降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书模板课件

降低住院患者跌倒发生率某某某省某某县人民医院护理部：Hopelife圈汇报人：某某某降低住院患者跌倒发生率某某某省某某县人民医院护理部：Hop1HopeLife圈简介2主题选定3活动计划拟定4现状把握5目标设定6解析目录CONTENTS7对策拟定8对策实施与检讨9效果确认10标准化11检讨与改进12下期活动主题1HopeLife圈简介2主题选定3活动计划拟定4现状把握美丽的家乡美丽的家乡小组名称Hopelife圈课题名称降低住院患者院内跌倒发生率课题类型问题解决型成立时间2019年3月注册日期2019年3月活动时间2019.10——2020.10注册号2019－QCC－2出勤率100%活动次数10次平均活动时间1小时辅导员某某某圈长某某某主要工作：落实护理部品管圈活动任务，转变护理人员质控意识，采取科学的管理工具进行质量持续改进活动，不断地提升护理服务质量、工作质量和质量管理水平。单位主要指针：利用现代护理管理技术，加强护理质量安全，提高患者满意度。制作人：某某某制作时间：2019年10月HopeLife圈的组成小组名称Hopelife圈课题名称降低住院患者院内跌倒发圈员基本情况圈内职务姓名年龄职称资历圈龄学历小组分工圈长某某某45岁副主任护师28年第二次参加本科组织协调，查检表设置秘书某某某35岁主管护师14年第二次参加大专圈会会议记录，成果汇报圈员某某某33岁主管护师13年第二次参加本科对策实施，成果报告书写某某某34岁护师13年第二次参加大专对策实施，数据收集统计某某某30岁护师11年第一次参加大专对策实施，数据收集统计某某某48岁

无24年第一次参加

中专

对策实施，组织成员活动某某某36岁主治医师7年第一次参加研究生项目指导，成果汇报某某某30岁药师7年第一次参加

大专照片采集，照片采集某某某26岁助理工程师4年第一次参加大专对策实施，圈会记录制作人：某某某制作时间：2019年10月HopeLife圈成员及分工圈员基本情况圈内职务姓名年龄职称资历圈龄学历小组分工Hope

life圈寓意希望与生命，我们携手并进，用爱心，耐心、责任心为患者带去健康的希望和生命的曙光。现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定，每人投4票，票数最高的确定为圈名；讨论现场HopeLife圈圈名的意义Hopelife圈寓意希望与生命，我们携手并进，用爱心，耐1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代表了自信与爱。中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称代表我们以病人为中心，落实优质护理。2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终履行着保护生命，促进健康的神圣使命。HopeLife圈圈徽的意义1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代表了自信与爱圈活动的特点全员热情参与，携手同行，平均每月开会1次，出席率100%，利用某某群传送信息，开展活动形式多样，充分调动了护士的积极性，发挥了圈员的潜能。与天使携手，与健康同行，我们全心全意为您服务。HopeLife口号及活动特点圈活动的特点全员热情参与，携手同行，平均每月开会1次，出席1、上期品管圈活动名称：提高抢救车管理合格率2、主题选取原因：对医院而言是医院护理质量管理的重要工作，减少安全隐患，避免医疗纠纷，从而提升医院整体形象，增加社会效益。对个人而言增强急救车管理重要性的认识，掌握急救药品、仪器使用的相关知识，能迅速配合医生抢救。对科室而言节省护理人力资源，减少重复性工作，提高工作效率，减少护理差错发生，确保临床抢救质量。对患者而言为挽救患者生命赢得时间，减少患者因抢救不及时导致住院时间延长、费用增加。HopeLife上期活动成果追踪1、上期品管圈活动名称：提高抢救车管理合格率对医院而言对个3、目标设定：目标值＝现状值＋改善值＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力）＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）

≈85.6%目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100%＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100%

＝129%进步率＝（改进后－改进前）/改进前×100%＝（91.6%－65.2%）/65.2%×100%

＝40.5%HopeLife上期活动成果追踪3、目标设定：HopeLife上期活动成果追踪4.效果维持情形：效果长效、常态，维持效果（图1）制作人：邱春艳制作时间：2020年10HopeLife上期活动成果追踪4.效果维持情形：效果长效、常态，维持效果（图1）制作人：邱主题选定（选题过程）采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）主题评价项目领导重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高实习生规范带教落实/p>

降低住院患者跌倒发生率334143251421提高科室全员质控执行合格率312921271083

提高住院患者健康教育知晓率25332511945

降低胃管非计划拔管发生率253741291322

提高护士规范交接班执行率272721271024评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说能自行解决3一般重视较可行下次解决需一个部门配合5高度重视可行尽快解决需多个部门配合制作人：某某某制作时间：2019年10月15日注：以评分法进行主题评价，每个圈员对每一主题、每一评价项目均要打分。项目评定分数：5分为最高、3分为普通、1分为最低，各评价项目最后得分以总分计算，第一顺位为本活动的主题。共9人参加评分。主题选定（选题过程）采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评降低住院患者跌倒发生率主题选定（本期活动主题）降低住院患者跌倒主题选定（本期活动主题）注：住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者，同一患者多次跌倒每次均计为一例。跌倒定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始置更低的地方[1]，可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均可包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视为其为跌倒并上报。衡量指标住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数统计周期内住院者人日数×1000‰[1]蔡学联,郑芝芬,唐晓英等.运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发性率的实践[J].护理管理,2011,11(12):56-61.【参考文献】指标定义主题选定（名词定义及衡量指标）注：住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者，同一患者多[2]张素华，陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策[J].中国医药科学，2019，6，（14）：166-168.[3]么莉.护理敏感指标实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2019:92.参考文献主题选定（选题背景）1、选题背景：1)据世界卫生组织发布的报告，全球每年有30万人死于跌倒，其中60岁以上的人占一半以上。跌倒已经成为造成老年伤害的头号杀手。2)据估计，有1/3的65岁以上老年人和50%的80岁以上老年人每年会发生一次跌倒。42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。在我国，跌倒已成为老人伤害死亡的首要原因[2]。3)卫生部2013年将防范与减少患者跌倒列为患者十大安全目标之一。4)美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指标[3]5)通过回顾性分析发现：2015年10月1日至2019年9月30日我院同期住院患者中发生跌倒的例次为32例，其中共有20例病历医生或护士无记录，未记录率达62.5%，其中60岁以上跌倒人数占71.8%，有76%的患者跌倒时无人员陪护，防护措施落实不到位占62%，护士未对高风险患者进行风险估或评估错误占23%。跌倒病人为Ⅰ级护理者占52%,跌倒造成损伤的占40.6%。[2]张素华，陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策[J].保障病人安全，减少患者痛苦和经济负担，提高患者满意度。对患者而言优化防跌处理流程，减少重复性工作量，提高工作效率。对同仁而言提高病床周转率，提高服务质量，构建和谐医患关系。对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。对个人而言主题选定（选题理由）保障病人安全，减少患者痛苦和经济负担，提高患者满意度。对患者QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目WHATWHEN（虚线为计划日期，实线为完成日期）WHO负责人HOW手法WHERE地点活动类型时间步骤确定主题及对策阶段(2019-10-10至2020-1-29)16w组织实施阶段（2020-1-30至6-25）21w检讨与改进阶段2020-6-26至9－10）11w成果发布阶段（2020－9-11至10-15）5w10/10－16/10（1W）17/10－30/10（2w）31/10－13/11（2w）14/11－20/11（1W）21/11－11/12（3w）12/12－29/1/2020（7w）30/1－26/2（4w）27/2－26/3（4W）27/3－23/4（4w）24/4－21/5（4w）22/5-25/6(5W)7/8－6/9（6w）24/7-10/9(5w)11/9－24/9（2w）25/9-15/10(3W)降低住院患者跌倒发生率P主题选定

头脑风暴评价法护理部拟定计划

小组讨论甘特图护理部现状把握

流程图查检表柏拉图护理部目标设定

柱状图护理部解析

鱼骨图查检表柏拉图五楼培训室对策拟定

头脑风暴评价法护理部D对策实施与检讨

头脑风暴小组讨论各临床科室C效果确认

柏拉图雷达图柱状图护理部标准化

制度流程护理部A检讨及改进

头脑风暴护理部资料整理发表PPT汇报护理部A5周－9.4%活动计划拟定（甘特图）制作人：陈锋制表时间：2019年10月25日计划进度实际进度备注：P16周－30.2%D21周－39.7%C5周－9.4%WHATWHEN（虚线为计划日期，实线为完成日期）WHOHO患者入院评估预防效果及转归跌倒风险评估建立评估单、挂警示牌健康教育签署安全告知书高风险无风险是否加强观察发生坠床/跌倒启动住院患者跌倒/坠床应急现状把握（与主题相关的流程图）根据流程图发现跌倒主要发生在虚线框内的流程中，本次质量活动改善的重点将针对虚线框内的流程加以分析，找出原因并改善制作人：某某某制作时间：2019年11月本次活动改善重点患者入院评估预防效果及转归跌倒风险评估建立评估单、挂警示牌健1.2015年10月至2019年9月住院患者跌倒原因查检表（表3）科室住院号姓名性别年龄主要诊断入院时间跌倒/坠床发生具体时间发现时间有无陪护医嘱陪护是否在场防护措施落实(有／无）防跌倒宣教(有/无）评估得分（分）评估是否正确是否高风险护理级别（级）当班护士职称是否按护理级别巡视有记录的跌倒/坠床发生次数跌倒/坠床地点环境中的危险因素使用跌倒高风险药物健康状况跌倒/坠床伤害严重程度伤害部位描述与处理伤害产生的费用（元）愈合/好转/无效/死亡是否发生投诉护理记录医疗记录

查检说明：收集时间：2019年11月1日至11月3日收集方法：科护士长按此查检表要求填写上报，如无防护措施，需注明原因，如为环境中的危险因素，应注明潮湿、坡度、光线、有无警示标识由护理部进行统计汇总，再进行验证核实。

注：以上查检数据是通过护理不良事件上报系统提取。事件发生后，护理部组织人员及时到现场进行调查，查看病室环境，访谈当班护士、医生，访谈患者及家属，并查看病历记录情况。制作人：某某某制作时间：2019年10月31日现状把握（查检表）1.2015年10月至2019年9月住院患者跌倒原因查检表（制作人：某某某制作时间：2019年11月13日查检项目发生次数百分比累积百分比防跌倒措施未落实2947.5%47.5%患者及家属因素1931.1%78.6%防跌宣教落实不到位46.6%85.2%无陪护医嘱34.9%90.1%评估不足34.9%95.0%未及时发现23.3%98.3%未按护理级别巡视11.7%100.%合计61100.0%2.住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表（表4）现状把握（查检数据汇总）制作人：某某某制作时间：2019年11月13日查检项目发现状把握（住院患者跌倒原因查检柏拉图分析）制作人：某某某制作时间：2019年11月13日改善重点现状把握（住院患者跌倒原因查检柏拉图分析）制作人：某某某现状把握（结论）经调查：2015年10月至2019年9月住院患者跌倒例次共32例，统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。发生原因中防跌倒措施未落实为29例，占47.5%，患者家属个体因素19例，占31.1%，根据柏拉图“80/20”法则发现，防跌倒措施未落实，患者及家属个体因素是住院患者跌倒的主要原因，两者累计占原因查检的78.6%，即为此次活动的改善重点。患者及家属个体因素主要包括：患者疾病、高龄、心理因素（个性好强，不愿麻烦别人，逞强，对力所不能及的事情也要自己尝试去做），陪护不周或无陪护。这些因素为主观因素，故本次活动不对这项原因进行再次分析。现状把握（结论）经调查：2015年10月至2019年9月住院目标设定（目标值/柱形图图）目标值＝现状值－改善值＝0.24‰-（0.24‰×累计百分比×圈能力）＝0.24‰－（0.24‰×78.6%×54%）

＝0.14‰进步率＝（现状值-目标值）/现状值＝(0.24‰-0.14‰)/0.24‰

＝41.7%目标设定柱状图制作人：赵伟红制作时间：2019年11月13日下降0.01%目标设定（目标值/柱形图图）目标值＝现状值－改善值目标设定目标设定（设定理由）1.现状值：2015年10月1日至2019年9月30日同期住院患者中发生跌倒例次为32例次，统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。2015年第四季度至2019年第三季度跌倒统计表：（表5）年/季度入院时属高风险患者例数同期住院患者发生跌倒例次数同期出院患者人日数住院患者跌倒发生率2015第四季度253612310810.39‰2019第一季度26744335820.12‰2019第二季度20156316950.19‰2019第三季度293210346640.29‰汇总10157321310220.24‰制表人：某某某制表时间：2019年10月根据计算公式：住院患者跌倒发生率＝＝32/131022××1000‰＝0.24‰2.改善重点：以护理部设定的“住院患者院内跌倒原因查检表”为调查工具，进行原因统计，绘制住院患者跌倒原因查检柏拉图，并根据“80/20”法则发现，改善重点为78.6%，见图4。×1000‰目标设定（设定理由）1.现状值：2015年10月1日至2013.圈能力评价表：（表6）圈能力评价项目评价标准改善前12345总分平均得分QC手法运用学习制作理解熟练教导171.4团体精神无心自我商议合作领导282.3发现问题能力发现评估分析解决改进242.1促进脑力开发不解认知判断明确果决232.0沟通协调孤形沟通配合积极主动242.1活动信心失败阻碍可行顺利成功272.1责任感不理犹豫督促负责热忱282.0荣誉感消失稍增渐增增加强化222.0汇总

1932.7制作人：赵伟红制作时间：2019年11月17日在品管圈小组会议上，圈员们对所选改善主题进行圈能力评分，讲算出圈能力为54%（圈员平均得分/评价总分＝2.7/5×100%＝54%4.计算：目标值＝现状值－改善值＝现状值-（现状值×累计百分比×圈能力）＝0.24‰－（0.24‰×78.6%×54%）＝0.14‰经计算目标值为0.14‰。目标设定（设定理由）3.圈能力评价表：（表6）圈能力评价项目评价标准改善前123原因分析（鱼骨图）制作人：王淑媛制作时间：2019年11月22日住院患者防跌措施落实不到位原因陪护者防跌意识不强老人及幼儿照顾陪护不在场陪护者疲劳陪护者未交接低年资护士防跌意识不强预见性不足科室未培训跌倒相关知识病房内物品未规范放置病房空间小凳子未归位陪护床安置在卫生间处陪护床未收起摇床把手未及时收回照明不足病房无地灯无床护栏床头铃损坏使用年限过久床单位设施不足床脚刹损坏卫生间设施不达标未安装扶手有台阶卫生间无呼叫铃卫生间瓷板碎裂灯源未及时维修穿拖鞋衣服不合体患者跌倒依丛性差自我能力评估不足病区环境危险地面湿滑无防滑垫未按分级护理巡视护士人力不足高危患者未多加关注未重视患者生理需求安全警示不足未挂防跌标识一览牌无高风险标识卫生间台阶区无防跌标识人员环境设施监测方法安全宣教不到位用药指导不足宣教后未评估患者掌握情况宣教方法单调医生未参与跌倒防护无跌倒护理记录无跌倒医疗记录临床重视不足护士未掌握评估标准监管不够评估不足医护沟通不到位对跌倒高危风险界定不一对跌倒发生认定不一防跌氛围不浓无防跌安全告知书无防跌宣传栏宣传图册缺乏原因分析（鱼骨图）制作人：王淑媛制作时间：2019年1要因评价表住院患者防跌措施落实不到位要因选定表主题项目圈员评分汇总选定大要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9住院患者防跌措施落实不到位人员患者跌倒依丛性差穿拖鞋55555353339

衣服不合体55555553341

患者自我能力评估不足111313131311131111109★陪护者防跌意识不强老人及幼儿照顾77355353341

陪护者疲劳79755955557

陪护者未交接997771155565

陪护不在场911999955571

低年资护士防跌意识不强科室未培训跌倒相关知识11119991199987

预见性不足119799779977

环境病区环境危险无防滑垫117735355349

卫生间瓷板破碎119533555349

地面湿滑151311111111131115111★病房物品未规范放置病房空间小35337333333

凳子未归位53337535337

陪护床未及时收回55557535343

摇床把手未及时收回73555535341

陪护床安置在卫生间73555535341

设施床单位设施不足床脚刹损坏75535555343

无床护栏97577777763

床头铃损坏使用年限过久75555555547

卫生间设施不达标扶手安装不合理99775577561

卫生间有台阶117777777969

卫生间无呼叫铃151113111311131313113★要因评价表住院患者防跌措施落实不到位要因选定表主题项目圈员评主题项目圈员评分汇总选定大要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9住院患者防跌措施落实不到位方法临床重视不足医生未参与跌倒防护131111151513131311115★无跌倒医疗记录911779777771

无跌倒护理记录71199119711781

防跌氛围不浓无防跌宣传栏7911791179979

无防跌安全告知书111197911911987

宣传图册缺乏111311151311131111109★医护沟通不到位对跌倒高风险界定不一77779977767

对跌倒发生认定不一97779777767

安全宣教不到位宣教方法单调91111119999987

用药指导不足75777797763

宣教后未评估患者掌握情况119999111191189

监测未按分级护理巡视未重视的生理需求77777797765

高危患者未多关注151313131313111513119★护士人力不足11117991197781

评估不足护士未掌握评估标准131113111115151313115★监管不到位1199999119985

安全警示不足未挂防跌标识991199999983

一览牌无高风险标识911999999983

卫生间台阶区无防跌标识111111139999991

由圈员9人根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。附评估要求表：评估要求每项分值：很好＝5分，好＝3分，一般＝1分，总分135分，根据80/20法则，主要原因≥108分，标注“★”确定为要因。迫切性重要性圈能力尽快解决下次解决半年后解决重要一般不重要能自行解决需一个部门配合需多个部门配合5分3分1分5分3分1分5分3分1分制作人：王淑媛制作时间：2019年11月22日要因评价表住院患者防跌措施落实不到位要因选定表主题项目圈员评分汇总选定大要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3真因验证（查检表）住院患者防跌措施落实不到位查检表（真因验证查检表）序号科室床号住院号姓名性别年龄入院日期评分日期评分评估人防跌措施落实不到位原因备注

说明：防跌措施落实不到位，在防跌措施落实不到位原因内备注原因，填写原因编号：①患者自我能力评估不足。②地面湿滑。③卫生间无呼叫铃。④医生未参与跌倒防护。⑤宣传图册缺乏。⑥高危患者未多加关注。⑦护士未掌握评估标准。⑧其它。若为其它原因需在备注栏内注明。小组成员对2019年11月25日至11月28日期间入院的78位跌倒高风险患者进行查检。制作人：某某某制作时间：2019年11月23日真因验证（查检表）住院患者防跌措施落实不到位查检表（真因验证会议现场调查真因验证（活动掠影）会议现场调查真因验证（活动掠影）防跌措施落实不到位查检数据汇总分析表原因类别数量百分比累积百分比高危患者未多加关注2126.9%26.9%医生未参与跌倒防护1620.5%47.4%护士未掌握评估标准1519.2%66.6%宣传图册缺乏1012.8%79.4%患者自我能力评估不足79.0%88.4%地面湿滑45.1%93.5%卫生间无呼叫铃33.8%97.3%其它22.7%100.0%汇总78100.0%100.0%制表人：某某某制表时间：2019年12月5日真因验证（柏拉图调查数据汇总）防跌措施落实不到位查检数据汇总分析表原因类别数量百分比累积百真因验证（柏拉图）制表人：某某某制表时间：2019年12月5日真因验证（柏拉图）制表人：某某某制表时间：2019年12真因确定（鱼骨分析）根据柏拉图80/20原则，将高危患者未多加关注、医生未参与跌倒防护、护士未掌握评估标准、宣传图册缺乏这四项原因确定为住院患者防跌跌措施落实不到位的真因，为此，活动小组主要针对这四项原因进行对策拟定。制作人：王淑媛制作时间：2019年12月10日要因真因陪护者防跌意识不强老人及幼儿照顾陪护不在场陪护者疲劳陪护者未交接低年资护士防跌意识不强预见性不足科室未培训跌倒相关知识病房内物品未规范放置病房空间小凳子未归位陪护床安置在卫生间处陪护床未收起摇床把手未及时收回照明不足病房无地灯无床护栏床头铃损坏使用年限过久床单位设施不足床脚刹损坏卫生间设施不达标未安装扶手有台阶卫生间无呼叫铃卫生间瓷板碎裂灯源未及时维修穿拖鞋衣服不合体患者跌倒依丛性差自我能力评估不足病区环境危险地面湿滑无防滑垫未按分级护理巡视护士人力不足高危患者未多加关注未重视患者生理需求安全警示不足未挂防跌标识一览牌无高风险标识卫生间台阶区无防跌标识人员环境设施监测方法安全宣教不到位用药指导不足宣教后未评估患者掌握情况宣教方法单调医生未参与跌倒防护无跌倒护理记录无跌倒医疗记录临床重视不足护士未掌握评估标准监管不够评估不足医护沟通不到位对跌倒高危风险界定不一对跌倒发生认定不一防跌氛围不浓无防跌安全告知书无防跌宣传栏宣传图册缺乏真因确定（鱼骨分析）根据柏拉图80/20原则，将高危患者未多对策拟定对策拟定表whatwhyhowwhoscorejudgewhowherewhennumber评价得分主题真因对策拟定提案人可行性效果性自主性总分判断/采纳负责人地点时间对策编号降低住院患者跌倒发生率高危患者未多加关注一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示王淑媛393139109√病区护士各病区2020.2对策一组织科内人员进行跌倒概念、防范管理制度的培训陈锋413338112√各科护士长各科示教室2020.1对策二指导家属科学陪护陈锋23252977×

制作跌倒高风险天数自动统计系统某某某434323109√某某某各病区2020.2对策一卫生间安装扶手，维修床护栏蓝师明33252179×

住院病区卫生间全部安装呼叫铃赵伟红23232571×

医生未参与跌倒防护高危患者在晨会时提醒医生赵伟红433735115√病区护士医生办公室2020.2对策一提醒医生开具陪护医嘱陈锋39312191×

医生参与安全教育某某某25232169×

医护加强沟通，完善跌倒医护记录。某某某393337109√各科护士长各科示教室2020.1对策二制作人：某某某制作时间：2020年12月17日注：上述对策根据可行性、效果性、自主性来判定分值：高=5分、中=3分、低=1分，9人参与投票，总分135分，根据80/20定律，将≥108分的对策判定为采纳。对策拟定对策拟定表whatwhyhowwhoscorejud对策拟定对策拟定表whatwhyhowwhoscorejudgewhowherewhennumber评价得分主题真因对策拟定提案人可行性效果性自主性总分判断/采纳负责人地点时间对策编号降低住院患者跌倒发生率护士未掌握评估标准组织护士跌倒风险评估培训某某某413534110√各科护士长各科示教室2020.1对策二护士长加强质控某某某393737113√各科护士长各病区

对策三组织住院患者跌倒应急演练某某某23232369×

修订全院防跌倒标准化流程某某某373935111√某某某护理部

对策三护士长评估科内护士对评估表的掌握情况某某某37272791×

宣传图册缺乏制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册某某某393537111√某某某总务科

对策四在各病区粘贴防跌宣传画某某某25231967×

采用口头、书面、宣传画多形式宣教某某某413731109√病区护士各病区

对策四制定跌倒安全风险告知书某某某413739117√某某某护理部

对策四医药护共同对高危患者进行防跌宣教某某某27252375×

有针对性的举例说明某某某29191967×

制作人：某某某制作时间：2020年12月17日注：上述对策根据可行性、效果性、自主性来判定分值：高=5分、中=3分、低=1分，9人参与投票，总分135分，根据80/20定律，将≥108分的对策判定为采纳。对策拟定对策拟定表whatwhyhowwhoscorejud对策一对策名称１.一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示；2.高危患者在晨会时提醒医生；3.制作高风险天数自动统计系统。真因高危患者未多加关注改善前状况：1.一览牌无高风险警示标识，高风险患者床头牌未插“防跌倒”标识，卫生间无防滑防跌标识；2.医护人员不知晓跌倒高危患者信息。对策内容：1.一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示；2.高危患者在晨会时提醒医生；3.制作高风险天数自动统计系统。对策实施：1.利用晨会交接班，对有跌倒高风险患者进行全科提醒。2.在病人一览牌上贴黄色“●”提示患者为高风险病人，床头牌统一插PVC材料的“防跌倒”醒目标识。全院统一在病房卫生间台阶区粘贴醒目的“防跌倒”标识，“小心台阶”标识，并在扶手区粘贴温馨提示。3.与信息科沟通，制作跌倒高风险天数自动生成系统。负责人：各科护士长实施时间：2020年2月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.利用晨会交接，检查医护人员对高风险病人掌握情况。2.交接班时常规查看一览牌、床头牌警示标识使用情况，定期查看卫生间警示标识。3.将跌倒高风险评估纳入护理质控常态化检查中，责任护士在自动统计系统中自动提取每天跌倒高风险患者信息。

对策效果确认：抽查科内医护人员对高危患者知晓率达80%。高危患者防护措施知晓与落实100%。大大减轻了护士工作量，护士只需在自动查询系统中可提取跌倒高风险患者信息。减少了护理管理者的报表统计时间。（自动统计系统图片）制作人：某某某制作时间：2020年10月PDAC高风险自动统计系统高风险统计系统自动提取每天高风险患者信息对策实施一对策一对策名称１.一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示；2.对策实施二制作人：某某某制作时间：2020年10月对策二对策名称1.组织医护人员进行跌倒概念、防范管理制度培训；2.加强医护沟通，完善跌倒医护记录真因医生未参与跌倒防护改善前状况：1.医护对高风险的评估及跌倒的判定不一2.跌倒患者病历，医护无记录或记录不符。对策内容：1.组织医护人员进行跌倒概念、防范管理制度培训。2.加强医护沟通，完善跌倒医护记录对策实施：1.护士长组织科内医护人员对跌倒的概念、防范管理制度、风险评估制度等内容进行培训，医护达成共识。2.患者发生跌倒后，医护做好沟通，完善跌倒医护记录，保证医护记录的一致性。负责人：各科护士长、科主任实施时间：2020年1月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.利用晨间提问形式检查学习效果。2.对跌倒病历质控纳入护理质控常态工作对策效果确认：科内对跌倒相关知识进行培训，抽查知晓率达100%。患者发生跌倒后，病历中无医护记录发生率下降。PDAC护士进行健康教育原来的防跌宣教单对策实施二制作人：某某某制作时间：2020年10月对策二对策实施三对策一对策名称1.护士长加强质控修订；2.全院防跌倒标准化流程真因护士未掌握评估标准改善前状况：1.部分护士对跌风险评估表的应用未完全掌握。2.护士长未对跌倒高风险患者进行全部质控，跌倒风险评估率上报不准确。高风险天数统计错误。3.护士对防跌倒流程掌握不足。对策内容：1.护士长加强质控；2.修订全院防跌倒标准化流程。对策实施：1.对护士进行跌倒案例分析，提高跌到防护认识；2.对评估表使用掌握不正确的护士，护士长利用晨会交接班时间，对照病人情况进行实践学习。3.科室设置安全日，每月进行全面质控，发现漏评估及评估错误者及时整改。4.护理部修订防跌倒标准流程负责人：某某某、各科护士长实施时间：2020年2月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.护士长利用晨会对责任护士进行跌倒风险评估考核。2.将防跌倒标准处理流程纳入新护士培训内容中。对策效果确认：修订防跌倒标准处理流程，科内进行培训。知晓率达95%以上，均超过护理部质控标准目标值（流程图，培训相片）得用每月护理安全日，对全科患者进行核查，发现漏评估及评估误者及时整改。跌倒风险评估率为95%以上，超过护理部目标值。抽查护士评估准确。PDAC防跌倒措施跌倒病历纳入护理质控常态化检查跌倒高风险评估纳入护理质控常态化检查对策实施三对策一对策名称1.护士长加强质控修订；2.全院防跌改善中及改善后跌倒风险评估率趋势图：（图10）制作人：某某某制作时间：2020年10月改善中及改善后跌倒报告、处理流程知晓率趋势图：（图11）制作人：某某某制作时间：2020年10月改善中及改善后效果折线图改善中及改善后跌倒风险评估率趋势图：（图10）制作人：某某某对策实施四对策一对策名称1.制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册；2.采用口头、书面、宣传画多形式宣教；3.制作防跌倒安全告知书。真因宣传资料缺乏改善前状况：1.防跌倒宣传资料为纯文字版，无吸引力，宣传图册缺乏；2.宣教方式单一，医护未共同参与教育；3.无防跌倒安全告知书。对策内容：1.制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册；2.采用口头、书面、宣传画多形式宣教；3.制作防跌倒安全告知书。对策实施：1.制作图文并茂的宣传单，高风险者根据患者个体情况发放宣传册。制作防跌倒安全告知书。2.采用口头、书面、宣传画等多种形式向患者及陪护者进行防跌教育，更换陪护者时及时补充宣教。3.对防跌意识差者，与医生沟通，医护共同参与指导，并举例说明。负责人：某某某、各科护士长、科主任实施时间：2020年3月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.对策实施有效，按要求签署防跌安全告知书。2.不定期抽查，了解患者及家属对防跌措施掌握情况。3.检查宣教单发放情况。对策效果确认：1.已制作防跌宣传图册，有目的发放。患者及家属防跌知晓率提高。防跌措施落实到位。（防跌图册图片）2.责任护士对分管病人及其陪护者加强防跌教育，把宣教贯穿于住院全过程。3.患者入院后按要求签署防跌安全告知书。（安全告知书图片）PDAC对策实施四对策一对策名称1.制作防跌宣传图册，高危患者每人发效果确认（目标达标率/进步率）1.改善后检查：（表10）项目同期住院患者跌倒发生例次数统计周期内住院患者人日数住院患者跌倒发生率改善前321310220.24‰目标值

0.14‰改善后191621680.12‰制作人：某某某制作时间：2020年10月目标达成率＝×100%×100%＝（0.24‰－0.12‰）/（0.24‰－0.14‰）＝120%进步率＝＝（0.24‰－0.12‰）/0.24‰×100%＝50%效果确认（目标达标率/进步率）1.改善后检查：（表10）项目2.改善前、目标值、还善后柱形图对比制作人：某某某制作时间：2020年10月效果确认（改善前后柱形图对比）2.改善前、目标值、还善后柱形图对比制作人：某某某制作时2.住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表（表11）查检项目发生次数百分比累积百分比患者家属个体因素1055.6%55.6%防跌倒措施未落实527.8%83.4%防跌宣教落实不到位15.5%88.9%无陪护医嘱15.5%94.4%未及时发现15.5%100.0%评估不足00.0%100.0%未按护理级别巡视00.0%100.0%合计18

100.0%制作人：某某某制作时间：2020年10月效果确认（改善后检查数据汇总）2.住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表（表11）查检项目发生制作人：某某某制作时间：2020年10月效果确认（改善后柏拉图）制作人：某某某制作时间：2020年10月效果确认（改善效果确认（改善前后柏拉图对比）制作人：某某某制作时间：2020年10月改善前柏拉图改善后柏拉图效果确认（改善前后柏拉图对比）制作人：某某某制作时间：效果确认（雷达图）1.无形成果评价表（表12）圈能力评价项目改善前改善后活动成长正负向总分平均分总分平均分QC手法运用171.9303.31.4↑团体精神283.1353.90.8↑发现问题能力242.7333.71.0↑促进脑力开发232.6313.40.8↑沟通协调242.7333.71.0↑活动信心273.0353.90.9↑责任感283.1353.90.8↑荣誉感222.4323.61.2↑汇总1932.72553.71↑制作人：某某某制作时间：2020年10月注：由圈员9人评分，每项最高得分5分，最低1分，总分为45分。2.雷达图（图14）效果确认（雷达图）1.无形成果评价表（表12）圈能力改善前改效果确认（附加效益）3.附加效益跌倒发生率下降，跌倒伤害所产生的医疗费用减少。共节约医疗费用3565.5元。（表13）年/季度跌倒伤害严重程度伤害所产生的费用（元）无损伤Ⅰ级损伤Ⅱ级损伤Ⅲ级损伤2015第四季度至2019第三季度1911113867.52019第四季度至2020第三季度14500302制作人：某某某制作时间：2020年10月效果确认（附加效益）3.附加效益跌倒发生率下降，跌倒伤害所产标准化（住院患者防跌标准流程）类别：■流程制定□提升质量作业名称：住院患者防跌标准流程编号：040主办部门：护理部一、目的降低住院患者跌倒发生率，提高护士防跌措施执行正确率，保障住院患者安全。二、适用范围全院各临床科室三、说明：（一）操作流程（见下图）

（二）内容1.患者入院后进行跌倒风险评估，对无跌倒风险者按疾病护理常规进行护理。2.对存在跌倒高风险的患者需加强宣教，针对患者个体情况，签署跌倒安全告知书，并根据患者情况，发放防跌倒宣传图册，介绍防跌倒的相关知识，告知防跌倒措施的重要性，指导起床“三步曲”。3.对跌倒高度危险的患者在晨会交班时进行提醒，医护做好沟通，共同做好患者教育，拉好床栏，检查床栏的功能，床栏有障碍者及时通知维修，并保证陪护椅，床单位各设施功能完好。4.高风险患者床头牌挂“防跌倒”标识牌，在护士站一览牌上按等级护理要求挂高风险标识。5.按等级护理要求巡视患者，高度危险患者增加巡视次数，做到床边观察。6.对发生跌倒的患者启动跌倒应急预案。7.对患者在住院期间做好动态评估，将防护措施贯穿于患者住院期间整个过程。四、注意事项：1、将签署跌倒风险安全告知书纳入各班职责中。五、附则：（一）实施日期：2020年10月（二）修订依据：若有变动随时修正。制定日期：2020年10月8日核定人：审核人：某某某主办人：某某某标准化（住院患者防跌标准流程）类别：■流程制定□提升质量住院患者防跌流程图制作人：某某某制作时间：2020年10月8日患者入院定时巡视，贯穿于整个护理过程跌倒风险评估宣教有无按疾病护理常规执行防跌倒的相关知识防跌倒措施的重要性签订跌倒风险告知书措施跌倒高风险患者晨会提醒防护栏、防跌倒标识床单位、陪客椅完好发生坠床/跌倒，启动应急预案巡视住院患者防跌流程图制作人：某某某制作时间：2020年10活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员责任意识强，选出的主题围绕等级医院评审中患者安全护理，是医护共同关注的重点。选定主题未考虑活动时间问题；下期继续围绕等级医院评审要求寻找主题，期望挑战增进效率及以患者满意为基础的主题,提高医院医院竞争力。活动计划拟定按照圈能力拟定计划，既有紧迫感，又将时间把握得当。圈员信心有待培养；下次要更好地根据圈员特点进行工作安排。现状把握根据《护理敏感质量指标实用手册》2019版的要求制作适宜的查检表，收集客观正确的数据，全方面了解问题本质。资料收集和分析方法不熟练；应将影响因素再深入广泛些。目标设立设定目标与本部门工作目标一致，合理评估圈能力，团队达成共识。第二次组圈，部分圈员更换，圈员们信心不足，圈能力过低；应相信自己的改善能力。解析QCC手法运用得当，分析有效。能对要因进行真因检查,保证解析过程中把握重点部分圈员品管圈工具使用不熟练；今后加强QCC知识学习，提高圈员的分析能力。对策拟定能让圈员共同发挥集体智慧，对策可行性强，操作简单。部分对策涉及患者及陪护者依丛性，不确定因素大。对策实施与检讨圈员积极实施，集思广益，从不同角度去拟定对策，以最经济有效简单的方法达成效果。少数对策落实吃力，涉及部门多；今后要适时调整，使改进效果达到最大化。效果确认能以数据来说明获得的实际改善效果。对附加效益统计不够精确；今后确保改善效果的持续性，做好改善效果的跟踪检查。标准化拟定流程和标准概括性强，临床可操作性佳。对部分现有制度要继续落实，并严格执行所定的标准。今后持续监控与改进。圈会运作情形圈员积极好学，沟通过程愉快。能准时出席会议。QCC活动中气氛还不够活跃，头脑风暴还有待开发。残留问题1.QCC学习运用欠灵活，工具使用无新意。2.其它部门参与意识不强检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员责任意识强，选出心得体会1.赵伟红：经历了整个主题的运作，不仅有实在的数据告慰着我们的努力，收获更多的是那些看不见的成果。2.陈锋：每个人都在尽自己的力量，寻找日常工作中可能存在的问题，这不仅是对自我工作的重新审视，也增强了每个圈员对工作的责任感和学习的积极性。3.某某某：圈员们集思广益出谋划策，同心协力解决问题。不仅个人综合能力得到了锻炼和提高，也提升了自信。4.蓝师明：对于QCC提供的这样一个平台，让我们能提出自己的想法，在日常工作中找到了实现自我价值的机会，提升了工作的成就感。5.王淑媛：作为圈中的一员，看到自己的努力有了成果，倍感骄傲。针对前来取经问道的同仁，更产生的从未如此强烈的荣誉感。6.某某某：此次品管圈活动中让我们享受的是过程，成果是可喜的，我认为没有最好，只有更好，这是我们追求的目标。7.某某某：任何改善都不可能是十全十美，一次品管圈不可能解决所有问题，老问题解决了，新问题又来了，所以问题改善没有终点。心得体会1.赵伟红：经历了整个主题的运作，不仅有实在的数据下一期活动主题（选题过程）主题评价项目领导重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高实习生规范带教落实/p>

提高科室全员质控执行合格率312921271082

提高住院患者健康教育知晓率25332511944

降低胃管非计划拔管发生率253741291321★提高护士规范交接班执行率272721271023

评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说能自行解决3一般重视较可行下次解决需一个部门配合5高度重视可行尽快解决需多个部门配合制作人：某某某制作时间：2020年10月注：选票分数：5分为最高、3分为普通、1分为最低，排名第一位为本次活动主题，9人参与投票下一期活动主题（选题过程）主题评价项目领导重视程度可行性迫切活动目的：1、及时准确对患者进行管道脱落风险评估，评估频次符合要求。2、对全院使用管道患者及时落实预防非计划性拔管的护理措施。3、正确使用各项导管标识和警示标识。4、管道脱落风险评估单书写规范，保管得当。5、患者掌握基本的预防措施并配合良好。下一期活动主题降低胃管非计划拔管发生率活动目的：下一期活动主题降低胃管非计划拔管发生率（三）选题理由01020304对个人而言：提高工作效率，减少重复性工作，减少护理差错的发生，减轻工作压力。对医院而言：降低非计划性拔管监测是医院护理质量管理的重要工作。对患者而言：减少因非计划性胃管脱出而造成的管道重置，增加营养摄入，促进疾病恢复，保障患者安全。对同仁而言：规范工作流程，减少工作中存在的隐患。（三）选题理由01020304对个人而言：对医院而言：对患者感谢聆听THANKSFORLISTENING感谢聆听THANKSFORLISTENING降低住院患者跌倒发生率某某某省某某县人民医院护理部：Hopelife圈汇报人：某某某降低住院患者跌倒发生率某某某省某某县人民医院护理部：Hop1HopeLife圈简介2主题选定3活动计划拟定4现状把握5目标设定6解析目录CONTENTS7对策拟定8对策实施与检讨9效果确认10标准化11检讨与改进12下期活动主题1HopeLife圈简介2主题选定3活动计划拟定4现状把握美丽的家乡美丽的家乡小组名称Hopelife圈课题名称降低住院患者院内跌倒发生率课题类型问题解决型成立时间2019年3月注册日期2019年3月活动时间2019.10——2020.10注册号2019－QCC－2出勤率100%活动次数10次平均活动时间1小时辅导员某某某圈长某某某主要工作：落实护理部品管圈活动任务，转变护理人员质控意识，采取科学的管理工具进行质量持续改进活动，不断地提升护理服务质量、工作质量和质量管理水平。单位主要指针：利用现代护理管理技术，加强护理质量安全，提高患者满意度。制作人：某某某制作时间：2019年10月HopeLife圈的组成小组名称Hopelife圈课题名称降低住院患者院内跌倒发圈员基本情况圈内职务姓名年龄职称资历圈龄学历小组分工圈长某某某45岁副主任护师28年第二次参加本科组织协调，查检表设置秘书某某某35岁主管护师14年第二次参加大专圈会会议记录，成果汇报圈员某某某33岁主管护师13年第二次参加本科对策实施，成果报告书写某某某34岁护师13年第二次参加大专对策实施，数据收集统计某某某30岁护师11年第一次参加大专对策实施，数据收集统计某某某48岁

无24年第一次参加

中专

对策实施，组织成员活动某某某36岁主治医师7年第一次参加研究生项目指导，成果汇报某某某30岁药师7年第一次参加

大专照片采集，照片采集某某某26岁助理工程师4年第一次参加大专对策实施，圈会记录制作人：某某某制作时间：2019年10月HopeLife圈成员及分工圈员基本情况圈内职务姓名年龄职称资历圈龄学历小组分工Hope

life圈寓意希望与生命，我们携手并进，用爱心，耐心、责任心为患者带去健康的希望和生命的曙光。现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定，每人投4票，票数最高的确定为圈名；讨论现场HopeLife圈圈名的意义Hopelife圈寓意希望与生命，我们携手并进，用爱心，耐1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代表了自信与爱。中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称代表我们以病人为中心，落实优质护理。2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终履行着保护生命，促进健康的神圣使命。HopeLife圈圈徽的意义1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代表了自信与爱圈活动的特点全员热情参与，携手同行，平均每月开会1次，出席率100%，利用某某群传送信息，开展活动形式多样，充分调动了护士的积极性，发挥了圈员的潜能。与天使携手，与健康同行，我们全心全意为您服务。HopeLife口号及活动特点圈活动的特点全员热情参与，携手同行，平均每月开会1次，出席1、上期品管圈活动名称：提高抢救车管理合格率2、主题选取原因：对医院而言是医院护理质量管理的重要工作，减少安全隐患，避免医疗纠纷，从而提升医院整体形象，增加社会效益。对个人而言增强急救车管理重要性的认识，掌握急救药品、仪器使用的相关知识，能迅速配合医生抢救。对科室而言节省护理人力资源，减少重复性工作，提高工作效率，减少护理差错发生，确保临床抢救质量。对患者而言为挽救患者生命赢得时间，减少患者因抢救不及时导致住院时间延长、费用增加。HopeLife上期活动成果追踪1、上期品管圈活动名称：提高抢救车管理合格率对医院而言对个3、目标设定：目标值＝现状值＋改善值＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力）＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）

≈85.6%目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100%＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100%

＝129%进步率＝（改进后－改进前）/改进前×100%＝（91.6%－65.2%）/65.2%×100%

＝40.5%HopeLife上期活动成果追踪3、目标设定：HopeLife上期活动成果追踪4.效果维持情形：效果长效、常态，维持效果（图1）制作人：邱春艳制作时间：2020年10HopeLife上期活动成果追踪4.效果维持情形：效果长效、常态，维持效果（图1）制作人：邱主题选定（选题过程）采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）主题评价项目领导重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高实习生规范带教落实/p>

降低住院患者跌倒发生率334143251421提高科室全员质控执行合格率312921271083

提高住院患者健康教育知晓率25332511945

降低胃管非计划拔管发生率253741291322

提高护士规范交接班执行率272721271024评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说能自行解决3一般重视较可行下次解决需一个部门配合5高度重视可行尽快解决需多个部门配合制作人：某某某制作时间：2019年10月15日注：以评分法进行主题评价，每个圈员对每一主题、每一评价项目均要打分。项目评定分数：5分为最高、3分为普通、1分为最低，各评价项目最后得分以总分计算，第一顺位为本活动的主题。共9人参加评分。主题选定（选题过程）采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评降低住院患者跌倒发生率主题选定（本期活动主题）降低住院患者跌倒主题选定（本期活动主题）注：住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者，同一患者多次跌倒每次均计为一例。跌倒定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始置更低的地方[1]，可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均可包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视为其为跌倒并上报。衡量指标住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数统计周期内住院者人日数×1000‰[1]蔡学联,郑芝芬,唐晓英等.运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发性率的实践[J].护理管理,2011,11(12):56-61.【参考文献】指标定义主题选定（名词定义及衡量指标）注：住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者，同一患者多[2]张素华，陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策[J].中国医药科学，2019，6，（14）：166-168.[3]么莉.护理敏感指标实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2019:92.参考文献主题选定（选题背景）1、选题背景：1)据世界卫生组织发布的报告，全球每年有30万人死于跌倒，其中60岁以上的人占一半以上。跌倒已经成为造成老年伤害的头号杀手。2)据估计，有1/3的65岁以上老年人和50%的80岁以上老年人每年会发生一次跌倒。42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。在我国，跌倒已成为老人伤害死亡的首要原因[2]。3)卫生部2013年将防范与减少患者跌倒列为患者十大安全目标之一。4)美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指标[3]5)通过回顾性分析发现：2015年10月1日至2019年9月30日我院同期住院患者中发生跌倒的例次为32例，其中共有20例病历医生或护士无记录，未记录率达62.5%，其中60岁以上跌倒人数占71.8%，有76%的患者跌倒时无人员陪护，防护措施落实不到位占62%，护士未对高风险患者进行风险估或评估错误占23%。跌倒病人为Ⅰ级护理者占52%,跌倒造成损伤的占40.6%。[2]张素华，陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策[J].保障病人安全，减少患者痛苦和经济负担，提高患者满意度。对患者而言优化防跌处理流程，减少重复性工作量，提高工作效率。对同仁而言提高病床周转率，提高服务质量，构建和谐医患关系。对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。对个人而言主题选定（选题理由）保障病人安全，减少患者痛苦和经济负担，提高患者满意度。对患者QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目WHATWHEN（虚线为计划日期，实线为完成日期）WHO负责人HOW手法WHERE地点活动类型时间步骤确定主题及对策阶段(2019-10-10至2020-1-29)16w组织实施阶段（2020-1-30至6-25）21w检讨与改进阶段2020-6-26至9－10）11w成果发布阶段（2020－9-11至10-15）5w10/10－16/10（1W）17/10－30/10（2w）31/10－13/11（2w）14/11－20/11（1W）21/11－11/12（3w）12/12－29/1/2020（7w）30/1－26/2（4w）27/2－26/3（4W）27/3－23/4（4w）24/4－21/5（4w）22/5-25/6(5W)7/8－6/9（6w）24/7-10/9(5w)11/9－24/9（2w）25/9-15/10(3W)降低住院患者跌倒发生率P主题选定

头脑风暴评价法护理部拟定计划

小组讨论甘特图护理部现状把握

流程图查检表柏拉图护理部目标设定

柱状图护理部解析

鱼骨图查检表柏拉图五楼培训室对策拟定

头脑风暴评价法护理部D对策实施与检讨

头脑风暴小组讨论各临床科室C效果确认

柏拉图雷达图柱状图护理部标准化

制度流程护理部A检讨及改进

头脑风暴护理部资料整理发表PPT汇报护理部A5周－9.4%活动计划拟定（甘特图）制作人：陈锋制表时间：2019年10月25日计划进度实际进度备注：P16周－30.2%D21周－39.7%C5周－9.4%WHATWHEN（虚线为计划日期，实线为完成日期）WHOHO患者入院评估预防效果及转归跌倒风险评估建立评估单、挂警示牌健康教育签署安全告知书高风险无风险是否加强观察发生坠床/跌倒启动住院患者跌倒/坠床应急现状把握（与主题相关的流程图）根据流程图发现跌倒主要发生在虚线框内的流程中，本次质量活动改善的重点将针对虚线框内的流程加以分析，找出原因并改善制作人：某某某制作时间：2019年11月本次活动改善重点患者入院评估预防效果及转归跌倒风险评估建立评估单、挂警