中医药防治高血压的优势评估

中医药防治高血压的优势评估杨传华中医药防治高血压的优势评估第1页，共38页。中医药防治高血压的优势评估

古老而现代200万年第2页，共38页。中医药防治高血压的优势评估

1958-1959年第一次调查（部分省市），共调查15岁以上人群约50万。平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万。总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。2002年卫生部27万人调查资料显示，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较上升31%。第3页，共38页。中医药防治高血压的优势评估

200000000第4页，共38页。中医药防治高血压的优势评估

我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位的危险因素。对于高血压的研究倾注了前所未有的力量和关注。

特点：三高，三低政府—健康主导医院—临床攻关社区—具体指导

“防治结合，以防为主”

第5页，共38页。中医药防治高血压的优势评估新的防治策略的突出特色：

关口前移、重心下移、联合用药以及危险因素的控制等等“不治已病治未病”、“方有合群之妙”、“标本兼治”----中医药高血压的防治中有优势？

第6页，共38页。中医药防治高血压的优势评估心血管重点专科协作组高血压协作分组（9家单位）老年病重点专科协作组老年高血压协作分组（17家单位）首部高血压主攻病种评价分析报告首个高血压主攻病种临床验证工作方案（n=2940）首部眩晕（高血压）中医诊疗方案与中医临床路径国家中医药管理局医政司第二批中医诊疗方案国家中医药管理局医政司第二批中医临床路径首个十一五国家科技支撑计划项目单纯收缩期高血压综合干预研究（No.2007BAI20B071）中西医结合方案治疗老年高血压病的规范化研究（No.2007BAI20B072）重点专科建设中医诊疗方案与中医临床路径重大临床研究课题“十一五”高血压中医临床诊疗与中医临床研究成果第7页，共38页。中医药防治高血压的优势评估国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科协作组高血压分组，提交中医临床诊疗方案23份，成员单位分布于20个省份

国家中医药管理局“十一五”老年病重点专科协作组老年高血压分组，提交中医临床诊疗方案16份，成员单位分布于13个省份——涵盖了全国东、西、南、北各主要地理区域——应该能够充分反映全国中医药防治高血压的现状和水平

对梳理的高血压中医临床诊疗方案进行“审核→修改→复审→分析”

第8页，共38页。综合干预中国眩晕（高血压）患者普遍接受以各种药物为主的综合干预措手段多样中医药治疗的手段多样辨证内治：复方辨证论治、单方辨病论治、单味药物治疗、中成药特色院内制剂、中药注射剂……外治：穴敷、脐敷、足敷、足浴、熏洗、灌肠、药枕、拔罐……非药物治疗：辨证针灸、耳针、皮肤针、穴位注射、推拿……护理调摄法目前中医治疗高血压的主流方法是内治药物被较多经验认同的是基于辨证论治的复方

中医药防治高血压的优势评估第9页，共38页。中医药防治高血压的优势评估

高血压病机总属本虚标实，病位集中在肝、肾两脏本虚主要表现为肾虚，以肾气（肾精）不足和阴阳两虚为主，尚可表现为肝肾阴虚和气血亏虚标实主要表现为痰浊、痰瘀、血瘀、痰热、阳亢、肝火等本虚与标实并见主要表现为阴虚阳亢和气虚血瘀病因病机全部临床诊疗方案均包含了基于辨证论治的综合治疗方法绝大多数方案将高血压作为整体疾病进行辨证分型和立法处方中成药和中药注射剂的专科应用相对普遍，主要集中于活血化瘀制剂的配伍应用，尚有应用清化痰热制剂和补益类制剂，但缺乏明确临床应用标准，未见各类药物的比较分析或系统评价研究，基本上以经验为主中成药和中药注射剂第10页，共38页。

常见辨证分型肾气亏虚/肾精不足阴阳两虚痰湿壅盛/痰浊中阻/痰瘀互结阴虚阳亢肝阳上亢肝火亢盛辨证论治与一般认识不同：各重点专科的辨证论治内涵无明显地域差异，多数辨证分型是基于上述证候要素的有机组合，各重点专科认可的证型数量为2～6个，多数为3～5个证型，以4型为主常用治法方药左归丸/右归丸/大补元煎白夏白术天麻汤天麻钩藤饮龙胆泻肝汤

……多数重点专科均开发了特色或院内制剂，主要是内治丸散；由于受到地域因素、院外用药限制等制约，多数院内制剂难以跨区域推广应用中医药防治高血压的优势评估第11页，共38页。从肝肾分期论治高血压内科临证起步19551王永安.柔肝熄风湯与当归龙薈丸加味治疗原发性高血压病100例观察.山东医药,1961,(1):47-48.2王永安.浅谈中医防治高血压的体会（附100例疗效观察).山东医药,1978,(6):50-52.3张文高.辨证论治高血压病21例近期疗效观察.山东中医学院学报,1977,(2):14-18.4周次清.高血压病的辨证论治.山东中医学院学报,1980,(1):55-59.病机证型起源195911976调肝补肾方药31960疗效评价起源21978辨证分型标准2专病学术思想1980心内科41.初期、青年——肝实——治肝——调肝降压汤2.中期——肝肾兼顾——加味天麻钩藤饮3.后期、老年——肾虚——补肾——益肾降压汤调肝降压颗粒补肾和脉颗粒山东中医学院附属医院中医药防治高血压的优势评估第12页，共38页。中医药防治高血压的优势评估理论：临床应用理论的创新研究明显滞后诊断：病名规范和病证诊断标准尚未建立防治：辅助地位

评价：反映病证结合特点的疗效评价和预后评估体系尚未形成新药：口感好、单剂量小、服用简单便捷的新药研发相对落后

正常高值血压（高血压前期）的一级预防（治未病）研究尚未开展不重视降压达标率，单方的降压幅度较低，疗效稳定性和重复性不理想中药联合降压药物的综合防治方案研究处于起步阶段实施严格的随机临床试验较少，缺乏高等级循证医学证据对远期预后如死亡率和心血管事件的干预效益尚不明确第13页，共38页。中医药防治高血压的优势评估国家中医临床研究基地、重点专科、重点学科、重点研究室—平台

梳理：文献、临床干预方式：症候规律的研究、病症结合的研究、变病的防治干预入口：正常高值、高血压、靶器官保护降压直接获益正常高值血压（120-140/80-90mmHg）降压治疗可以预防或延缓高血压发生，得到了试验数据的支持。但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险？

中医干预基于临床经验好人部分观察，基本上可以控制的目标第14页，共38页。中医药防治高血压的优势评估降压的直接获益调肝降压汤

组方：柴胡香附黄芩栀子丹皮野菊钩藤佛手来源：院内制剂，行业专项课题适用：正常高值血压中青年患者，症候类型属于肝气郁结、气郁化火

高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg）一级低危高血压者第15页，共38页。中医药防治高血压的优势评估补肾和脉方

组成：杜仲泽泻黄精槲寄生女贞子川牛膝黄芪仙灵脾天麻当归川芎来源：周次清（补肾降压流浸膏—山东省科技二等奖，已经上市）适用：老年高血压，单纯收缩期高血压，动脉硬化属于肾虚型

降低收缩压，降低脉压；舒张压不明显降低第16页，共38页。中医药防治高血压的优势评估天麻钩藤饮

组方：天麻山栀子黄芩杜仲益母草槲寄生夜交藤茯神川牛膝钩藤石决明来源：《杂病证治新义》“高血压，头痛，晕眩，失眠”（胡光慈）适用：正常高值血压高危（130/85mmHg），肝阳上亢、凤阳上扰

高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg）、一级高血压、老年ISH第17页，共38页。中医药防治高血压的优势评估刘渡舟三草汤

组方：夏枯草10克，龙胆草3克，益母草10克，白芍10克，甘草6克

适用：肝郁化火（中青年）

邓铁涛赭决九味汤

组方：黄芪30克，代赭石30克（先煎），草决明24克，党参15克，茯苓15克，法半夏12克，陈皮6克，白术9克，甘草2克

适用：气虚痰浊阻滞（肥胖，高脂血）第18页，共38页。中医药防治高血压的优势评估邓铁涛莲椹汤

组方：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，牛膝15克，龟板30克（先煎），生牡蛎30克（先煎）

适用：肝肾阴虚，阴虚阳亢

（老年阴虚，虚风，病久）

姜春华附子龟板汤

组方：附块6克，龟板9克，女贞子9克，旱莲草9克，何首乌15克，丹参15克，磁石30克，石决明24克

适用：阴阳两虚，虚阳上亢

（老年阳虚，病久）第19页，共38页。RevPortCardiol,2005,24:1075-1087.Hypertension,2006,48:254-259.BMCCardiocvscDisord,2008,8:20-29.ArchInternMed,2004,164(19):2113-2118.JHypertens,2006,24(8):1515-1521.JHypertens,2005,23(7):1355-1360.JCardiovascPharmacol,2009,53(5):388-400.IntJCardiol,2008(2),128:250-254.中国心血管病报告2007.中华老年心脑血管病杂志，2006，8（11）：730-733.中华高血压杂志，2010，18（5）：486-490.中华高血压杂志，2010，18（2）：187-192.美国韩国中国台湾1-36542007年全国成人1992～2002年11省市35~64岁人群2002年35~45岁人群

2005～2007年7省市35~45岁人群

2004年山东沿海20~59岁人群

81091211中医药防治高血压的优势评估降低新发高血压率第20页，共38页。中医药防治高血压的优势评估降压药物治疗正常高值血压的必要性美国Trophy研究证实[1,2]：坎地沙坦16mg/d治疗与安慰剂相比，

2年高血压发生率明显下降（13.6%vs40.4%）相对危险降低66.3%(P<0.0001)降压药物治疗正常高值血压的效价比既往研究所采用的药物（如坎地沙坦）价格较昂贵，成本/效益比增高说服正常高值血压的普通患者接受此种药物难度较大不利于推广使用NEnglJMed,2006;354:1685-1697.JAMA,2006,296:2787-2788.第21页，共38页。中医药防治高血压的优势评估循析规律、截断病势（“治未病”，一、二级预防）肝肾论治高血压指导思想肝的阴阳失调：肝郁-肝火-肝阳-肝风藏象演化

肝肾同源瘀、火、风、痰肾的阴阳失司：肝肾阴虚-肾虚-肾阳虚“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

第22页，共38页。中医药防治高血压的优势评估降低新发高血压与症候阻断设计

假设中药小复方与半量血管紧张素受体拮抗剂至少等效即由目前已知上述高危人群发病风险至少6.4%/年降低到3.2%/年（安慰剂对照）以下计算样本数为550例/组控制2年治疗依从性＞80%，将样本数扩大到660例/组(Z1-α+Z1-β)2[πc(1-πc)+πT(1-πT)]δ2n=——行业专项第23页，共38页。课题1正常高值血压高危人群的中医药干预研究（行业专项）

肝气郁结证痰瘀互结证肝肾阴虚证课题2中医药综合降压方案的示范与应用研究肝火亢盛证阴虚阳亢证肾气亏虚证中医药防治高血压的优势评估标本虚实的演化肝肾分期的进展病证结合的判断发病前发病后第24页，共38页。中医药防治高血压的优势评估改善生活质量

“正常血压者”的生活质量（90/60mmHg）；增龄正常高值血压高血压西药的副作用-头痛、头晕、失眠、烦躁等-合并症心脑血管疾病的治疗以及康复用药-ACEI的咳嗽-CCB的头胀、水肿

第25页，共38页。中医药防治高血压的优势评估突破降压达标率的瓶颈

降压的困惑:90/60规律进一步降压心血管事件的增加—————————————————

十一五国家科技支撑计划中医药项目（No:2007BAI20B071）

老年单纯收缩期高血压中西医结合优化防治方案研杨传华

单纯收缩期高血压综合干预协作组组ISH-TCM第26页，共38页。R：Randomization随机化T：如SeSBP≥140mmHg，增加剂量；如SeSBP≥160mmHg，强制增加剂量Day14目标血压:SeSBP<140mmHg且PP<90mmHgPlaceboScreen对照措施Day14W8W16W12W氨氯地平片5mg/d吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d其他降压药物Step1Step2Step4RTTT中药安慰剂细颗粒,2/d补肾和脉细颗粒,2/d20WFollow-upStep324W第27页，共38页。临床试验进度

截止2011年5月完成样本序号研究中心设计样本量筛选例数（洗脱期）入组例数（治疗期）完成例数（随访期）01

广西中医学院第一附属医院58945402青岛海慈医疗集团58650203山东中医药大学附属医院580431504中国中医科学院广安门医院741556305中国中医科学院西苑医院427323合计2903722627退出1人无严重不良事件报告，无破盲病例第28页，共38页。中医药防治高血压的优势评估靶器官保护

在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节

老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的综合干预研究心肌保护研究：补肾和脉方对高血压左室肥厚的影响高血压微量白蛋白尿

第29页，共38页。老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的

综合干预研究山东省科技发展计划项目No.2007GG30002012杨传华山东中医药大学附属医院高血压国家中医临床研究基地国家中医药管理局高血压病血脉理论及应用重点研究室国家中医药管理局“十一五”高血压重点专病国家中医药管理局“十一五”中医心病学重点学科第30页，共38页。R：Randomization随机化T：如SeSBP≥140mmHg，增加剂量；如SeSBP≥160mmHg，强制增加剂量Day14目标血压:SeSBP<140mmHg且PP<90mmHgPlaceboScreen对照措施Day14W8W16W12W氨氯地平片5mg/d吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d其他降压药物Step1Step2Step4RTTT中药安慰剂细颗粒,2/d补肾和脉细颗粒,2/d20WFollow-upStep324W第31页，共38页。主要终点baPWVLVH表2两组动脉功能指标变量的基线和研究结束时数据（均数±标准差SD）-30-20-100102030405060708090100110120130140150160baPWV基线（m/s）baPWV研究结束时baPWV自基线变化基线（mmHg）cSBP研究结束时cSBP自基线变化AI基线AI研究结束时AI自基线变化AIP75基线AIP75研究结束时AIP75自基线变化C1基线C1研究结束时C1自基线变化C2基线C2研究结束时C2自基线变化对照组试验组第32页，共38页。表4两组治疗前后心肌重量和左心功能的比较（对照组n=40，试验组n=42）05101520253035404550556065LVDd(mm)IVST(mm)LVPWT(mm)LVM(g)×0.1LVMI(g/m2)×0.1LVEFSV(ml)CO(L/min)E峰A峰E/A对照组治疗前对照组治疗24周试验组治疗前试验组治疗24周第33页，共38页。高血压微量白蛋白尿目标：降低MAU级别（300mg/L→100mg/L→50mg/L→20mg/L→阴性）研究设计：前瞻性、安慰剂对照、双盲法的多中心RCT样本量：n=852（主要目标n=852；次要目标n=420）研究人群：45～79岁，1～2级ISH，至少具有一个心血管危险因素干预方案：CCB+ARB治疗基础上的中药复方与安慰