缺血性卒中的二级预防优选ppt资料

缺血性卒中的二级预防(yùfáng)第一页，共47页。1中国(zhōnɡɡuó)的卒中二级预防形势严峻高危因素中国(zhōnɡɡuó)慢性病报告(2006)卒中复发率高第二页，共47页。2中国(zhōnɡɡuó)的卒中二级预防形势严峻中国(zhōnɡɡuó)慢性病报告(2006)脑血管病死亡率迅猛(xùnměng)攀升第三页，共47页。3与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作(fāzuò)二级预防指南2010》出台中华(Zhōnghuá)神经科杂志.2010;43(2):154-1602005脑血管病指南(zhǐnán)2010缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据第四页，共47页。4缺血性卒中的二级预防(yùfáng)脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因(bìngyīn)的诊断及危险因素的认识不同的病因(bìngyīn)、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。第五页，共47页。5应该何时启动(qǐdòng)二级预防卒中后应尽早启动二级预防(yùfáng)，降低致残率二级预防(yùfáng)越早，病人的依从性越好二级预防(yùfáng)越早，病人的二级预防(yùfáng)效果越好急诊室是二级预防的第一(dìyī)战线第六页，共47页。6《中国(zhōnɡɡuó)缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南2010》治疗点危险因素(yīnsù)控制非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗第七页，共47页。7危险因素(yīnsù)控制高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育(tǐyù)活动代谢综合征第八页，共47页。8危险(wēixiǎn)因素控制——高血压收缩压每增加(zēngjiā)10mmHg舒张压每增加(zēngjiā)5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍脑卒中发病相对危险46%49%中国高血压防治指南（2005年修订版）脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系第九页，共47页。9危险(wēixiǎn)因素控制——高血压-24-24-21-21-24-30-20-100所有(suǒyǒu)卒中致死(zhìsǐ)性卒中非致死性卒中心梗总血管事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率(%)包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）Stroke.2003;34:2741-2749.第十页，共47页。10危险因素(yīnsù)控制——高血压血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压<130/80mmHgI级推荐A级证据指南对降压(jiànɡyā)治疗的建议第十一页，共47页。11危险(wēixiǎn)因素控制——高血压选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。钙通道阻滞剂较血管紧张(jǐnzhāng)素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。指南对降压治疗(zhìliáo)的建议第十二页，共47页。12《美国(měiɡuó)缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南2010》（新建议）药物和目标值的选择(xuǎnzé)应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据）现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。第十三页，共47页。13危险因素控制(kòngzhì)——血糖■ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程(bìngchéng)8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c<6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。随访5年后，结果显示：NEnglJMed2008;358:2560-72.HbA1c（%）随访(suífǎnɡ)（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件的发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险下降10%强化降糖使HbA1c降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）第十四页，共47页。14危险因素控制(kòngzhì)——血糖控制目标证据级别糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）I级推荐，A级证据糖尿病+高血压血压<130/80mmHg，ACEI和ARB等药物显著降低心脑血管事件I级推荐，A级证据严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险(fēngxiǎn)（I级推荐，A级证据）指南对控制(kòngzhì)血糖的建议第十五页，共47页。15危险因素(yīnsù)控制——血脂胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示(xiǎnshì)，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。第十六页，共47页。16一级预防无卒中/TIA病史(bìnɡshǐ)二级预防(yùfáng)有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防(yùfáng)有冠心病史一级预防无冠心病史有些患者有卒中病史混合一级预防和二级预防人群4S:ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;

LIPID:

LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;CARE:

SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1009;

MIRACL:

SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;GREACE:AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;

WOSCOPS:ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;

ALLHAT-LLT:

ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;

AFCAPS/TexCAPS:

DownsJR,etal.JAMA.1996;279:1615-22;CARDS:

ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:

PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:

HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.ASCOT-LLA:

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:

AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.他汀在卒中二级预防中重要地位

的认识始于SPARCL研究第一个&唯一的，针对卒中二级预防的他汀研究第十七页，共47页。17指南(zhǐnán)建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%（I级推荐(tuījiàn)，A级证据）中华(Zhōnghuá)神经科杂志.2010;43(2):1-7.第十八页，共47页。18指南(zhǐnán)建议2伴有多种危险(wēixiǎn)因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ级推荐，A级证据)SPARCLSPARCL-DM……中华(Zhōnghuá)神经科杂志.2010;43(2):1-7.第十九页，共47页。19指南(zhǐnán)建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据(zhèngjù)的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据(zhèngjù))ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组……中华(Zhōnghuá)神经科杂志.2010;43(2):1-7.第二十页，共47页。20他汀类药物防治(fángzhì)卒中的机制抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护第二十一页，共47页。21危险因素(yīnsù)控制——血脂长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗(zhìliáo)前及治疗(zhìliáo)中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察（I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。指南对降脂治疗(zhìliáo)的建议第二十二页，共47页。22危险(wēixiǎn)因素控制——血脂对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡(quánhéng)风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。指南(zhǐnán)对降脂治疗的建议第二十三页，共47页。23危险(wēixiǎn)因素控制——血脂

小结所有降脂药物中只有他汀能降低(jiàngdī)卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗第二十四页，共47页。24非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)缺血性卒中病因(bìngyīn)分型(TOAST)大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性小动脉闭塞其他病因病因不明非心源性缺血性卒中第二十五页，共47页。25非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗(zhìliáo)，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。指南对抗(duìkàng)血小板药物治疗的建议第二十六页，共47页。26非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者(huànzhě)获益更显著（I级推荐，A级证据）。指南对抗血小板药物治疗(zhìliáo)的建议第二十七页，共47页。27非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期(jìnqī)有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。指南(zhǐnán)对抗血小板药物治疗的建议第二十八页，共47页。28非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)单一(dānyī)阿司匹林（50-325mg/d）（Ⅰ级推荐；A级证据），联合使用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mgbid（Ⅰ级推荐；B级证据），单一(dānyī)氯吡格雷（75mg/d）（Ⅱa级推荐；B级证据）都可作为起始治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择。美国指南抗血小板治疗(zhìliáo)的新建议第二十九页，共47页。29非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选(shǒuxuǎn)口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。指南对抗凝药物(yàowù)治疗的建议第三十页，共47页。30非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗。如：主动脉弓粥样硬化斑块、基底(jīdǐ)动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。指南对抗(duìkàng)凝药物治疗的建议第三十一页，共47页。31心源性栓塞(shuānsè)的病因缺血性卒中大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性小动脉闭塞(bìsè)其他病因病因不明急性心梗和左心室血栓房颤瓣膜性心脏病心肌病与心力衰竭第三十二页，共47页。32心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗——房颤心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林：目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅰ级推荐，A级证据)不能接受抗凝推荐抗血小板药物：氯吡格雷+阿司匹林优于单用阿司匹林(Ⅰ级推荐，A级证据)使用华法林者需经常检查INR并调整(tiáozhěng)华法林剂量指南(zhǐnán)建议：第三十三页，共47页。33心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗——急性(jíxìng)心梗和左心室血栓指南(zhǐnán)建议：心源性栓塞病因抗栓药物急性心梗推荐阿司匹林：剂量：75～325mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)急性心梗+左心室血栓推荐华法林：治疗时间：3月～1年目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅱ级推荐，B级证据)第三十四页，共47页。34心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗——瓣膜(bànmó)性心脏病心源性栓塞病因抗栓药物风湿性二尖瓣有人工生物瓣膜风险较低的机械瓣膜二尖瓣关闭不全左心房血栓推荐华法林：(Ⅲ级推荐，C级证据)目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅱ级推荐，B级证据)(Ⅱ级推荐，B级证据)(Ⅲ级推荐，C级证据)(Ⅲ级推荐，C级证据)二尖瓣脱垂主动脉瓣病变推荐抗血小板药(Ⅲ级推荐，C级证据)风湿性二尖瓣已规范使用抗凝有复发性栓塞事件抗凝已达标但仍出现缺血性卒中或TIA推荐华法林+抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据)二尖瓣环钙化推荐抗血小板药或华法林(Ⅳ级推荐，D级证据)有人工机械瓣膜推荐华法林：目标剂量：INR:2.5~3.5(Ⅲ级推荐，C级证据)指南(zhǐnán)建议：第三十五页，共47页。35心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗——心肌病与心力衰竭(xīnlìshuāijié)指南(zhǐnán)建议：心源性栓塞病因抗栓药物扩张性心肌病华法林(目标剂量：INR:2.0~3.0)或抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据)

心力衰竭抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据)第三十六页，共47页。36非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林（Ⅰ级推荐；A级证据）；联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令(fǎlìng)相同，因此不推荐用于对华法令(fǎlìng)有出血禁忌症的患者（Ⅲ级推荐；B级证据）有高发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或TIA史、CHADS2评分5-6、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替美国指南对抗(duìkàng)凝药物治疗的建议第三十七页，共47页。37指南(zhǐnán)建议2大动脉粥样硬化性脑卒中患者(huànzhě)的非药物治疗脑血管病死亡率迅猛(xùnměng)攀升第三十九页，共47页。降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据）非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选(shǒuxuǎn)口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。第四十四页，共47页。按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗指南(zhǐnán)建议：指南(zhǐnán)建议3第四十一页，共47页。指南对降压治疗(zhìliáo)的建议第二十八页，共47页。收缩压每增加(zēngjiā)10mmHg第二十五页，共47页。大动脉粥样硬化性脑卒中患者(huànzhě)的非药物治疗症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐(tuījiàn)实施CEA（I级推荐(tuījiàn)，A级证据）。症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐(tuījiàn)，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐(tuījiàn)，C级证据）。颈动脉内膜剥脱(bāotuō)术第三十八页，共47页。38非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗(zhìliáo)建议在最近一次缺血事件(shìjiàn)发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。颈动脉内膜剥脱(bāotuō)术第三十九页，共47页。39大动脉粥样硬化性脑卒中患者(huànzhě)的非药物治疗对于症状(zhèngzhuàng)性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。颅内外动脉狭窄血管(xuèguǎn)内治疗第四十页，共47页。40大动脉粥样硬化性脑卒中患者(huànzhě)的非药物治疗症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐(tuījiàn)，B级证据）。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐(tuījiàn)，D级证据）。颅