CRRT在临床中的应用课件

CRRT在临床中的应用

11/26/20221.CRRT在临床中的应用

11/25/20221.CRRT的概述定义：CRRT全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。11/26/20222.CRRT的概述11/25/20222.CRRT的发展1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continousbloodpurification,CBP)持续性血液净化11/26/20223.CRRT的发展1977年Kramer创造了连续性动静脉血液CRRT的概述CRRT在中国在八十年代初有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF九十年代进入蓬勃发展，全国有200台自动化CRRT机器。1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班2000年黎磊石，季大玺教授提出鉴于CRRT在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和ICU11/26/20224.CRRT的概述CRRT在中国11/25/20224.CRRT与IHD的区别IHD需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并ARF的治疗和康复IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主CRRT是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后11/26/20225.CRRT与IHD的区别IHD需要水处理系统，无法在床CRRT治疗原理弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与溶质大小成反比关系对流-在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动-超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率-与容质大小成正比关系吸附-炎症介质,内毒素等一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在CRRT模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主11/26/20226.CRRT治疗原理弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与弥散膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除11/26/20227.弥散膜两侧溶质的浓度差11/25/20227.对流膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度中分子物质的清除11/26/20228.对流膜两侧的压力差11/25/20228.吸附通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附与溶质分子的特性及半透膜表面积有关中大分子物质的清除11/26/20229.吸附通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附11/25/2

CRRT治疗优点使患者内环境重建（水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能）免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建）11/26/202210.CRRT治疗优点使患者内环境重建（水.电解质平衡和酸设备要求和具体操作1.设备要求现主要应用CRRT机器将容量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基础,精确调控血流量及超滤量.新一代机器可以很方便的在床边进行治疗,有完善的安全报警和液体平衡控制系统,操作方便,节省人力,使患者在治疗中更平稳,更安全11/26/202211.设备要求和具体操作11/25/202211.设备要求和具体操作2.具体操作

(1)血管通路

根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,其方法与HD血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管,应用血泵驱动血液体外循环,既保证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺并发症的危险.11/26/202212.设备要求和具体操作2.具体操作11/25/202212.设备要求和具体操作(2)滤器

CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。11/26/202213.设备要求和具体操作(2)滤器11/25/202213.设备要求和具体操作(3)置换液4000ml/袋的成品液+5%氯化钙10ml+10%KCI10ml与180ml5%NaHCO3同时输入。成品液电解质浓度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L11/26/202214.设备要求和具体操作(3)置换液11/25/202214.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度钠138mmol/L钾3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氢盐22.5mmol/L钙2.67mmol/L镁0.8mmol/L糖10.5mmol/L11/26/202215.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度11/25/2022设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度调整10%NaCl：增加10ml，浓度升高4.1mmol/L5％CaCl2：增加10ml，浓度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml浓度升高3.2mmol/L5％NaHCO3增加10ml，浓度升高1.4mmol/L11/26/202216.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度调整11/25/20设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202217.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202217.设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202218.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202218.设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202219.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202219.设备要求和具体操作(5)治疗剂量所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是24~72h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。11/26/202220.设备要求和具体操作(5)治疗剂量11/25/202220.连续性肾替代疗法的分类

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质11/26/202221.连续性肾替代疗法的分类CRRT的缺点1长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；2操作过程无菌观念不强可增加感染机会；3管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。11/26/202222.CRRT的缺点1长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发CRRT适应症容量负荷过多1维持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水肿（2）血流动力学不稳定2急性肾功能衰竭（1）血流动力学不稳定（2）心脏外科术后（3）心肌梗塞（4）败血症11/26/202223.CRRT适应症容量负荷过多11/25/202223.CRRT适应症

3心力衰竭（泵衰竭）（1）对利尿剂无效（2）应用正性肌力药物后无尿

4少尿患者而需要大量补液时（1）全静脉营养（2）各种药物，毒物中毒的治疗5慢性液体潴留（1）腹水（2）肾性高度水肿

11/26/202224.CRRT适应症3心力衰竭（泵衰竭）11/25/20CRRT适应症

清除溶质1急性肾衰伴心衰2急性肾衰伴脑水肿3急性肾衰有合并症4需要静脉营养酸碱和电解质紊乱1代谢性酸中毒2代谢性碱中毒3低钠血症4高钠血症11/26/202225.CRRT适应症清除溶质11/25/202225.CRRT适应症非肾脏疾病

1全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断：（1）体温>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白细胞计数>12x10的9次方或<4x10的9次方2多器官功能障碍综合症(MODS)是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合症。11/26/202226.CRRT适应症非肾脏疾病11/25/202226.CRRT适应症3ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明膜形成为特点的一种急性进行性呼吸衰竭。4挤压综合症5乳酸酸中毒6心肺旁路7慢性心衰8急性坏死性胰腺炎9肝性脑病10药物或毒物中毒11/26/202227.CRRT适应症3ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低CRRT并发症1技术并发症（1）血管通路不畅（2）血压下降和体外循环凝血（3）管道连接不畅（4）空气栓塞（5）水，电解质平衡障碍（6）滤器功能丧失11/26/202228.CRRT并发症1技术并发症11/25/202228.CRRT并发症2临床并发症（1）出血（2）血栓（3）感染和败血症（4）生物相容性和过敏反应（5）低温（6）营养丢失（7）血液净化不充分11/26/202229.CRRT并发症2临床并发症11/25/202229.谢谢11/26/202230.谢谢11/25/202230.

CRRT在临床中的应用

11/26/202231.CRRT在临床中的应用

11/25/20221.CRRT的概述定义：CRRT全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。11/26/202232.CRRT的概述11/25/20222.CRRT的发展1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continousbloodpurification,CBP)持续性血液净化11/26/202233.CRRT的发展1977年Kramer创造了连续性动静脉血液CRRT的概述CRRT在中国在八十年代初有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF九十年代进入蓬勃发展，全国有200台自动化CRRT机器。1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班2000年黎磊石，季大玺教授提出鉴于CRRT在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和ICU11/26/202234.CRRT的概述CRRT在中国11/25/20224.CRRT与IHD的区别IHD需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并ARF的治疗和康复IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主CRRT是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后11/26/202235.CRRT与IHD的区别IHD需要水处理系统，无法在床CRRT治疗原理弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与溶质大小成反比关系对流-在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动-超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率-与容质大小成正比关系吸附-炎症介质,内毒素等一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在CRRT模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主11/26/202236.CRRT治疗原理弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与弥散膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除11/26/202237.弥散膜两侧溶质的浓度差11/25/20227.对流膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度中分子物质的清除11/26/202238.对流膜两侧的压力差11/25/20228.吸附通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附与溶质分子的特性及半透膜表面积有关中大分子物质的清除11/26/202239.吸附通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附11/25/2

CRRT治疗优点使患者内环境重建（水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能）免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建）11/26/202240.CRRT治疗优点使患者内环境重建（水.电解质平衡和酸设备要求和具体操作1.设备要求现主要应用CRRT机器将容量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基础,精确调控血流量及超滤量.新一代机器可以很方便的在床边进行治疗,有完善的安全报警和液体平衡控制系统,操作方便,节省人力,使患者在治疗中更平稳,更安全11/26/202241.设备要求和具体操作11/25/202211.设备要求和具体操作2.具体操作

(1)血管通路

根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,其方法与HD血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管,应用血泵驱动血液体外循环,既保证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺并发症的危险.11/26/202242.设备要求和具体操作2.具体操作11/25/202212.设备要求和具体操作(2)滤器

CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。11/26/202243.设备要求和具体操作(2)滤器11/25/202213.设备要求和具体操作(3)置换液4000ml/袋的成品液+5%氯化钙10ml+10%KCI10ml与180ml5%NaHCO3同时输入。成品液电解质浓度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L11/26/202244.设备要求和具体操作(3)置换液11/25/202214.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度钠138mmol/L钾3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氢盐22.5mmol/L钙2.67mmol/L镁0.8mmol/L糖10.5mmol/L11/26/202245.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度11/25/2022设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度调整10%NaCl：增加10ml，浓度升高4.1mmol/L5％CaCl2：增加10ml，浓度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml浓度升高3.2mmol/L5％NaHCO3增加10ml，浓度升高1.4mmol/L11/26/202246.设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度调整11/25/20设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202247.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202217.设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202248.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202218.设备要求和具体操作（4）抗凝11/26/202249.设备要求和具体操作（4）抗凝11/25/202219.设备要求和具体操作(5)治疗剂量所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是24~72h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。11/26/202250.设备要求和具体操作(5)治疗剂量11/25/202220.连续性肾替代疗法的分类

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质11/26/202251.连续性肾替代疗法的分类CRRT的缺点1长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；2操作过程无菌观念不强可增加感染机会；3管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。11/26/202252.CRRT的缺点1长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发CRRT适应症容量负荷过多1维持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水肿（2）血流动力学不稳定2急性肾功能衰竭（1）血流动力学不稳定（2）心脏外科术后（3）心肌梗塞（4）败血症11/26/202253.CRRT适应症容量负荷过多11/25/202223.CRRT适应症

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