上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则

上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则第1页，共23页。定义：指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。大量出血是指短时间内出血量超过1000ml或达血容量的20％的出血。第2页，共23页。一、上消化道出血的确定：

1、出血的直接证据：

呕血与黑便。2、失血性周围循环衰竭：

1、一般表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥等。2、严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率加快等等。3、实验室证据：主要是血常规及潜血试验。4、其他表现：氮质血症、发热。第3页，共23页。二出血严重程度的估计：1、大便出血呈阳性：2、大便颜色呈黑便：3、出现呕血现象：4、出现全身症状：5、出现周围循环衰竭表现：出血量5－10ml。出血量50－100ml。胃内储积血量在250－300ml以上。出血量超过400－500ml。短期内出血量超过1000ml。第4页，共23页。三出血是否停止的判断：

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便转为稀烂暗红。2、周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善。3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降。4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。第5页，共23页。临床分析：呕血便血颜色速度快可+鲜红慢无+暗或黑出血量大可+鲜红小无+暗或黑部位高可+鲜红低少+暗或黑第6页，共23页。四、出血的病因诊断：1、食道疾病：食管静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、胃食管反病、食管癌。图1(一)、上消化道出血的常见病因：2、胃部疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、胃底静脉曲张、门脉高压性粘膜病变、胃癌、胃息肉。图23、十二指肠疾病：溃疡、十二指肠炎、憩室。图34、邻近器官疾病：胆道出血（胆石症、肝胆道肿瘤等）、胰腺疾病（假性囊肿、胰癌等）、主动脉瘤破裂入上消化道。图4

5、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病11。第7页，共23页。第8页，共23页。第9页，共23页。第10页，共23页。第11页，共23页。病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌第12页，共23页。体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压痛，活动度差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸第13页，共23页。实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期<1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L第14页，共23页。(二)上消化道出血的病因诊断：1、胃镜：是诊断上消化道出血病因最常见与准确的方法。2、X线钡餐检查：目前主张X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行。3、选择性腹腔动脉造影：出血速度>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义。4、放射性核素99mT。标记红细胞扫描：可确定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限。第15页，共23页。五、治疗：1.一般急救措施：患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液引起窒息，严密监测生命体征，必要时可留置胃管并根据抽吸物颜色监测胃内出血情况。2.积极补充血容量：紧急输血的指征：①病人改变体位时出现晕厥；②血红蛋白浓度低于70g/L③收缩压低于12kpa。第16页，共23页。3.止血措施：①抑制胃酸药物：常用H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑等）。临床研究表明：质子泵抑制剂在抑制胃酸分泌、提高胃内PH值的作用优于H2受体阻滞剂。具体用法：西米替丁：800mg，Bid；雷尼替丁：150mg，Bid；法莫替丁40mg，Bid；奥美拉唑40mg，Bid。第17页，共23页。②生长抑素：该类药物可收缩内脏血管，降低门静脉压力，被用于门静高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，也可用于其他原因引起的严重上消化道出血。

目前用于临床的有施（思）他宁（十四肽生长抑素）及奥曲肽（八肽生长抑素，善得定）。思他宁：首剂250ug静注，继而以250ug/h持续静脉滴注（10％GS500ml＋思他宁3mg，12h滴完）。善得定：首剂0.1mg静注，继以25－50ug/h持续静脉滴注（10％GS500ml＋善得定0.3mg，12h滴完）。第18页，共23页。③血管加压素：作用机理是通过内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支的压力，控制食管、胃底静脉曲张破裂出血；其副作用包括：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等；目前主张在使用血管加压素的同时使用硝酸甘油以减少前者引起的全身副作用。具体用法：垂体后叶素：首剂10u静注，继而0.2－0.4u/min持续静脉滴注（10％GS500ml+垂体后叶素100u，15－30滴/分）；一般维持血压在90/60mmHg左右。第19页，共23页。④止血药物的应用：目前尚未有证据表明应用全身止血药对上消化道出血的确切疗效。⑤三腔二囊管压迫上血：目前已不作为首选上血措施。其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他有效的治疗措施。⑥内镜下止血。⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。第20页，共23页。⑧外科手术治疗：消化性溃疡出血的手术指征：A：经积极内科治疗24小时后仍活动性出血者；B：严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次出血者；C：既往者有多次大出血，间歇时间较短后又再次出血者；D：合并幽门梗阻，穿孔或疑有癌变者。第21页，共23页。门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血者的手术指征：一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在30g/L以上，转氨酶正常或接近正常，经内科治疗无效者，可行紧急外科手术治疗。第22页，共23页。内容梗概上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则。大量出血是指短时间内出血量超过1000ml或达血容量的20％的出血。二出血严重程度的估计：。三出血是否停止的判断：。3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降。门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜。了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全。凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),。APTT（30~40s)，PCT（>30s）。3/4大出血BUN>11.9mmol/L。2、X线钡餐检查：目前主张X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行。目前用于临床的有施（思）他宁（十四肽生长抑素）及奥曲肽（八肽生长抑素，善得定）。善得定：首剂0.1mg静注，继以25