区域盘点幻灯库-2015-临床卓越sacn.gla

患者安全可及性效率公平以患者为中心整合Care

coordination连续Continuity

of

care…“卓越”的定义临床卓越应当“医患共赢”下属AHRQ有关各州质量改善的管理行动方案质量改善：行动信息指引AHRQ：AHRQ-agency

forhealthcare质量局；是

卫生及公共服务部（research

and

quality，

医疗

研究与卫生部）下的一个

机构Mayo

clinic（全美 第一内 科）：临床医护 对质量改善的认定和认证Mayo质量学院Mayo专业医师质量培训铜牌 理解银牌 应用金牌钻石牌 辅导鼓励：所有Mayo必修：所有GME（毕业后医学教育）住院医生、导师、管理者和Mayoo认证：（Mayo健康科学学院）MOC/QRB(Mayo

职业发展继续教育学院）（Mayo院）学院医系疗统工程Mayo

clinic

质量管理体系Mayo

Clinic

质量管理体系基础设施质量学院质量数据管理系统健康科学AHRQ患者安全性指标分析电子系统兼容性企业学习系统开发Mayo价值管理系统模拟系统每天为每一位患者提供最优质的医疗服务…Ⅰ文化角色和预期•能力培训-CALDⅢ冠军培训安全意识/培训业务状况团队合作/交流快速反应小组社会资本Ⅲ信息工程医院责任：抗凝剂、SⅡ、VAP-Ⅱ,褥疮、PQRI、胰岛素、手术+阿片类药物使用、半紧急事件处理，实时操作系统部门责任：药物调配、通用协议、手部卫生、突发事件、团队协作Ⅳ流程所有者共同的评分卡和目标基础设施建设不良事件 小组长期严格执行业务状况Ⅴ实施积极出色的 能力给一线 赋权ⅡADA：

卓越之道的3个维度——患者、医护

、医疗服务体系患者医护医疗服务体系医疗服务体系•标准资源评估患者健康认知依从性自我效能•医护能力潜在偏见职能倡议Dagogo-Jack

S.

Diabetes

Care2016,39(1):3-9.体系（quality

assurance)质量改善目标患者医疗卫生系统指标护理流程足部检查眼部检查戒烟尿检目标更优质的护理改善人类健康费用更低弥补不足代谢指数HbA1cLDLASA、他汀、

血压ACEI/ARB评估实现最终使用质量改进策略实现管理的3重目标ASA：阿司匹林；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；LDL：低密度脂蛋白Haw

JS,

et

al.

Ann

N

Y

Acad

Sci2015,1353:138-151.荷兰

管理质量评估系统：细分为6个维度评价维度组织架构综合管理团队以患者为中心绩效指标质量改进措施管理策略Campmans-Kuijpers

MJ,

et

al.

Diabetes

Care

2015,38(2):285-292.临床卓越卓越之势卓越之道卓越卓越之用13医疗服务质量改善模型---PDSA我们试图达到什么目标？我们如何确定这种改变是一种改进？我们可以改变什么来促进改善？实践 计划学习 行动质量管理质量计划质量改进质量控制原区长期浪费（改进机会点）质量改进新区经验教训绩效变化Juran质量管理

：质量计划--为建立有能力满足质量标准化的工作程序，质量计划是必要的--为了掌握何时采取必要措施纠正质量问题就必须实施质量控制质量改进--质量改进有助于发现更好的管理工作方式劣质成本质量改善

VS通常会设定一个全局目标，并将系统的性能依照特定的标准进行调整；由管理者来推动这一改变，并强制执行尽可能实现这一目标质量改善主要关注系统中一个领域的变化，以及所有参与者之间的相互教育和学习；而更少关注对日常标准的日常评估（quality

assurance)质量改善（quality

improvement)绩效目标整体系统多个组分/环节，与标准或者对照进行对比某一专注领域中期望获得更优的绩效绩效指标过去时间的定期考核（多数是指标是否录入或过程指标）当前行为的连续监测（少数关键过程指标与结局有关）数据监测前后比较连续监测（例如run

chart)数据系统外来内生变化标准驱动的变化，基于规范衍生而出；可以进行frontline

system数据分析理论驱动的变化，基于标准使用衍生而出；一般进行frontline

system数据分析驱动力管理推动；遵章，激励，竞争内驱力推动；共同管理，共同学习，共同进步(all

teach,all

learn,all

improvement)PDSA循环基于管理计划；周期慢（以月）；也可在一线进行快速循环周期以修正不足基于一线计划；周期快（以日/周）；以快速循环周期为

活动Board

on

Global

Health;

Institute

of

Medicine;

The

National

Academies

of

Sciences,

Engineering,and

Medicine.Improving

Quality

of

Care

in

Low-

and e

Countries:

WorkshopSummary.

Washington

(DC):

National

Academies

Press

(US);

2015

Nov.从质量控制到质量改善：6大质量改进策略USAID（

国际发展署）常用的6大质量改善策略：资格认证的医护

高效能服务client-oriented,provider-efficient

services）临床在职培训COPE®（以患者合作改进SBM-R（标准化管理体系）支持性培训和支持性监督管理资格认证合作改进COPE®SBM-R质量控制质量改进Board

on

Global

Health,

Washington

(DC):

National

Academies

Press

(US);

2015

Nov质量管理常用的工具6sigmaRun

charts

链图Statistical

process

control(SPC)

charts

过程图钟形曲线因果鱼骨图Checklist

sheet图Histogram

直方图Scatter

chart散点图Pareto

Chart主次因素分析图Flow

chart

流程图ICOR(inputs,outputs,controlsand

resources)流程分析图Matrixysis矩阵分析Root

causeysis

5-why根本原因分析临床卓越卓越之势卓越之道卓越卓越之用19Quality

assurance20Quality

assurance德国国民健康问卷

：管理的质量随时间推移显著改善不同时间段患者的治疗指标情况研究分别于1997-1999年（GNHIES

98，n=333）和2008-2011年（DEGS1，n=526）在45-79年的T2D患者中行两次国家健康问卷

。旨在评估随时间推移，德国T2D治疗指标的变化Du

Y,etal.BMJ

Open

Diabetes

Res

Care.2015

Nov

19;3(1):e000135.37.121.878.461.435.941.947.265.462.829.751.14811.713.53232.402040患者比例(%)6080100HbA1c<7%BP<130/80mmHgTC<190mg/dl他汀类的使用近一年内足部检查近一年内眼部检查特异性并发症并发CVDGNHIES98(1997–1999)

(n=333)DEGS1(2008–2011)

(n=526)）自尽管如此，

预防目标和我管理仍存在很大改进空间的预防和治疗目标患者自我管理不同时间段的 预防目标和 自我管理情况在德国，成人T2D患者的管理质量仍低于循证指南建议，特别是关于综合控制目标的实现，控制和患者自我管理方面Du

Y,et

al.BMJ

Open

Diabetes

Res

Care.2015

Nov

19;3(1):e000135.比利时：2型

患者实施长期照护管理（CT）HbA1c水平显著降低HbA1c（%）2009年开始2010年开始2011年开始T2DM患者起始CT后的HbA1c变化CT（care

trajectory）：基于Wagner有关CCM概念设计的第一期项目针对病程相对早期、口服药最大剂量失效、正在接受胰岛素或GLP-1

注射治疗的患者由专科医师-全科医生-患者 签约，建立区域MDT网络；专科医师提供专业指导，全科医师负责执行

化管理方案，患者保证依从性为期4年，到期可续约从4个数据库获得启用CT后的2型

患者的电子 ，对

数据库进行数据分析，结果显示在T2DM患者中实施CT后，HbA1c显著降低。提示引入CT可改善T2DM患者的结局指标Van

Casteren

VF,et

al.Arch

Public

Health.

2015

Jul

13;73(1):31.CT有效改善2型

患者的注射给药依从性和血糖控制注射给药治疗（胰岛素或GLP-1类似物）HbA1cHbA1c（%）患者比例（%）起始CT相对时间（年）起始CT相对时间（年）起始CT后患者的注射给药依从性和血糖控制情况在比利时进行的一项回顾性队列研究，纳入了4695例血糖控制不佳的2型

患者，其中271例患者于2009年后起始CT进行照护，4424例对照组患者未使用CT。研究旨在观察实施CT对2型

患者用药情况和血糖控制的影响。上图显示，自起始CT进行照护，患者使用注射给药的比例明显增加，且HbA1c水平明显降低。提示在血糖控制不佳的患者中实施CT可有效改进 患者的治疗质量和血糖控制水平Van

Casteren

VF,et

al.Arch

Public

Health.

2015

Jul

13;73(1):31.95%CI荷兰：评估质量管理并提供反馈和基准，可显著改善

护理小组的6个维度质量管理水平80706050403020100护理组织多学科

患者为中心

绩效管理

质量改进

管理策略团队合作

服务

政策总评分评分干预前后护理小组质量管理评分干预前干预后P=0.000P=0.03P=0.002P=0.03P=0.007P=0.006P=0.000一项在荷兰进行的为期1年的前后对比研究，探讨对护理小组和门诊进行质量管理评估，并提供质量管理改进工具等对

质量管理的作用。图表显示：提供质量管理改进工具后，

护理小组在质量管理各方面均有显著改善Campmans-Kuijpers

MJ,et

al.Diabetes

Care.

2015Feb;38(2):285-92荷兰横断面研究：

照护小组质量管理与绩效指标相关性单因素线性回归：质量管理评分、总分与绩效指标一项荷兰横断面研究，探讨 护理小组质量管理水平和绩效指标之间的相关性。共23个

护理小组完成此项研究，结果显示：仅“管理策略”与HbA1c＜53mmol/mol患者比例显著相关，其他质量管理与结局指标或过程指标并无显著相关性Campmans-Kuijpers

MJ

etal.

BMJ

Open.

2015May11;5(5):e007456科威特初级 中心引进 质量指标体系（DQIS）对管理照护质量的影响90858075706545403530252012质量指标变化趋势时间20102010年至201287%80%45%30%22%8%34%2010年指标状态2012年下降或平稳2012年升高81%吸烟状况63%

HbA1c管理55%

HbA1c控制不佳50%

血压控制血脂管理28%

血脂控制25%

肾脏并发症筛查一项在科威特进行的研究，从血糖、血压、血脂、肾功能、吸烟状态等5个方面评估DQIS的应用对T2DM照护质量的影响。研究从科威特4个初级 中心取样，2010年纳入了3211例患者，2012年纳入了4241例患者，结果显示，将绩效指标用于初级医疗中心的

照护中是可行的，并且2012年各项指标较2010年有明显的改善Badawi

D,

et

al.PLoS

One.

2015

Jul

15;10(7):e0132883质量改善

Quality

improvement质量改善Quality

improvement注：针对教育和管理的研究和实践都属于质量改善28：DPP

研究实施过程中采取的质量改善措施29策略QI考核指标确认适合入组受试者提供现场A1C筛查服务被筛查人数占总符合入组标准人数的比例放宽入组筛选标准集中精力于比较容易 的高危因素，如超重-肥胖， 超过45岁等招募--入组专职

负责招募人数或目标百分比招募所需时间工作保证达到招募目标的全职工时（FTE）类型/岗位（例如职业操作护士,医务助理，care

manager等)保证医生或其他临床 应很容易找到期望能够多次联系受试者（6-10次）有 支持的社工或者其他 ，以激励或者消除影响参试积极性的其他如果工作超过负荷量，可分流至周边社区DPP项目组启动--实施项目完成率受试者参加课程的平均人数受试者、员工满意度对可行性的展望优化分配时间/地点以保证项目实施评估项目员工的时间以及投资回报率（ROI）有积极投入、展示出力和出色绩效的临床冠军作为示范项目活动应当与临床护理流程相一致项目考核指标和工作流程应当与其他临床目标及优先事项相关维系--挽留做项目介绍，给予受试者以选择权；如果可能，保证受试者方便的项目启动时间专职或团队保证有足够的工作时间以专注于维系挽留工作积极计划以解决受试者的交通通勤问题Carroll

J,et

al.Diabetes

Educ.

2015

Jun;41(3):271-279.保证在前期人群高质量完成长期随访的临床研究初级参与质量改进：制定行动计划绩效分析在您的分区， 患者的哪种特征吸引了您的注意？什么医疗服务利用情况吸引您的注意？（如：频繁住院和 就诊，家庭医生或

访

繁）改变的优先目标识别：您认为在您所管的分区，哪种因素应被作为改善

患者医疗服务的目标？认定一种优先目标专业 间合作组成：专业 间合作如何帮助你实现这些目标？在您的组织是否存在这种合作？Vachon

B,et

al.BMC

Health

Serv

Res.

2015

Sep

18;15:391.Mathe

N

et

al.Trials.

2015

Aug

25;16:375质量改善研究的患者分组：On-Off

研究设计TeamCare研究示例ON组“干预组”——基线访视CM确认合格，解释干预方式，提供干预相关信息文件并与患者签订参与研究的知情同意书CM建立生物-心理社会半结构式访谈，对患者进行教育、讨论可能的治疗方案并与患者一起制定 化护理计划OFF

组“第6个月访视”CM建立生物-心理社会半结构式访谈继续由FP提供常规护理OFF组“常规护理组”——基线访视CM确认合格，解释干预方式，提供干预相关信息文件并与患者签订参与研究的知情同意书CM建立生物-心理社会半结构式访谈OFF

组“常规护理组”常规护理—由家庭医生（FP）基于临床实践指南提供ON

组“第12个月访视”CM建立 物-心理社会半 式访谈继续由

提供团队护理

干预OFF

组“第12个月访视”CM建立生物-心理社会半结构式访谈继续由FP提供常规护理ON

组“第6个月访视”CM建立 物-心理社会半 式访谈继续由

提供团队护理

干预ON组“干预”由 提供团队护理 干预，主要包括3个阶段：①抑郁管理（抗抑郁药物和/或心理治疗）②

心脏-代谢

管理（阶梯治疗/达标治疗原则）③生活方式调整（基于当地和国家指南）与CM进行访视并通过

随访每周一次或按需咨询 和FP复筛对于经简要筛选问卷评估合格的患者，通过 进一步确认合格标准、参与意愿并与护理

（CM）约定基线评估访视时间如果基线评估方式预定在第一个月内，患者则被分配至“On”组，如果时间预定在2个月内，则被分配至“Off”组表（含PHQ-9）邮寄给PCN初筛中心所有患者将简要的筛选PHQ-

分≥10分的患者被认为是合格患者ON组&OFF

组研究结束，&FP重新为ON组与OFF组患者的提供常规护理A1-4天内1-3天内超过6个月超过6个月第12个月访视后管佳的理语言质，量用于帮助医护 增强患ConnecT2Day：

加

C强on医nec患T2D沟ay寻通找，重要改的善患者对2型 的理