一例脑梗患者的药学监护课件

一例脑梗患者的药学监护汇报人：杜巍带教药师：付曼曼带教医生：杨金迪一例脑梗患者的药学监护汇报人：杜巍疾病简介123病例分析小结目录疾病简介123病例分析小结目录患者基本信息

脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑血管疾病。系指各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的60%-80%，一般指发病后2周内。发病机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞疾病简介概念：患者基本信息脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑病情简介现病史既往史患者，李某，女性，63岁患者于2014年10月05日晨起突然出现头晕，天旋地转感，不敢睁眼，卧床休息至中午发现左侧肢体活动不灵，2014年10月06日晨出现阵发性双侧太阳穴跳痛，次数不详，症状持续未缓解，遂就诊于我院急诊，给予“醒脑静”药物治疗，为求进一步诊治，以“缺血性脑血管病”收入我科。小脑梗死，无明显后遗症；高血压病病史10余年，最高血压220/100mmHg，平素口服“眩宁”，血压控制在140-150/80-90mmHg；冠心病病史1年，平素偶有心前区不适；7月份出现胃部不适，现胃区疼痛；否认糖尿病、甲亢、消化性溃疡等病史；否认食物过敏史；青霉素过敏史。病情简介现病史既往史患者，李某，女性，63岁患者于2014年病情简介诊断检查入科查体：血压：140/80mmHg，心肺腹未见异常。专科查体：神清，智能正常。双眼右侧注视可见细小水平眼震，右侧鼻唇沟变浅。肌力：左上肢2级、左下肢3级，右侧5级，右侧共济运动大致正常、左侧无法查。双侧腱反射对称（++），左侧Babinski征（+）。辅助检查：头CT：左侧小脑半球软化灶。

NIHSS:5分1.急性脑梗死

；2.陈旧性脑梗死；3.高血压病3期；4.冠心病病情简介诊断检查入科查体：血压：140/80mmHg，心肺腹初始用药方案

药物作用

药物用法用量抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片40mgpoqn保护线粒体丁苯酞软胶囊0.2g

po

tid保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒1gpobid瑞巴派特片100mg

po

tid泮托拉唑钠粉针(临)40mgiv

qd埃索美拉唑镁肠溶片40mg

po

qd清除自由基依达拉奉注射液30mg

iv

qd改善侧枝循环尤瑞克林粉针0.15pna

iv

qd营养神经醒脑静注射液20mliv

qd《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》推荐经典治疗方案初始用药方案药物作用药物用法用量抗血小板硫酸氢氯吡格雷片初始用药监护要点注意是否有出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要时调整剂量；如果漏服：

-在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；

-超过常规服药时间的12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍；硫酸氢氯吡格雷片与PPI联用是否合适？

由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物（如奥美拉唑和埃索美拉唑）联用。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。

（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。

--缺血性脑卒中二级预防指南2010初始用药监护要点注意是否有出血倾向，监测凝血指标（APTT）初始用药监护要点监测肌酸肌痛等临床症状。肌病开始时可能临床表现不严重，但罕见病例可进展至潜在的致命的横纹肌溶解症。肌酶(肌酸激酶)>5倍正常上限时停药观察；肝酶异常；肝酶(ALT和AST)>3倍正常上限,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。服药时间阿托伐他汀钙片食物会影响丁苯酞软胶囊的吸收，应餐前服用。依卡倍特钠颗粒的服药时间为早餐后和就寝前。瑞巴派特片的服药时间为早、晚和睡前。阿托伐他汀是首个具有卒中二级预防循证证据的他汀，其良好的肾脏安全性更加适用于卒中的二级预防。初始用药监护要点监测肌酸肌痛等临床症状。肌病开始时可能临床表相同作用药物重复应用？保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒1gpobid瑞巴派特片100mg

po

tid泮托拉唑钠粉针(临)40mgiv

qd埃索美拉唑镁肠溶片40mg

po

qd初始用药监护要点相同作用药物重复应用？依卡倍特钠颗粒1gpo药物治疗日志D2

病情变化：患者下午13：30左右出现发热，体温最高39.4℃，无咳嗽、咯痰，上腹部（胃区）疼痛较入院时好转明显，追问病史患者自此次发病来进食水发生多次呛咳，考虑吸入性肺炎可能性大。用药调整：给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射对症治疗。化验回报：白细胞14.7×

10^9/L↑；中性粒细胞百分比91.3%↑；淋巴细胞计数0.6×10^9/L↓；淋巴细胞百分比4.3%↓；中性粒细胞计数13.410^9/L↑；降钙素原0.304ng/ml↑；考虑存在细菌感染，用药调整：头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及头孢呋辛钠皮试；二者试敏均阳性，故给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉输液1/日抗炎治疗。药物治疗日志D2

病情变化：药物治疗日志D2

已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？

β-内酰胺类抗生素过敏原内源性：生产、贮存和使用过程中β-内酰胺环开环自身聚合生成的高分子聚合物外源性：生物合成时带入的残余量的蛋白多肽类杂质

一般认为苄基青霉素中过敏原的主要抗原决定簇是青霉噻唑基，由于不同侧链的青霉素类都能形成相同结构的抗原决定簇青霉噻唑基，因此青霉素类之间能发生强烈的交叉过敏反应。头孢菌素类比青霉素类过敏反应发生率低，且彼此不引起交叉过敏反应。研究认为头孢菌素类过敏反应中没有共同的抗原簇，因β-内酰胺环开裂后不能形成稳定的头孢噻嗪基，而是生成以侧链（R）为主的各异的抗原簇，这表明各个头孢菌素之间，或头孢菌素类和青霉素类之间，只要侧链（R）不同，就不可能发生交叉过敏反应。虽然有交叉反应的报道，但头孢菌素类一般均可安全地用于对青霉素过敏的患者。药物治疗日志D2

已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？β-药物治疗日志D4

病情变化：患者肢体活动不灵未见明显变化，胃部不适略有好转。辅助检查：腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石伴慢性胆囊炎。头MRI+MRA+DWI：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。2.可疑脑干急性期梗塞。3.左侧小脑半球软化灶。4.右侧大脑中动脉、大脑后动脉闭塞。5.左侧大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉局限性狭窄。目前患者无发热等表现。用药调整：停左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉输液1/日。药物治疗日志D4

病情变化：药物治疗日志D5

病情变化：20时左右：患者突然出现言语笨拙，伴有右上肢麻木感，立即给予测量血压为170/90mmHg，心电血压监护，提示频发室早，心率88次/分。用药调整：给予倍他乐克12.5mg舌下含服治疗。20时50分：患者再次出现口周麻木，伴有右上肢麻木，持续约数秒钟好转。用药调整：给予0.9%氯化钠500ml+氯化钾15ml临时静点治疗。药物治疗日志D5

病情变化：药物治疗日志D6

病情变化：11时左右：突然出现言语笨拙，讲话费力，伴有口周及右侧肢体麻木，心电监护提示频发室早，心率42次/分，持续约1-2分钟后心率及症状皆缓解。查血超敏C反应蛋白7.48mg/L↑；患者有心率慢的情况出现（最低30余次/分）。用药调整：暂不给予倍他乐克等药物。15：40：突发牙关紧闭，双眼发直，呼之不应，3分钟左右后缓解，心电监测提示频发室早，心率34次/分，血压190/112mmHg,呼吸20次/分，急请心内科会诊，诊断：频发室性早搏，晕厥原因待查。目前心率慢暂不适于应用胺碘酮，如患者心率进一步减慢，可应用环磷腺苷等药物提升心率；完善动态心电图，建议如有病情变化可考虑应用临时心脏起搏器。目前患者发作一过性意识丧失，考虑心源性引起。转NICU进一步诊疗。药物治疗日志D6

病情变化：小结β-内酰胺类过敏的机制2保护胃黏膜药物的选择3氯吡格雷与PPI联用的药物选择1小结β-内酰胺类过敏的机制2保护胃黏膜药物的选择3氯吡格雷与ThankyouThankYouThankyouThankYou一例脑梗患者的药学监护汇报人：杜巍带教药师：付曼曼带教医生：杨金迪一例脑梗患者的药学监护汇报人：杜巍疾病简介123病例分析小结目录疾病简介123病例分析小结目录患者基本信息

脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑血管疾病。系指各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的60%-80%，一般指发病后2周内。发病机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞疾病简介概念：患者基本信息脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑病情简介现病史既往史患者，李某，女性，63岁患者于2014年10月05日晨起突然出现头晕，天旋地转感，不敢睁眼，卧床休息至中午发现左侧肢体活动不灵，2014年10月06日晨出现阵发性双侧太阳穴跳痛，次数不详，症状持续未缓解，遂就诊于我院急诊，给予“醒脑静”药物治疗，为求进一步诊治，以“缺血性脑血管病”收入我科。小脑梗死，无明显后遗症；高血压病病史10余年，最高血压220/100mmHg，平素口服“眩宁”，血压控制在140-150/80-90mmHg；冠心病病史1年，平素偶有心前区不适；7月份出现胃部不适，现胃区疼痛；否认糖尿病、甲亢、消化性溃疡等病史；否认食物过敏史；青霉素过敏史。病情简介现病史既往史患者，李某，女性，63岁患者于2014年病情简介诊断检查入科查体：血压：140/80mmHg，心肺腹未见异常。专科查体：神清，智能正常。双眼右侧注视可见细小水平眼震，右侧鼻唇沟变浅。肌力：左上肢2级、左下肢3级，右侧5级，右侧共济运动大致正常、左侧无法查。双侧腱反射对称（++），左侧Babinski征（+）。辅助检查：头CT：左侧小脑半球软化灶。

NIHSS:5分1.急性脑梗死

；2.陈旧性脑梗死；3.高血压病3期；4.冠心病病情简介诊断检查入科查体：血压：140/80mmHg，心肺腹初始用药方案

药物作用

药物用法用量抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片40mgpoqn保护线粒体丁苯酞软胶囊0.2g

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qd清除自由基依达拉奉注射液30mg

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qd营养神经醒脑静注射液20mliv

qd《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》推荐经典治疗方案初始用药方案药物作用药物用法用量抗血小板硫酸氢氯吡格雷片初始用药监护要点注意是否有出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要时调整剂量；如果漏服：

-在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；

-超过常规服药时间的12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍；硫酸氢氯吡格雷片与PPI联用是否合适？

由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物（如奥美拉唑和埃索美拉唑）联用。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。

（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。

--缺血性脑卒中二级预防指南2010初始用药监护要点注意是否有出血倾向，监测凝血指标（APTT）初始用药监护要点监测肌酸肌痛等临床症状。肌病开始时可能临床表现不严重，但罕见病例可进展至潜在的致命的横纹肌溶解症。肌酶(肌酸激酶)>5倍正常上限时停药观察；肝酶异常；肝酶(ALT和AST)>3倍正常上限,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。服药时间阿托伐他汀钙片食物会影响丁苯酞软胶囊的吸收，应餐前服用。依卡倍特钠颗粒的服药时间为早餐后和就寝前。瑞巴派特片的服药时间为早、晚和睡前。阿托伐他汀是首个具有卒中二级预防循证证据的他汀，其良好的肾脏安全性更加适用于卒中的二级预防。初始用药监护要点监测肌酸肌痛等临床症状。肌病开始时可能临床表相同作用药物重复应用？保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒1gpobid瑞巴派特片100mg

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qd埃索美拉唑镁肠溶片40mg

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qd初始用药监护要点相同作用药物重复应用？依卡倍特钠颗粒1gpo药物治疗日志D2

病情变化：患者下午13：30左右出现发热，体温最高39.4℃，无咳嗽、咯痰，上腹部（胃区）疼痛较入院时好转明显，追问病史患者自此次发病来进食水发生多次呛咳，考虑吸入性肺炎可能性大。用药调整：给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射对症治疗。化验回报：白细胞14.7×

10^9/L↑；中性粒细胞百分比91.3%↑；淋巴细胞计数0.6×10^9/L↓；淋巴细胞百分比4.3%↓；中性粒细胞计数13.410^9/L↑；降钙素原0.304ng/ml↑；考虑存在细菌感染，用药调整：头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及头孢呋辛钠皮试；二者试敏均阳性，故给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉输液1/日抗炎治疗。药物治疗日志D2

病情变化：药物治疗日志D2

已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？

β-内酰胺类抗生素过敏原内源性：生产、贮存和使用过程中β-内酰胺环开环自身聚合生成的高分子聚合物外源性：生物合成时带入的残余量的蛋白多肽类杂质

一般认为苄基青霉素中过敏原的主要抗原决定簇是青霉噻唑基，由于不同侧链的青霉素类都能形成相同结构的抗原决定簇青霉噻唑基，因此青霉素类之间能发生强烈的交叉过敏反应。头孢菌素类比青霉素类过敏反应发生率低，且彼此不引起交叉过敏反应。研究认为头孢菌素类过敏反应中没有共同的抗原簇，因β-内酰胺环开裂后不能形成稳定的头孢噻嗪基，而是生成以侧链（R）为主的各异的抗原簇，这表明各个头孢菌素之间，或头孢菌素类和青霉素类之间，只要侧链（R）不同，就不可能发生交叉过敏反应。虽然有交叉反应的报道，但头孢菌素类一般均可安全地用于对青霉素过敏的患者。药物治疗日志D2

已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？β-药物治疗日志D4

病情变化：患者肢体活动不灵未见明显变化，胃部不适略有好转。辅助检查：腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石伴慢性胆囊炎。头MRI+MRA+DWI：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。2.可疑脑干急性期梗塞。3.左侧小脑半球软化灶。4.右侧大脑中动脉、