结节病的诊治课件

结节病诊治及新进展

1·结节病诊治及新进展

1·一、概述（一）基本概念：

1）结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病。

a）可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。

b）病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。

2)病因未明。

3)部分病例有自限性，大多预后良好。

4)糖皮质激素是主要治疗手段。

2·一、概述（一）基本概念：

1）结节病（Sarcoidosis（二）对结节病认识的历史变迁：

经历了130年的历史

1、

1877年由英国内科医师JonathonHutchinson首次报道，但并未予以明确的命名。

2、

1899年Boeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，故称之为“类肉瘤病（sarcoid）”。

3、

1940年正式将本病命名为“结节病(Sarcoidosis)”，广泛应用至今。

一、概述3·（二）对结节病认识的历史变迁：

经历了130年的历史

1、

4、1941年挪威皮肤学家AnsgarKveim将结节病人淋巴结提取物接种到其他结节病病人皮内，发现可引起同样的结节样病变；以后美国学者LouisSiltzbach将Kveim的方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性，此后本试验正被式命名为“Kveim-Siltzbach”试验。。5、1946年SvenLöfgren发现结节病人的一种临床特征，即伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关节炎的临床症候群，将其命名为“Löfgren综合征”。一、概述4·4、1941年挪威皮肤学家AnsgarKveim将结节病6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效果。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估计预后。8、1958年由GeraintJames召集22位学者在伦敦召开了第一届结节病的国际会议，以后每3年召开一次国际会议。9、1975年在第七次国际会议上，血清血管紧张素转换酶（SACE）作为结节病活动性判断的生物学标记物。10、1987年WASOG（WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders）成立，并取代了过去的国际会议，一直延续至今。一、概述5·6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效（三）流行病学资料

1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。

1)

美国估计的年发病率：10-40/10万人。2)

北欧地区：17.6-20/10万。3)

日本为20/10万。

2、有逐渐增多趋势

日本结节病的发病率60～70年代，为1.6/10万；70～80年代为11.2/10万；80～90年代为25.6/10万。

我国无精确统计资料；1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。

一、概述6·（三）流行病学资料

1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病3、流行病学特点：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；亚洲以日本人较多。

2)

人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。

3)

年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期20～29岁。第二高峰为50岁以上的中年期。

4)

性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。

5)

总的死亡率在1%—5%之间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。

一、概述7·3、流行病学特点：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多（一）病因：

结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：

1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。

2、环境与职业因素；

3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。

4、免疫学因素：Th1/Th2失衡学说。二、病因和发病机制8·（一）病因：

结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：（二）发病机理：

1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：

1)

暴露于未知抗原。

2)

针对未知抗原的细胞免疫反应：

包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。

3)

免疫效应细胞聚集：

这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。

二、病因和发病机制9·（二）发病机理：

1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节（二）发病机理：

2、结节病肉芽肿形成过程：

多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。

1)

某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，

当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介

素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因

子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。

2)

继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，

刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。

二、病因和发病机制10·（二）发病机理：

2、结节病肉芽肿形成过程：

发病机制

抗原

IL-1，2

巨噬细胞T淋巴细胞

IFN

Th1介导的肉芽肿炎症

肉芽肿抗原消除、细胞因子平衡抗原持续存在、细胞因子失衡

病变缓解慢性结节病

细胞凋亡、组织修复组织损伤、纤维化

病变消退肺纤维化11·

1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。

典型的表现：

1)

中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。

2)

周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。

三、病理变化

12·1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏1、特征性病理改变：

3)

结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。

4)

结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。

5)

病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。

三、病理变化

13·1、特征性病理改变：

3)

结节外围有淋巴细胞环2、不典型的上皮样肉芽肿：

如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。

3、电镜观察

1)

类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。

三、病理变化

14·2、不典型的上皮样肉芽肿：

如，结节内出现纤维素性坏死3、电镜观察

2)

巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。

3)

无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。

三、病理变化

15·3、电镜观察

2)

巨细胞由多个单核细胞融合而成，细三、病理变化非干酪样坏死性上皮样肉芽肿（淋巴性分布）16·三、病理变化非干酪样坏死性上皮样肉芽肿（淋巴性分布）16·三、病理变化朗格汉斯巨细胞在中央部分——周围上皮样细胞肉芽肿星状体17·三、病理变化朗格汉斯巨细胞在中央部分星状体17·三、病理变化早期胶原形成晚期胶原纤维化18·三、病理变化早期胶原形成晚期胶原纤维化18·4、病理表现的鉴别诊断：

类上皮肉芽肿还可见于：

1)

感染性肉芽肿：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、寄生虫感染等。

2)

血管炎性肉芽肿：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。

3)

肿瘤性肉芽肿：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿。

4)

异物性肉芽肿、慢性炎症反应性肉芽肿等。

三、病理变化

19·4、病理表现的鉴别诊断：

类上皮肉芽肿还可见于：

1)

4、病理表现的鉴别诊断：

5)

无菌性炎症反应：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、隐源性机化性肺炎（COP）、寻常型间质性肺炎（UIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、药物所致的炎症反应等。

三、病理变化

20·4、病理表现的鉴别诊断：

5)

无菌性炎症反应：1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。

1）全身非特异性症状：约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。

2）器官受累表现：结节病可累及下列许多器官：

（1）胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润。主要是纵膈和肺门淋巴结受累，还可累及气道。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。

（2）肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见结节影。

B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。

四、诊断

21·1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。

1）全身非特异1、临床表现：

（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段。

（4）淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。

（5）眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。

（6）肌肉与关节：约25%～39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。

四、诊断

22·1、临床表现：

（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害1、临床表现：

（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损害。头颅CT和MRI有助于诊断。

（8）血液：约4%～20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。

（9）心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏B超检查结果异常，以及核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。

（10）内分泌系统：约2%～10%的病人有高钙血症。

四、诊断

23·1、临床表现：

（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损1、临床表现：

（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛。（12）胃肠道：接近1%的结节病病人有胃肠道浸润。

（13）生殖系统：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。

（14）肾脏：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似。

四、诊断

24·1、临床表现：

（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮结膜炎结节性红斑小结节临床表现25·结膜炎结节性红斑小结节临床表现25·2、胸部影像学特点：

（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分期。

结节病的胸部X线表现与分期

四、诊断

26·2、胸部影像学特点：

（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分X线表现-I期27·X线表现-I期27·X线表现-II期28·X线表现-II期28·X线表现-III期29·X线表现-III期29·X线表现-IV期30·X线表现-IV期30·CT表现31·CT表现31·CT表现肺门淋巴结肿大32·CT表现肺32·CT表现淋巴结钙化33·CT表现淋33·CT表现

沿血管分布的肉芽肿结节34·CT表现沿血管34·CT表现支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节。35·CT表现支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节。3CT表现较广泛的肉芽肿结节36·CT表现较36·CT表现肺纤维化（IV期）37·CT表现肺纤维化37·CT表现CT呈弥漫性粟粒型改变38·CT表现CT呈弥漫性38·CT表现肝、脾结节病39·CT表现肝、脾结节病39·2、胸部影像学特点：

（2）胸部CT：

胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。

1)肺门和纵膈淋巴结肿大：

特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%的结节病淋巴结可有钙化。

2)肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。

3）胸膜病变。

四、诊断

40·2、胸部影像学特点：

（2）胸部CT：

胸内任何组织均可受3、支气管镜下表现：

有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。

1)支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+＞3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。

2)经支气管镜活检

经支气管镜粘膜活检（EBB）、经支气管镜肺活检（TBLB）、经支气管镜淋巴活检（TBNA）、支气管超声内镜下淋巴活检（EBUS-TBNA）。四、诊断

41·3、支气管镜下表现：

有的病例可见支气管黏膜有弥漫支气管镜下表现支气管黏膜弥漫性小结节42·支气管镜下表现支气管黏膜42·4、肺功能：

结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。

5、血液检查：

活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。

四、诊断

43·4、肺功能：

结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍结节病抗原（Kveim）试验

从确诊的结节病患者的淋巴结或脾组织取材制成1：10的生理盐水混悬液作为抗原，取混悬液0.1~0.2ml注射于受试者前臂皮内，4~6周后切除皮肤上的皮疹做活检。44·结节病抗原（Kveim）试验从确诊的结节病患者的淋巴结或脾6、67Ga核素扫描：活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67镓核素扫描异常，呈现“熊猫脸（pandasign）”和“l征（lsign）”。四、诊断

泪腺摄取镓核素形成“熊猫脸”45·6、67Ga核素扫描：四、诊断

泪腺摄取镓核素形成“熊猫脸”7、18FDG-PET检测

18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描是近年来发展起来的新技术，肉芽肿组织可以摄取18FDG而显影。近年来已有多篇报告证实，应用18FDG-PET可以帮助估计结节病器官受累的程度和进行病理活检的定位，但对于病情评估、疗效判断还仍待进一步研究。

四、诊断

46·7、18FDG-PET检测

18氟脱氧葡萄糖正电子发8、病理学诊断：

为非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管镜检、胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。

9、结节病诊断基本依据：

（1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻

（2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变

（3）除外其他肉芽肿性疾病

四、诊断

47·8、病理学诊断：

为非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管镜检、胸以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：

（1）由于结节病的诊断属于一种排他性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。

（2）结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明，但并不需要2个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。

四、诊断

48·以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：

（10、结节病诊断需考虑的主要内容：

1)

组织学证据；

2)

估计疾病的严重程度和器官受累情况；

3)

判断疾病的活动性；

4)

决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。

如果具有双侧肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为Löfgren综合征，即急性结节病。

四、诊断

49·10、结节病诊断需考虑的主要内容：

1)

组织学证据；

2)11、病情活动性的判断：

以下为疾病活动的标志：

1)临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。

2)

影像学表现：肺部病灶进展、HRCT上出现毛玻璃影、18FDG-PET检测、骨囊肿、脑部MRI或CT异常。

3)

生物学检测指标：血沉增快、SACE增高、高钙血症、肺功能损害、CD4/CD8增高、EKG异常、肝功能异常、血液系统异常等。

四、诊断

50·11、病情活动性的判断：

以下为疾病活动的标志：

1)临床根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：

I期结节病的鉴别诊断：

主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。

1、肺门和纵隔淋巴结核：

1）多见于青少年；

2）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；

3）结核纯蛋白衍生物（PPD）试验常呈阳性；血沉多增快。

4）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；

5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。

五、鉴别诊断51·根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：

I期结节病2、肺癌

1）多见于55岁以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；

3）胸片、CT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；

4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；

5）血清中肿瘤标志物（CEA等）增高。

五、鉴别诊断52·2、肺癌

1）多见于55岁以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、3、淋巴瘤：

1）30～40岁男性多见；

2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（65%）等表现；可发生白血病（75%）、中枢神经受累等；

3）胸片、CT上：肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。

五、鉴别诊断53·3、淋巴瘤：

1）30～40岁男性多见；

2）常有全身II期和III期结节病的鉴别诊断：

主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别，包括以下疾病：

1、肺结核：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病——即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸染色阴性时：

1）从临床表现方面进行鉴别，要点如表：

五、鉴别诊断54·II期和III期结节病的鉴别诊断：

主要与肺内病灶结节病与结核病临床表现的异同点

55·结节病与结核病临床表现的异同点55·肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，大小均匀一致，边界清晰，无融合；

可有斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，往往混合存在，形成类似“垃圾堆”样改变。

虽然两者影像学表现非常相似，但结核病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。

2）从肺部影像学表现进行鉴别，要点如下：五、鉴别诊断56·肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，此时与结节病的鉴别非常困难。下面要点可帮助鉴别：

3）从病理形态学方面鉴别：五、鉴别诊断57·病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样结节病与结核病病理表现的鉴别

58·结节病与结核病病理表现的鉴别

58·（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。

（2）结核病PPD试验常呈阳性，而结节病多为阴性，但也有例外。

（3）Kveim-Siltzbach试验阳性可确诊结节病，但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。

（4）结节病人中血清血管紧张素转换酶（SACE）升高多见，但结核病也可升高。

4）有关实验室检查方面进行鉴别：

五、鉴别诊断59·（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。

（2）结4）有关实验室检查方面进行鉴别：

（5）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。（6）67Ga核素扫描出现“熊猫征”对结节病的诊断有利

。（7）BALF中CD4/CD8>3.5结节病对诊断有利。（8）抗结核治疗有效有助于鉴别。以下几点有助于结节病诊断：（1）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、面神经受累等以结节病多见；（2）67Ga核素扫描出现“熊猫征”倾向于结节病的诊断；（3）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。

五、鉴别诊断60·4）有关实验室检查方面进行鉴别：

（5）结节病患者高钙血症2、肺癌：同I期。

3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：

1）有长期接触粉尘的职业史；

2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；

3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。

五、鉴别诊断61·2、肺癌：同I期。

3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺4、

弥漫性泛细支气管炎（DPB）：

当结节病表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPB进行鉴别。以下几点有助于DPB的诊断：

1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等感染表现，伴有活动性气促；

2）多有副鼻窦炎史；

3）CT上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节”，后期

常合并支气管扩张；

4）痰菌常为绿脓杆菌；

5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；

6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非

特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；

7）大环内酯类抗生素疗效好。

五、鉴别诊断62·4、

弥漫性泛细支气管炎（DPB）：

当结节病表现5、

胶原血管病累及肺：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和干燥综合征等胶原血管病较易累及肺部，须与结节病鉴别。

以下几点有利于此类疾病的诊断：

1）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿痛、畸形；低热、口干、雷诺氏怔等。

2）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，常累及胸膜。晚期可导致蜂窝肺，肺容积缩小；

3）风湿类检查项目部分呈阳性；

4）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和血管受累明显。

五、鉴别诊断63·5、

胶原血管病累及肺：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显，有些可有低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。

以下几点有助于真菌感染的诊断：

1）部分病例可找到有机粉尘的吸入史；

2）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可

累及胸膜，有一定的游走性；

3）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；

4）真菌抗原检测阳性；

5）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；

6）抗真菌治疗有效。

五、鉴别诊断64·6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活检进行鉴别。C-ANCA阳性有助于鉴别。

8、韦格内肉芽肿的诊断。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细胞可确诊。

五、鉴别诊断65·7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床表现、周围血像、病原体学检查、特殊的抗原和抗体检查、抗病原体疗效等进行鉴别。

10、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：肺内病灶形态多样，须与结节病鉴别。EAA患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。

五、鉴别诊断66·9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体11、隐原性机化性肺炎（COP）：肺内病灶形态多样、变化多端，与结节病易于混淆。

以下几点有助于COP诊断：

1）肺门和纵膈淋巴结肿大少见；

2）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；重者可有纤维化、蜂窝肺。

五、鉴别诊断67·11、隐原性机化性肺炎（COP）：肺内病灶形态多样、变化多端IV期结节病的鉴别诊断：

主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。

1、特发性肺间质纤维化（IPF/UIP）:

当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与IPF/UIP非常相似。

以下几点有助于IPF/UIP的诊断：

1）发病隐袭、年龄多大于50岁；

2）进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；

3）双肺velcro罗音、杵状指、发绀；

五、鉴别诊断68·IV期结节病的鉴别诊断：

主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。

IV期结节病的鉴别诊断：4）影像学改变为两肺弥漫性网状影和蜂窝肺，沿着胸膜和膈肌分布、肺容积缩小；

5）肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；6）血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；

7）病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并存、分布不均。

五、鉴别诊断69·IV期结节病的鉴别诊断：五、鉴别诊断69·2、胶原血管疾病肺间质浸润：胶原血管疾病，尤其是硬皮病和类风湿性关节炎在疾病的后期常合并严重的蜂窝肺，CT表现上与IV期结节病相似，鉴别要点同前。

3、石棉肺：影像学上与IV期结节病相似，但职业史和肺实质内的纤维条带和胸膜斑块，以及病理活检有助于石棉肺的诊断。

4、亚急性或慢性外源性过敏性肺泡炎：也可出现与IV期结节病相似的网状阴影或蜂窝肺，病理活检有助于鉴别。

五、鉴别诊断70·2、胶原血管疾病肺间质浸润：胶原血管疾病，尤其是硬皮病和类风5、隐原性机化性肺炎的晚期：临床和影像学表现与IV期结节病相似，但少有纵膈和肺门淋巴结肿大，主要靠病理活检予以鉴别。

五、鉴别诊断71·5、隐原性机化性肺炎的晚期：五、鉴别诊断71·关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规范。在每个病例是否需要治疗、如何治疗的问题上尚存许多争议。因此，根据每个病例的病情制定个体化的治疗方案非常重要。

通常在采取治疗措施前应考虑两个问题：

第一，是否需要治疗；

第二，如果需要治疗，如何治疗，包括药物的选择，剂量、疗程、何时减量、如何预防药物的副作用等一系列问题均需要考虑。

六、治疗

72·关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规（一）总的治疗原则

1、不需治疗的情况：无症状和肺功能正常的I期病人一般不需治疗，需跟踪观察；

2、需要治疗的情况：

1）有全身或呼吸系统症状；

2）同时或单独存在肺外结节病；

3）结节病处于活动期。

六、治疗

73·（一）总的治疗原则

1、不需治疗的情况：无症状和肺功能在需要治疗的病人中，可进一步区分治疗的绝对指征和相对指征。

六、治疗

结节病治疗的指征

74·在需要治疗的病人中，可进一步区分治疗的绝对指征和相对3、糖皮质激素为首选用药。

4、急性结节病：发热、多发性关节炎、结节性红斑者，先给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗。如果症状明显，治疗无效，改为激素治疗。

5、对激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的病人可以使用免疫抑制剂。

（二）常用药物

1、糖皮质激素：

激素是治疗本病的首选药物。通常起始剂量强的松40mg/d,有效后逐步减量。总疗程至少1年。六、治疗

75·3、糖皮质激素为首选用药。

4、急性结节病：发热、多发性关节有学者主张对于病情较重的病人，早期较大剂量的激素静脉用药1-2周，然后改为口服逐渐减量，维持至少2年以上。并不断保持随访，一旦发现复发迹象，及时加量或重新使用激素治疗仍然有效。

这种激素的静脉—口服序贯疗法最大的优点是可在短期内快速缓解病情。许多口服激素效果欠佳的病例，改为静脉用药后疗效明显；个别病例减量过程中病灶再次增大，重新静脉用药治疗，仍然有效。

六、治疗

76·有学者主张对于病情较重的病人，早期较大剂量的激素静脉2、氯喹或羟氯喹：

适应于皮肤损害为主的结节病，如狼疮样冻疮以及高钙血症。一般剂量为200～400mg/d。本品与激素合用治疗神经和皮肤结节病有一定疗效。但氯喹容易引起视网膜病变从而导致失明，因此疗程最好限制在6个月以内，并应经常进行眼部检查。羟氯喹眼毒性小于氯喹，可优先选用。

六、治疗

77·2、氯喹或羟氯喹：

适应于皮肤损害为主的结节病，如狼3、细胞毒药物：

用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。

1）甲氨蝶呤：

一般剂量为5～25mg/周。低剂量甲氨蝶呤单独使用或与激素联合应用6个月至2.8年，对于激素治疗无效的结节病、复发的难治性结节病有一定疗效，且比较安全。

2）硫唑嘌呤：

一般剂量为50～200mg/d。多应用于慢性结节病或多系统病变的难治性结节病。可单独应用，也可与激素联合应用。

六、治疗

78·3、细胞毒药物：

用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤3）环磷酰胺：

一般剂量为50～150mg/d。多用于对激素治疗无效或严重肺外（如神经或心脏）结节病。可以单独应用，也可与激素合用。本品的副作用较大，应严格掌握适应证。

4）苯乙酸氮芥：

一般剂量为4～6mg/d。有作者报道，本品与低剂量激素联合应用对复发性难治性结节病有一定疗效。但因有致瘤的危险，目前少用。

六、治疗

79·3）环磷酰胺：

一般剂量为50～150mg/d。多用4、酞胺哌啶酮：

原为抗麻风药。具有抗炎作用，可抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生。一般剂量为50～200mg/d。适用于激素治疗无效的或多系统慢性结节病。应注意此药有致畸作用。

5、己酮可可碱：

扩血管药。通过抑制TNF的产生，减少肉芽肿结节的形成。一般剂量为25mg/kg·d，疗程6个月。可改善临床症状和肺功能。

六、治疗

80·4、酞胺哌啶酮：

原为抗麻风药。具有抗炎作用，可抑制6、infliximab:

为肿瘤坏死因子受体拮抗剂，用于难治性结节病，疗效好，但价格昂贵。

7、酮康唑：

为抗真菌药物，有报道对高钙血症有效。

六、治疗

81·6、infliximab:

为肿瘤坏死因子受体拮抗剂（三）肺移植

晚期结节病病人可考虑肺移植或其他受累器官的移植。结节病肺移植的适应证：

（1）用力肺活量＜1.5L；

（2）IV期结节病病人；

（3）每日需要激素维持量＞20mg；

（4）肺CO弥散量＜30%；

（5）需要吸氧维持生命；

（6）有肺动脉高压存在。但移植后供体肺也可发生结节病，免疫抑制剂可控制结节病的发展。

六、治疗

82·（三）肺移植

晚期结节病病人可考虑肺移植或其他受累器（四）并发症的治疗

结节病后期容易产生肺纤维化，从而引起支气管扩张、咯血、合并真菌感染等。应给予抗感染、抗真菌、止血等治疗。激素治疗增加骨质疏松的危险，但停药后可恢复正常。补充维生素D、钙剂和降钙素对皮质激素引起的骨质疏松有一定的预防作用，但必须密切监测血钙，因为部分结节病人本身就可通过增加内源性的维生素D引起高钙血症。

六、治疗

83·（四）并发症的治疗

结节病后期容易产生肺纤维化，从而（一）预后

结节病是一种自限性疾病，大多数病人的预后良好，多数有自然缓解的趋势。部分病人可能发展为肺纤维化。约2/3的结节病病人病情可自行缓解，10%～30%的病人发展为慢性结节病，4.7%的病人可发展为肺纤维化。

结节病的病死率为1%～5%。死亡原因多为呼吸衰竭、中枢神经系统或心脏受累所致。

有学者认为，本病的预后与遗传基因有关。

七、预后与随访

84·（一）预后

结节病是一种自限性疾病，大多数病人的预后（二）随访

1.I期结节病，每6个月复查1次。

2.

其他期结节病每3～6个月复查1次。

3.

随访观察至少3年，直至胸部X线正常后2年。

4.对于经激素治疗后缓解的病人应加强随访观察。

七、预后与随访

85·（二）随访

1.I期结节病，每6个月复查1次。

2结节病诊治及新进展

86·结节病诊治及新进展

1·一、概述（一）基本概念：

1）结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病。

a）可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。

b）病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。

2)病因未明。

3)部分病例有自限性，大多预后良好。

4)糖皮质激素是主要治疗手段。

87·一、概述（一）基本概念：

1）结节病（Sarcoidosis（二）对结节病认识的历史变迁：

经历了130年的历史

1、

1877年由英国内科医师JonathonHutchinson首次报道，但并未予以明确的命名。

2、

1899年Boeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，故称之为“类肉瘤病（sarcoid）”。

3、

1940年正式将本病命名为“结节病(Sarcoidosis)”，广泛应用至今。

一、概述88·（二）对结节病认识的历史变迁：

经历了130年的历史

1、

4、1941年挪威皮肤学家AnsgarKveim将结节病人淋巴结提取物接种到其他结节病病人皮内，发现可引起同样的结节样病变；以后美国学者LouisSiltzbach将Kveim的方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性，此后本试验正被式命名为“Kveim-Siltzbach”试验。。5、1946年SvenLöfgren发现结节病人的一种临床特征，即伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关节炎的临床症候群，将其命名为“Löfgren综合征”。一、概述89·4、1941年挪威皮肤学家AnsgarKveim将结节病6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效果。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估计预后。8、1958年由GeraintJames召集22位学者在伦敦召开了第一届结节病的国际会议，以后每3年召开一次国际会议。9、1975年在第七次国际会议上，血清血管紧张素转换酶（SACE）作为结节病活动性判断的生物学标记物。10、1987年WASOG（WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders）成立，并取代了过去的国际会议，一直延续至今。一、概述90·6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效（三）流行病学资料

1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。

1)

美国估计的年发病率：10-40/10万人。2)

北欧地区：17.6-20/10万。3)

日本为20/10万。

2、有逐渐增多趋势

日本结节病的发病率60～70年代，为1.6/10万；70～80年代为11.2/10万；80～90年代为25.6/10万。

我国无精确统计资料；1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。

一、概述91·（三）流行病学资料

1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病3、流行病学特点：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；亚洲以日本人较多。

2)

人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。

3)

年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期20～29岁。第二高峰为50岁以上的中年期。

4)

性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。

5)

总的死亡率在1%—5%之间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。

一、概述92·3、流行病学特点：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多（一）病因：

结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：

1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。

2、环境与职业因素；

3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。

4、免疫学因素：Th1/Th2失衡学说。二、病因和发病机制93·（一）病因：

结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：（二）发病机理：

1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：

1)

暴露于未知抗原。

2)

针对未知抗原的细胞免疫反应：

包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。

3)

免疫效应细胞聚集：

这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。

二、病因和发病机制94·（二）发病机理：

1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节（二）发病机理：

2、结节病肉芽肿形成过程：

多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。

1)

某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，

当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介

素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因

子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。

2)

继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，

刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。

二、病因和发病机制95·（二）发病机理：

2、结节病肉芽肿形成过程：

发病机制

抗原

IL-1，2

巨噬细胞T淋巴细胞

IFN

Th1介导的肉芽肿炎症

肉芽肿抗原消除、细胞因子平衡抗原持续存在、细胞因子失衡

病变缓解慢性结节病

细胞凋亡、组织修复组织损伤、纤维化

病变消退肺纤维化96·

1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。

典型的表现：

1)

中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。

2)

周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。

三、病理变化

97·1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏1、特征性病理改变：

3)

结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。

4)

结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。

5)

病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。

三、病理变化

98·1、特征性病理改变：

3)

结节外围有淋巴细胞环2、不典型的上皮样肉芽肿：

如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。

3、电镜观察

1)

类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。

三、病理变化

99·2、不典型的上皮样肉芽肿：

如，结节内出现纤维素性坏死3、电镜观察

2)

巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。

3)

无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。

三、病理变化

100·3、电镜观察

2)

巨细胞由多个单核细胞融合而成，细三、病理变化非干酪样坏死性上皮样肉芽肿（淋巴性分布）101·三、病理变化非干酪样坏死性上皮样肉芽肿（淋巴性分布）16·三、病理变化朗格汉斯巨细胞在中央部分——周围上皮样细胞肉芽肿星状体102·三、病理变化朗格汉斯巨细胞在中央部分星状体17·三、病理变化早期胶原形成晚期胶原纤维化103·三、病理变化早期胶原形成晚期胶原纤维化18·4、病理表现的鉴别诊断：

类上皮肉芽肿还可见于：

1)

感染性肉芽肿：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、寄生虫感染等。

2)

血管炎性肉芽肿：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。

3)

肿瘤性肉芽肿：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿。

4)

异物性肉芽肿、慢性炎症反应性肉芽肿等。

三、病理变化

104·4、病理表现的鉴别诊断：

类上皮肉芽肿还可见于：

1)

4、病理表现的鉴别诊断：

5)

无菌性炎症反应：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、隐源性机化性肺炎（COP）、寻常型间质性肺炎（UIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、药物所致的炎症反应等。

三、病理变化

105·4、病理表现的鉴别诊断：

5)

无菌性炎症反应：1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。

1）全身非特异性症状：约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。

2）器官受累表现：结节病可累及下列许多器官：

（1）胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润。主要是纵膈和肺门淋巴结受累，还可累及气道。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。

（2）肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见结节影。

B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。

四、诊断

106·1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。

1）全身非特异1、临床表现：

（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段。

（4）淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。

（5）眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。

（6）肌肉与关节：约25%～39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。

四、诊断

107·1、临床表现：

（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害1、临床表现：

（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损害。头颅CT和MRI有助于诊断。

（8）血液：约4%～20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。

（9）心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏B超检查结果异常，以及核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。

（10）内分泌系统：约2%～10%的病人有高钙血症。

四、诊断

108·1、临床表现：

（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损1、临床表现：

（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛。（12）胃肠道：接近1%的结节病病人有胃肠道浸润。

（13）生殖系统：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。

（14）肾脏：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似。

四、诊断

109·1、临床表现：

（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮结膜炎结节性红斑小结节临床表现110·结膜炎结节性红斑小结节临床表现25·2、胸部影像学特点：

（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分期。

结节病的胸部X线表现与分期

四、诊断

111·2、胸部影像学特点：

（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分X线表现-I期112·X线表现-I期27·X线表现-II期113·X线表现-II期28·X线表现-III期114·X线表现-III期29·X线表现-IV期115·X线表现-IV期30·CT表现116·CT表现31·CT表现肺门淋巴结肿大117·CT表现肺32·CT表现淋巴结钙化118·CT表现淋33·CT表现

沿血管分布的肉芽肿结节119·CT表现沿血管34·CT表现支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节。120·CT表现支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节。3CT表现较广泛的肉芽肿结节121·CT表现较36·CT表现肺纤维化（IV期）122·CT表现肺纤维化37·CT表现CT呈弥漫性粟粒型改变123·CT表现CT呈弥漫性38·CT表现肝、脾结节病124·CT表现肝、脾结节病39·2、胸部影像学特点：

（2）胸部CT：

胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。

1)肺门和纵膈淋巴结肿大：

特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%的结节病淋巴结可有钙化。

2)肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。

3）胸膜病变。

四、诊断

125·2、胸部影像学特点：

（2）胸部CT：

胸内任何组织均可受3、支气管镜下表现：

有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。

1)支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+＞3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。

2)经支气管镜活检

经支气管镜粘膜活检（EBB）、经支气管镜肺活检（TBLB）、经支气管镜淋巴活检（TBNA）、支气管超声内镜下淋巴活检（EBUS-TBNA）。四、诊断

126·3、支气管镜下表现：

有的病例可见支气管黏膜有弥漫支气管镜下表现支气管黏膜弥漫性小结节127·支气管镜下表现支气管黏膜42·4、肺功能：

结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。

5、血液检查：

活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。

四、诊断

128·4、肺功能：

结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍结节病抗原（Kveim）试验

从确诊的结节病患者的淋巴结或脾组织取材制成1：10的生理盐水混悬液作为抗原，取混悬液0.1~0.2ml注射于受试者前臂皮内，4~6周后切除皮肤上的皮疹做活检。129·结节病抗原（Kveim）试验从确诊的结节病患者的淋巴结或脾6、67Ga核素扫描：活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67镓核素扫描异常，呈现“熊猫脸（pandasign）”和“l征（lsign）”。四、诊断

泪腺摄取镓核素形成“熊猫脸”130·6、67Ga核素扫描：四、诊断

泪腺摄取镓核素形成“熊猫脸”7、18FDG-PET检测

18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描是近年来发展起来的新技术，肉芽肿组织可以摄取18FDG而显影。近年来已有多篇报告证实，应用18FDG-PET可以帮助估计结节病器官受累的程度和进行病理活检的定位，但对于病情评估、疗效判断还仍待进一步研究。

四、诊断

131·7、18FDG-PET检测

18氟脱氧葡萄糖正电子发8、病理学诊断：

为非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管镜检、胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。

9、结节病诊断基本依据：

（1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻

（2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变

（3）除外其他肉芽肿性疾病

四、诊断

132·8、病理学诊断：

为非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管镜检、胸以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：

（1）由于结节病的诊断属于一种排他性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。

（2）结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明，但并不需要2个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。

四、诊断

133·以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：

（10、结节病诊断需考虑的主要内容：

1)

组织学证据；

2)

估计疾病的严重程度和器官受累情况；

3)

判断疾病的活动性；

4)

决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。

如果具有双侧肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为Löfgren综合征，即急性结节病。

四、诊断

134·10、结节病诊断需考虑的主要内容：

1)

组织学证据；

2)11、病情活动性的判断：

以下为疾病活动的标志：

1)临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。

2)

影像学表现：肺部病灶进展、HRCT上出现毛玻璃影、18FDG-PET检测、骨囊肿、脑部MRI或CT异常。

3)

生物学检测指标：血沉增快、SACE增高、高钙血症、肺功能损害、CD4/CD8增高、EKG异常、肝功能异常、血液系统异常等。

四、诊断

135·11、病情活动性的判断：

以下为疾病活动的标志：

1)临床根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：

I期结节病的鉴别诊断：

主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。

1、肺门和纵隔淋巴结核：

1）多见于青少年；

2）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；

3）结核纯蛋白衍生物（PPD）试验常呈阳性；血沉多增快。

4）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；

5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。

五、鉴别诊断136·根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：

I期结节病2、肺癌

1）多见于55岁以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；

3）胸片、CT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；

4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；

5）血清中肿瘤标志物（CEA等）增高。

五、鉴别诊断137·2、肺癌

1）多见于55岁以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、3、淋巴瘤：

1）30～40岁男性多见；

2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（65%）等表现；可发生白血病（75%）、中枢神经受累等；

3）胸片、CT上：肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。

五、鉴别诊断138·3、淋巴瘤：

1）30～40岁男性多见；

2）常有全身II期和III期结节病的鉴别诊断：

主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别，包括以下疾病：

1、肺结核：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病——即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸染色阴性时：

1）从临床表现方面进行鉴别，要点如表：

五、鉴别诊断139·II期和III期结节病的鉴别诊断：

主要与肺内病灶结节病与结核病临床表现的异同点

140·结节病与结核病临床表现的异同点55·肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，大小均匀一致，边界清晰，无融合；

可有斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，往往混合存在，形成类似“垃圾堆”样改变。

虽然两者影像学表现非常相似，但结核病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。

2）从肺部影像学表现进行鉴别，要点如下：五、鉴别诊断141·肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，此时与结节病的鉴别非常困难。下面要点可帮助鉴别：

3）从病理形态学方面鉴别：五、鉴别诊断142·病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样结节病与结核病病理表现的鉴别

143·结节病与结核病病理表现的鉴别

58·（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。

（2）结核病PPD试验常呈阳性，而结节病多为阴性，但也有例外。

（3）Kveim-Siltzbach试验阳性可确诊结节病，但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。

（4）结节病人中血清血管紧张素转换酶（SACE）升高多见，但结核病也可升高。

4）有关实验室检查方面进行鉴别：

五、鉴别诊断144·（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。

（2）结4）有关实验室检查方面进行鉴别：

（5）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。（6）67Ga核素扫描出现“熊猫征”对结节病的诊断有利

。（7）BALF中CD4/CD8>3.5结节病对诊断有利。（8）抗结核治疗有效有助于鉴别。以下几点有助于结节病诊断：（1）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、面神经受累等以结节病多见；（2）67Ga核素扫描出现“熊猫征”倾向于结节病的诊断；（3）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。

五、鉴别诊断145·4）有关实验室检查方面进行鉴别：

（5）结节病患者高钙血症2、肺癌：同I期。

3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：

1）有长期接触粉尘的职业史；

2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；

3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。

五、鉴别诊断146·2、肺癌：同I期。

3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺4、

弥漫性泛细支气管炎（DPB）：

当结节病表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPB进行鉴别。以下几点有助于DPB的诊断：

1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等感染表现，伴有活动性气促；

2）多有副鼻窦炎史；

3）CT上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节”，后期

常合并支气管扩张；

4）痰菌常为绿脓杆菌；

5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；

6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非

特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；

7）大环内酯类抗生素疗效好。

五、鉴别诊断147·4、

弥漫性泛细支气管炎（DPB）：

当结节病表现5、

胶原血管病累及肺：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和干燥综合征等胶原血管病较易累及肺部，须与结节病鉴别。

以下几点有利于此类疾病的诊断：

1）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿痛、畸形；低热、口干、雷诺氏怔等。

2）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，常累及胸膜。晚期可导致蜂窝肺，肺容积缩小；

3）风湿类检查项目部分呈阳性；

4）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和血管受累明显。

五、鉴别诊断148·5、

胶原血管病累及肺：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显，有些可有低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。

以下几点有助于真菌感染的诊断：

1）部分病例可找到有机粉尘的吸入史；

2）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可

累及胸膜，有一定的游走性；

3）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；

4）真菌抗原检测阳性；

5）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；

6）抗真菌治疗有效。

五、鉴别诊断149·6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活检进行鉴别。C-ANCA阳性有助于鉴别。

8、韦格内肉芽肿的诊断。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细胞可确诊。

五、鉴别诊断150·7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床表现、周围血像、病原体学检查、特殊的抗原和抗体检查、抗病原体疗效等进行鉴别。

10、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：肺内病灶形态多样，须与结节病鉴别。EAA患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。

五、鉴别诊断151·9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体11、隐原性机化性肺炎（COP）：肺内病灶形态多样、变化多端，与结节病易于混淆。

以下几点有助于COP诊断：

1）肺门和纵膈淋巴结肿大少见；

2）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“