整理用物，洗手后记录用氧时间及流量。观察用氧效果及有无用氧故障。停氧（1）取下鼻导管，先关总开关，放余气后再关流量表。（2）清洁病人面颊部，整理用物后洗手。（3）记录用氧停止时间，用氧后缺氧改善情况。3.乙醇擦浴（1）关好门窗，遮挡病人（2）协助病人仰卧，放冰袋于病人头部（3）热水袋放于病人足底（4）脱下上衣，露出背部，下垫大毛巾（5）把乙醇浸湿的小毛巾拧至半干，缠在操作者右手上。（6）擦拭的顺序是颈—上臂外侧—手背—边擦边按摩（7）同法擦拭侧胸—腋窝—上臂内侧—手掌。擦毕，用大毛巾擦干皮肤（8）同法擦另一侧上肢（9）协助病人背向护士侧卧，露出背部，下垫大毛巾，擦全背，在用大毛巾擦干，更换上衣（10）协助病人脱裤，露出一侧下肢，下铺大毛巾。顺序为髂骨—大腿外侧—足背；腰—大腿后侧—腘窝—足跟。用大毛斤擦干皮肤。（11）同法擦另一侧下肢（12）为病人穿好裤子，撤去热水袋（13）整理床单位，清理用物。（14）（30分钟后测量体温并记录。若病人体温在39℃以下应撤去冰袋。【注意事项】1.生命体征测量体温（1）根据病人的病情，自理程序选择试温的方法及部位。（2）对精神异常、昏迷以及病儿注意试温的安全，预防损伤。脉搏（1）不用拇指诊脉。（2）诊脉前病人安静休息20～30分钟。（3）偏瘫病人应选择健侧肢体测脉搏。（4）测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等。呼吸（1）剧烈运动、情绪激动，休息30分钟后测量。（2）测量时不让病人察觉。血压（1）测量血压时病人的体位要舒适，情绪平稳，环境安静。（2）血压计袖带宽窄、松紧要符合要求。（3）需密切观察血压者，应作到四定即定时间、定部位、定体位、定血压计。（4）测量时测压计不要面对病人，以免紧张而影响其准确性。2.氧气吸入术（1）测量血压时病人的体位要舒适，情绪平稳，环境安静。（2）血压计袖带宽窄、松紧要符合要求。（3）需密切观察血压者，应作到四定即定时间、定部位、定体位、定血压计。（4）测量时测压计不要面对病人，以免紧张而影响其准确性。3.乙醇擦浴（1）酒精擦浴的水温要求在27～37℃，与正常人皮肤温度33．9℃相近。冰（2）袋置于头部以防擦浴时表皮血管收缩。（3）头部充血；热水袋置于足下使病人感觉舒服，并减轻头部充血。（4）尽量减少暴露病人。（5）腋窝、肘窝、手心、腹股沟、胭窝处稍用力擦拭，并延长擦拭时间，以促进散热。（6）禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部位。（7）擦浴全过程不宜超过20min。（8）记录温水擦浴时间、效果、反应。（9）如体温低于39℃则取下冰袋。【评价】（一）学生相互评价、自我评价1.每组中选一位学生进行演示，小组所得成绩为本小组中每位学生的成绩。2.小组间评价：每一项内容演示完毕后先进行小组间评价，每个小组做到客观分析其优点和不足、见解和观点，最后每组学生进行自我评价，提出本小组的收获和欠缺处，达到共同学习和提高的目的。3.内容（1）血压测量（2）氧气吸入术（3）乙醇擦浴（二）师生评价：发放问卷评价教学效果1.专业知识方面（1）有助于我对专业知识的理解和掌握（2）可帮助我提高动手能力和沟通能力。2.学习兴趣方面（1）锻炼了学生的沟通能力。（2）有助于对所学知识的理解和应用。（3）能让学生抓住知识的重点，难点，学习的思路更加明确。3.学习主动性方面：（1）能调动我学习护理专业的积极性和主动性。（2）能促使我积极参与课堂教学。【思考题】1.正常成人安静状态下的血压范围为收缩压mmHg,舒张压mmHg。2.测血压时，袖带的下缘应距肘关节窝cm。3.体温上升期病人常出现哪些表现?4.温水擦浴是通过和的作用增加机体散热，用于。温水的温度。5.影响热效的因素有、、、、。6.在冷应用中有哪些禁忌?为什么?7.轻度缺氧病人，调节氧流量为L/min，浓度为（%）。8.持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管次以上。9.简述鼻导管给氧法的目的。【思考题参考答案】1.90～14060～902.2—33.体温上升期的表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。4.蒸发传导高热病人降温32～34~C5.用热方式用热时间用热温度用热面积用热对象部位6.（1)局部血液循环明显不良时：冷疗会加重血液循环障碍，出现组织变性及坏死。（2)慢性炎症或深部有化脓病灶时，冷疗可使局部血流量减少，妨碍炎症吸收。（3)对冷过敏、心脏病及体质虚弱者均应慎用冷疗。（4)冷疗的禁忌部位：①枕后、耳廓、阴囊处用冷疗易引起冻伤。②心前区用冷疗易引起反射性心率减慢、心律不齐。③腹部用冷疗易引起腹痛、腹泻。④足底用冷疗可引起反射性的冠状动脉收缩。7.2,298.29.（1）纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。（2）促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【评分标准】（一）生命体征测量评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目技术实施要点评分等级AB3C2D操作准备（5分）衣帽整洁，洗手。2100用物准备：体温栏内备两个清洁干容器、体温计、秒表、笔、笔记本、血压计、听诊器。323120评估要点（5分）

询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温、脉搏、呼吸、血压的目的，取得患者的配合。543322

操作要点（70分）体温的测量：检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。322110根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3210测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。423121测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。322110测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出，用消毒纱布擦拭体温计。423121读取体温数并记录，消毒体温计。3210脉搏的测量：21协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。524132以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。524132一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。524132呼吸的测量：观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。524132危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。524132血压测量：检查血压计。3210协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。524132驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。524132听诊器置于肱动脉位置。3210按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。322110测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。3210记录血压数值。3210指导患者（10分）

告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。告知患者测量脉搏呼吸血压的注意事项。5432根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量体温、脉搏、呼吸、血压的方法。提问（10分）目的及注意事项。5432综合评价（5分）对整个操作的总体感觉。5432（二）氧气吸入术评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目技术实施要点评分等级AB3C2D操作准备（10分）衣帽整洁，洗手。5432用物准备：氧气筒和氧气表（如为中心供养则不需要）、氧气湿化瓶（内盛蒸馏水1/3或1/2）、鼻导管（或鼻塞）1-2根、小药杯内少量温开水，纱布、棉签、胶布、玻璃接头（或一次性塑料接头）、橡皮套、扳手（如为中心供养则不需要）、氧气记录单。543322评估患者（10分）

询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。543322评估患者鼻腔情况。5432

操作要点（50分）核对医嘱，做好准备。5432携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。5432用棉签清洁患者鼻孔。5432将氧气装置与供养装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧气流量。202161128检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。151296

指导患者（20分）根据患者病情，指导患者进行有