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文档简介
实验十七护理病历书写英文名称：NursingRecording课程类型：必修课学时：4学时【实验目的】1.独立完成对简单病例的系统病史采集和身体评估。2.正确书写护理病历首页，要求格式规范、内容完整、可靠，文字通顺，字迹清楚。【实验准备】体温计、血压表、听诊器。【实验步骤】1.临床观察病人、采集病史（或通过多媒体课件病例分析）2.分组整理所收集的资料。3.分析病例特点。4.教师启发，学生讨论病例的护理诊断。【实习内容】1.病史采集2.体格检查3.讨论主要护理诊断4.书写病历【注意事项】1.资料收集要完整准确。病史采集抓住时间顺序。2.关心体贴病人，保护病人隐私。【评价】学生自我评价，学生相互评价，老师评价学生的参与程度。【思考题】1.护理病历书写的基本要求。2.护理病历的内容包括______、______、______、______、______。【思考题参考答案】1.1）内容要全面真实；2）使用规范的医学词汇、术语及指导。3）按规定格式及时书写，按本单位格式及时书写病历。4）字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日期、时间、签名以示负责。2.护理病历首页、护理计划单、护理记录单、健康教育单、出院计划单【评分标准】护理病历书写评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目总分实验要求评分等级实际得分备注ABCD学生着装5着装整洁、符合要求5432遵守纪律5不迟到、不旷课、有事先请假5432学习态度5学习认真，注意力集中，按时交作业54325积极回答提问、主动提问5432操作过程5与病人交流54325关心体贴病人，避免暴露过多、有遮挡543225体格检查记录正确2520151030按Gordon功能性健康型态方法，资料收集完整30252015护理诊断10诊
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