一级医院内科病种临床路径教材

一级医院内科病种临床路径教材一级医院内科病种临床路径教材一级医院内科病种临床路径教材资料仅供参考文件编号：2022年4月一级医院内科病种临床路径教材版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□上级医师查房□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果□上级医师查房重要医嘱长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□其他治疗临时医嘱：□血尿便常规CRP□心肌酶谱及肝肾功能□心电图□胸片□其他检查长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□其他治疗临时医嘱：□其他检查长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入临时医嘱：□其他检查主要护理工作□入院宣教□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温□观察体温波动□观察咳嗽程度□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□协助患儿排痰□观察体温波动□保持皮肤清洁、口腔清洁□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5–9天住院第10天（出院日）主要诊疗工作□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）□分析各项实验室检查结果□详细记录实验室检查结果□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）□上级医师查房□进行体格检查□完成出院小结□向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□其它治疗临时医嘱：□复查血清支原体抗体（必要时）□其他长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□保护肝脏、心脏(必要时)□其它治疗临时医嘱：□复查胸片□其他出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察体温波动□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）□观察患者一般状况□观察体温波动□观察咳嗽程度□详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊）□告知药物使用方法□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名支原体肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重，应及时通知上级医师上级医师查房根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理注意防治并发症完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）上级医师查房上级医师查房，同意其出院完成出院小结出院宣教重点医嘱长期医嘱：肺炎护理常规饮食抗生素止咳祛痰剂雾化吸入治疗对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规CRP、肝肾功能血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验X线胸片 必要时血气分析、心肌酶谱长期医嘱：肺炎护理常规饮食抗生素止咳祛痰剂雾化吸入治疗对症治疗心肌酶谱异常者加护心肌治疗肝功能异常者保肝治疗临时医嘱：必要时做心电图长期医嘱：肺炎护理常规饮食抗生素止咳祛痰剂雾化吸入治疗对症治疗心肌酶谱异常者继续护心肌治疗肝功能异常者继续保肝治疗临时医嘱：复查血常规、CRP、肝肾功能复查胸片出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作入院护理评估入院宣教叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温观察体温波动及一般状况观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）观察患儿一般状况观察体温波动观察咳嗽程度出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名冠心病临床路径表单适用对象：第一诊断为冠心病（ICD-10:I25.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成入院病历书写医患沟通，交待病情安排相关检查合理选择治疗方案及应用各类药物主治医师查房，书写上级医师查房记录评估辅助检查结果向患者介绍下一步诊疗计划适当给予心理治疗主任医师查房，书写上级医师查房记录向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项重点医嘱长期医嘱心血管内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食监测生命体征基础疾病用药依据病情需要下达临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能胸片、心脏超声、心电图长期医嘱心血管内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食监测生命体征依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达长期医嘱心血管内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食监测生命体征依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天（出院）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果，评估基本生命体征向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项评估恢复情况评估基本生命体征向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健为患者办理出院手续填写首页出院小结写出出院后治疗及生活指导意见重点医嘱长期医嘱心血管内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食基础疾病用药依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。临时医嘱：异常检查复查根据病情需要下达出院医嘱通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点嘱其定期门诊复查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名脑梗死（轻型）临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完善病历医患沟通，交待病情检测并管理血压（必要时降压）控制体温，可予物理和药物降温防治感染、应激性溃疡等并发症合理选择治疗方案及应用各类药物主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊记录会诊意见开始康复治疗主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗重点医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能胸片、心电图根据病情选择：血脂长期医嘱神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达长期医嘱神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及家属明日出院向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查复查血常规、尿常规、电解质、血糖必要时复查头颅CT或MRI根据病情需要下达长期医嘱神经内科疾病护理常规二～三级护理低盐低脂饮食基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查明日出院出院医嘱通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察病情变化正确执行医嘱观察病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点嘱其定期门诊复查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名高血压临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压(ICD-Il0:12)患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完善病历医患沟通，交待病情合理选择治疗方案及应用各类药物主治医师查房，书写上级医师查房记录评估辅助检查结果向患者介绍下一步诊疗计划适当给予心理治疗主任医师查房，书写上级医师查房记录向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项重点医嘱长期医嘱心血管内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食监测生命体征依患者病情灼情给予如下药物治疗：=1\*GB3①抗血小板抗凝药：拜阿司匹林，玻立维，肝素，低分子肝素=2\*GB3②β受体阻滞剂：阿替洛尔，倍他乐克，卡维地洛；=3\*GB3③硝酸酯类：消心痛，硝酸甘油，欣康等；=4\*GB3④ACEI：洛丁新，蒙诺，依苏等；=5\*GB3⑤ARB：科素亚，代文，安搏诺；⑥钙拮抗剂：合心爽，拜新同，波依定等；=7\*GB3⑦调脂药：舒降之，来适可，立普妥等临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能胸片、心脏超声、心电图根据病情选择：血脂长期医嘱心血管内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食监测生命体征依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达长期医嘱心血管内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食监测生命体征依前一天检查结果及患者对治疗的反应调整治疗方案。临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化入院宣教及护理评估观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天（出院）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果，评估基本生命体征向患者讲解疾病的日常防治常识及注意事项评估恢复情况评估基本生命体征向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院