科学合理利用血液资源

科学合理利用血液资源

2008法国输血相关机构介绍－11952年《第一部》输血相关法律制定--无偿献血者的服务--用血者和捐血者的匿名管理--无偿献血--输血相关机构非盈利性运作150个血液供应机构（BTC）--7个单采血浆站--5个大型血液中心--100个医院输血科法国输血相关机构介绍－21993年《第二部》输血相关法律制定--伦理问题◎自愿捐血，献血者和用血者匿名管理，无报酬和非盈利--BTC和单采血浆站分开管理--法国血液管理机构（AFS）负责规章制度的制定和监督实施1994--血液预警系统建立--国家血液管理机构（

INTS）：标准制定，培训和相关科研法国输血相关机构介绍－31998年《第三部》输血相关法律制定--法国药物管理局负责监督和管理输血相关机构--EFS－－是法国唯一的供血和服务机构◎EFS组织遍布17个地区BTC（其中包括3个驻外机构）G.Andreu5

EFS(国家输血服务机构)法国主要大城市三个驻外机构EFS管理范围输血相关药物细胞工程骨髓移植供者的招募生物药物R&D国际交流与合作EFS主要相关数据8,500工作人员67%输血相关药物10%实验室工作23%管理工作范围:两千七百万血液制品为2,000家医院提供服务600,000L血浆制品总收入:700M€法国红细胞浓缩液的使用情况

1986-2007法国血小板的使用情况

1994-2007

冰冻血浆使用情况1994-2007JamesBlundell(1790-1877)«

gravitator

»:

描述第一部输血设备Blundell’s部分节选(1829) «

需要从静脉输血的情况是很少见的

;有时，我们会遇到一些病例，病人必须进行手术才能存活；我们更多遇到的需要输血临床病例是丢失血液或体液的病人，虽然这种情况不会致命，但是需要输血来阻止病人身体健康状况的恶化；»

JamesBlundell’s临床经验在ABO血型发现之前70年，已经出现人-人的输血1818到1829输血病例数:10成功:54产后出血1腿截肢术后大出血失败:53产后出血1产后出血并发感染I产后出血并发肿瘤血液制品的安全性和疗效的评估危险因素免疫因素疾病传播使用不当其它供者的选择XX

检测血型X

疾病标记物

X

过程采集

X

供血者安全添加剂X

血浆的储存除白XX

储存的条件辐照X

去除病原体XX

临床合理应用输血申请X

X

临床使用X

X

监测XXXX评估XXXX供者的选择选择的第一步:自愿献血者,供血者和受血者匿名,无偿选择的要求:鉴别每一项个人危险因素鉴别可能的危险因素方法：简单的问卷工作难点:潜在的危险因素引用比较滞后危险因素:太严格(捐血变得十分困难)太宽松(出现预防不利的情况)选择条件要被捐血者理解并且接收，

无歧视检测检测要求:检测每一个危险因素方法可行优点高度选择性，并且不阻碍血液供应难点:潜在的危险因素引入检测比较滞后检测的有效期是一年

检测可能出现假阳性，排除一些阴性的献血者检测结果通知献血者:无相应的治疗措施提供检测结果的不准确性(孵育时间)输血危险因素的评估

1992–2006法国

1992-2005,输血传播病毒明显下降:4.5HIV,15HBV30HCV

这是正确献血者筛选机制实施的结果-2006HBV:1/1106HIV:1/2.35106HCV:1/7.7106血液制品的安全性和疗效的评估危险因素免疫因素疾病传播使用不当其它供者的选择XX

检测血型X

疾病标记物

X

过程采集

X

供血者安全添加剂X

血浆的储存除白XX

储存的条件辐照X

去除病原体XX

临床合理应用输血申请X

X

临床使用X

X

监测XXXX评估XXXXAPC和RPC单采血小板(APC)从单个献血者采集血小板2to81011个血小板/APC手工血小板(RPC)从多个献血者采集血小板>0.6to0.9x1011/个献血者治疗剂量(成人)=4-6个献血者采集分离过程:PRPvsBCG.AndreuChina20081027-2920血液成分安全和/或有效性的测量目标风险免疫反应疾病传播不当使用/无效其他献血者选择XX检测血液组分X疾病标志X处理收集X献血者的安全性添加溶液X血浆短缺去白细胞XX储存损伤辐照X去除病原体XX良好的临床应用处方XX临床使用XX监督XXXX评估XXXXG.AndreuChina20081027-2921去白细胞:防止或降低了：HLA免疫反应非溶血性发热反应(储存时细胞因子释放)细菌污染免疫调节白细胞内病毒传播红细胞及血小板的储存损伤输血相关移植物抗宿主病

(SHOT)在越来越多的国家中被采用G.AndreuChina20081027-2922欧洲理事会的31个国家采用的去白细胞法

(2004)G.AndreuChina20081027-2923血液成分安全和/或有效性的测量目标风险免疫反应疾病传播不当使用/无效其他献血者选择XX检测血液组分X疾病标志X处理收集X献血者的安全性添加溶液X血浆短缺去白细胞XX储存损伤辐照X去除病原体XX良好的临床应用处方XX临床使用XX监督XXXX评估XXXXG.AndreuChina20081027-2924Ispathogeninactivationaseriousmatter?Couldyoubeseriousforonce?病原体灭活真的是件很重要的事么？拜托，你能不能正经点？G.AndreuChina20081027-2925检测vs灭活

优点弱点检测看上去符合逻辑静期变异目标明确假阳性灭活效力范围大（病毒、细菌、寄生虫）可能无法灭活多有病原（朊病毒）预防新出现病原血液成分的功能改变在静期活化避免CMV检测费用预防移植物抗宿主病G.AndreuChina20081027-2926确认输血传播物与能够检测输血传播物之间的时间差传播物确认能够检测时间差疟疾19101970/200560/95HBV1940197030HCV1975199015HIV198219853WNV200220031vCJD2003……—G.AndreuChina20081027-2927WestNileYellowfeverDengueAvianinfluenzaLassaMeningitisJapaneseencephalitisEbola/MarburgRiftvalleyPolioNipahSARSCrimean-CongoHFVenez.Eq.encephalitisVHFHantaMonkeypoxEnterovirus新兴病毒1996-2003(WHO)G.AndreuChina20081027-29282008年去除血液成分病原体的技术发展血液成分目标病原体技术状况血浆病毒、细菌及寄生虫核黄素＋UVCE认证/IV期核黄素＋光照临床前期亚甲蓝CE认证/IV期SD注册药物/IV期血小板病毒、细菌及寄生虫核黄素＋UVCE认证/IV期核黄素＋UVCE认证/III期UV-CI期红细胞病毒、细菌及寄生虫S303III期核黄素＋光照临床前期朊病毒特殊配体CE认证/III期?临床前期洗脱临床前期特殊配体CE认证/I期血液成分经法国批准G.AndreuChina20081027-2929去除病原体：实施哪种方案？除非在危及时刻，否则理论上不实施。当批准后，在指定处引入新的处理过程在指定期内出现进行性扩展认为成功需进行并列实施，以进行长期监测血液检测匹配献血者/受血者仓库G.AndreuChina20081027-2930法国的FFP:2007–2008评估2007来源血液中心单采全血批准血浆X12/17SD血浆X1(Bordeaux)亚甲蓝血浆Amotosalen血浆2008（第4季度）来源血液中心单采全血批准血浆无SD血浆X1（Bordeaux）亚甲蓝血浆XX8Besancon,lille,lyon,nancy,Paris,Rennes,Rouen,ToulouseAmotosalen血浆XX1(Strasbourg)G.AndreuChina20081027-2931

法国关于INTERCEPT血小板和血浆的临床经验• •••Pilot中心流行病学:切昆贡亚热

登革热

+T.Cruzi

输入.自2006年9月开始100％为Intercept血小板••100%Intercept血小板，开始时间

:2006年5月(Réunion)2007年

其他)••••••G.AndreuChina20081027-2932

去除病原体：

血液安全的下一步措施没有国家可以逃得过新兴病原体的入侵病原体去除技术已经可供使用，并且可以被用于血浆（SD、亚甲蓝、Intercept）病原体去除技术已经逐渐在血小板中应用（Intercept、Mirasol,TheraflexUVC）应用于红细胞的技术也正在发展中。近期关于在laRéunion切昆贡亚热流行，以及在Carribean的登革热已经证实，病原体去除是安全的。G.AndreuChina20081027-2933血液成分安全和/或有效性的测量目标风险免疫反应疾病传播不当使用/无效其他献血者选择XX检测血液组分X疾病标志X处理收集X献血者的安全性添加溶液X血浆短缺去白细胞XX储存损伤辐照X去除病原体XX良好的临床应用处方XX临床使用XX监督XXXX评估XXXXG.AndreuChina20081027-2934血液成分适应证的临床指南可能是区域性、地区性或国家性的。越来越多的国家具有指南制定指南是一项复杂而漫长的过程需要定期更新是举足轻重的工具：称为通用的临床参考输血小组与临床医生沟通对话的桥梁。为临床操作的审核提供评估尺度遵循指南医院之间/小组之间的对比（规范）G.AndreuChina20081027-2935急性出血(急诊),麻醉,重症监护急性贫血一般情况手术

纠正低容量血症后仍休克尽管纠正了低容量血症，但是由于Hb下降不耐受导致的症状持续7g.dL-1(无既往史)8-9g.dL-1(心血管疾病史)10g.dL-1

急性冠状动脉狭窄心力衰竭[Hb]<10不耐受

8g.dL-1

手术过程中

且出血量>500mL手术后临床情况RCC适应证输血条件G.AndreuChina20081027-2936慢性贫血一般情况年老者孕妇与低[Hb]相关的症状

:虚弱,应激性,心悸,呼吸困难,头痛及眩晕并且无法进行病因治疗，和/或无法立即起效>10g.dL-1:很少

(严重心肺疾病)8to10g.dL-1:心肺疾病和不耐受症状6to8g.dL-1:对于必需进行体力活动，但活动收到限制的患者心血管疾病史

<6g.dL-1:除耐受良好外(Biermer,某些自身免疫病,慢性肾衰)，常常需要输血界值较高(8g.dL-1)9g.dL-1

临床情况RCC适应证输血条件G.AndreuChina20081027-2937单次出血成人

:恶性急性血液病恶性慢性血液病儿童

:贫血相关症状，还包括化疗引起的增生不良到达最低点的时间期望的恢复时间8g.dL-1,如果认为短期内不会出现贫血的自发纠正9-10g.dL-1,包括耗氧量增加(感染,支气管痉挛,引起心功能储备降低的肺部及心脏并发症）(心肌缺血、心房颤动)持续的贫血症状8g.dL-1

临床情况RCC适应证输血条件G.AndreuChina20081027-2938骨髓增生不良、获得性溶血性贫血先天性及获得性骨髓增生不良获得性溶血性贫血与低[Hb]相关的症状

:虚弱,应激性,心悸,呼吸困难,头痛及眩晕

6to8g.dL-1,

依据临床耐受性

临床情况RCC适应证输血条件地中海贫血与镰状细胞疾病

婴儿/1000例出生患有血红蛋白病a

地中海贫血的患病率a地中海贫血的生物病理生理学基因型表型HbBart’s(γx4)造血功能aa/aa正常正常aa/a-无症状的携带者正常aa/--

(10%Asia)ora-/a-(7%Africa)a地中海贫血的特征2-10%在出生时中度的小细胞性贫血a-/--HbH(βx4)20-40%出生5-40%成人严重的溶血--/--胎儿水肿100%致死性β-地中海贫血α-地中海贫血重型地中海贫血不治疗：

死亡

<5岁，由于贫血、感染和多器官衰竭偶尔输血：

存活至20-30岁过量输血而没有铁螯合治疗：

存活至15-20岁过量输血有铁螯合治疗：

存活和铁螯合作用的质量相关重型地中海贫血纯合子β-地中海贫血（一些严重的α-地中海贫血）规律输血减少

无效的

红细胞生成有利于生长10g.dL-1

儿童和青少年

8to9g.dL-1

成人= 150mLRC/Kg/y如果>200mLRC/Kg/y，脾切除（年龄>5）临床情况RCC适应症触发输血联合治疗从2-3岁起铁螯合作用参考：去铁草酰胺

Desferal®40mg/kg/天

皮下

（在极少数病例中静脉注射）Deferasirox：Exjade®

10到30mg/Kg/d口服

其他治疗叶酸±维生素

D±钙感染的处理：

疫苗接种

早期AB治疗感染在地中海贫血和血色素沉着症中肝脏铁浓度（LIC）与预后的相互关系肝脏铁，mg/g肝，湿重肝脏铁，mg/g肝，干重OlivieriNFetal,Blood1997

:73915105050403020100

0 10 20 30 40 50年龄，年重型地中海贫血：输血而没有螯合作用纯合子血色素沉着症对于心脏疾病和早期死亡的界限杂合子正常并发症的风险增加螯合的患者中最佳水平镰状细胞疾病单纯RCC输血：

高溶血，

细小病毒B19

感染，

急性炎症综合征期间暂时性红细胞生成减少，脾隔离症偶然的红细胞交换：

血管闭塞并发症：急性胸综合征、中风、阴茎异常勃起、脾隔离症为手术作准备

感染性休克，

难治性的疼痛长期红细胞交换：中风后严重内脏损伤（肺、肾、心脏） 6到

8g.dL-1

9到10g.dL-1

在妊娠期间，在5到9个月之间，为了保持[Hb]在10到11g.dL-1之间

在红细胞交换情况下，有两个目的：保持[Hb]>8g.dL-1

降低HbS<总Hb的30-40%。RCC适应症触发输血在新生儿中输血胎儿新生儿早产儿在新生儿中交换输血同种异体免疫

细小病毒B19感染大量胎儿-母体出血对贫血不耐受的症状同新生儿HDN其他适应症：DIC7g.dL-1

（<6个月）9

g.dL-1

（>6个月）10

g.dL-1

（接近分娩）12-13

g.dL-1，

如果发生严重呼吸窘迫的话12

g.dL-1

（出生时）

10

g.dL-1

（最初2周）7g.dL-1

且网织红细胞<105mm-3，从第3周开始HDN：总胆红素340到430µmol.L-1

，从第3天开始其他黄疸：540µmol.L-1临床情况RCC适应症触发输血减少RCC消耗的方法预存自体输血促红细胞生成素(EPO)等容血液稀释术中自体输血铁脐带晚夹Pt>10kg+干涉预期出血但没有禁忌症整形外科手术：

10<[Hb]<13g.dL-1，且预期出血

>1000mL早产的：预防贫血，如果出生时体重

<1000g或出生

时

<34s预期大量出血（心脏手术）手术前：手术（心脏或血管的），PAT未实现或不足（NB：对肿瘤和产科手术讨论）手术后：使用止血带的全膝关节置换术预期出血的手术之前妊娠：对于妊娠期间和分娩后中度贫血的一线治疗早产新生儿方法适应症血小板输注：原则来治疗（=治疗性输血）

或

来预防（=预防性输血）

血小板减少症和/或血小板紊乱相关的出血。血小板减少症可能是：中心性（产生不足，自发的或受刺激）周围性（免疫破坏、过度消耗、隔离）血小板紊乱可能是：遗传性（Jean-Bernard血小板病、血小板血友病、图书馆肢端血栓症、血小板无力症、其他不同的受体异常获得性（药物相关、骨髓增生综合征、肝硬化肾功能衰竭，……）血小板输注效能的度量治疗性输血：控制出血预防性输血：在循环

正常值

>7到25 >20%到70%CCI和输血后恢复血小板输注监测-1对血小板输注的不应性

在法国可操作定义如下：血小板的不良再循环，如通过下面测量得：输血后恢复

(PTR)

<20%或《校正的计数增量》(CCI)

<7

在连续两次输血中，假如第二次输血至少：剂量适合患者（.5到1×1011plt/10Kg

）

，是ABO相容的，

输血前贮藏<48小时PC贮藏持续时间和CCI与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素临床

:脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP有利因素:男性超重怀孕史药物相关

:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗-HLA抗体抗-血小板抗体ABO未配型PC储存时间在Tx之前

不良反应(发热、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克…)：在重复发生反应的情况下，引导预先给予抗组胺药、退热药和/或皮质醇。

使用血小板添加剂解决方案的情况下，过敏反应是不那么常见和严重的。在重复发生严重的过敏反应的情况下，使用去血浆的血小板浓缩液通常对于预防重复发生是有效的。血小板输注监测-2中枢性的血小板减少症：恶性血液病、化疗、造血干细胞移植，等等

-1预防性血小板输注的临界值-10G.L-1

没有危险因素；-20G.L-1

发热≥38.5°C、感染、高血压、粘膜炎等级≥2、潜在的出血性损害、在之前72h血小板计数突然下降)；-50G.L-1

抗凝治疗、凝血功能障碍(DIC-纤维蛋白溶解期)；-50G.L-1

有创性介入治疗(腰穿、骨髓活检、中心静脉插管)、消化内镜检查+活检、支气管镜检查+支气管肺泡灌洗、肝脏的细针穿刺活检、经支气管穿刺、拔牙中枢性的血小板减少症：恶性血液病、化疗、造血干细胞移植，等等

-2治疗性的输注：继发于恶性血液病或发育不全的治疗的慢性髓质功能不全，对于这些可以预见到需要长期的输血治疗；先天性髓质发育不全，在免疫抑制治疗已经失败，又没有同种异体移植的可能性的情况下；骨髓异常增生综合症，对于那些无法面对大剂量化疗或同种异体移植的。血液病患者中的治疗性输注外向性出血，不论所在位置；广泛的瘀点和瘀斑性紫癜；广泛的、痛性的或有压力的血肿；眼底可见的视网膜出血，口腔内出血性大疱；快速deglobulisation；意识障碍、突然的视觉障碍和/或头痛、其他的突然出现的聚焦性的神经病学体征(怀疑有大脑出血)。

在这些情况中，PCs和输注作为急救治疗以控制出血综合症。血小板无效持续状态的处理并不推荐预防性的输注，除了在有HLA/HPA可配伍的APC可用的情况下有创操作、计划手术：

HLA免疫识别和可配伍的PC可用：操作前输注可配伍的APC，并在开始介入治疗之前控制血小板计数没有可配伍的APC可用根据介入治疗的类型，在介入治疗之前、过程中和之后输注大量的(>1.1011/10kg)。出血相关的急症：随着时间推移反复输注大量的(>1.1011/10kg)，直到出血控制。我们现在能给

良好输血规范

下定义了么？来自欧洲年度调查委员会的信息在一些国家RCC使用减少……而在其他国家增加……但是在欧洲国家有因子>2的差别（从32到69RCC/1000h）！

输血和年龄

（调查《transfusionagivenday》,2006）

输血受者工作组G.AndreuChina20081027-2967血液成分安全和/或有效性的测量目标风险免疫反应疾病传播不当使用/无效其他献血者选择XX检测血液组分X疾病标志X处理收集X献血者的安全性添加溶液X血浆短缺去白细胞XX储存损伤辐照X去除病原体XX良好的临床应用处方XX临床使用XX监督XXXX评估XXXX血液监测涵盖什么？ 在数量正在增长的国家通过血液监测网络系统来分析不良反应和事件加上描述以及供者传染病学。

覆盖了整个输血链，并可分类如下（欧洲导则）：输血过程：血液成分的描述事件（严重的）受者：反应（严重的相对于全部）供者：

传染病学反应（严重的相对于全部）导则2002/98/EC定义严重不良反应：在供者或在患者和血液或血液成分的采集或输血相关的意外的致死性、危及生命、致残、使人丧失能力、或导致或延长住院或发病的反应；严重不良事件：任何与血液和血液成分的采集、试验、加工、储存和分配相关的对患者可能导致死亡或危及生命、致残或使人丧失能力的情况或导致或延长住院或病态的不利事件orall?all?ordering?DonorcollectionbloodcomponenttestingprocessingorderingprocessingtheordertransfusionmonitoringHospitalbloodbanksevereyessevereyes血液监控是对不一致性管理的一种手段地点流程patient血站医院bloodestablishmentyyyy不良反应transfusionmonitoringyespostdonationinfo不良事件yyy警告：不良事件可导致不良反应！不恰当的BC输血后的死亡

SHOT2006：在12个月大的婴儿血小板过量1. 在80岁大的患者RCC过量France2004：ABO不相容性1.红细胞不相容性（抗FY1+JK1）不良事件和反应的发生率 英国2006年法国03-05年不良事件

（不恰当BC） 1/7500BC 1/18210BC不良反应 1/22000BC