伤口评估与记录

肖伟群

2015年1月伤口评估与记录第1页，共43页。伤口评估的目的：供医护人员制定治疗和护理计划评价治疗和护理效果促进沟通及延续性护理预知可能花费的治疗时间和金钱提供教学和科研资料第2页，共43页。完整的伤口评估全身性性评估伤口局部评估第3页，共43页。全身性疾病□神经系统疾病□心、肺疾病□糖尿病□肾功能不全□血液系统疾病□营养不良□激素使用□免疫抑制剂使用□其它

第4页，共43页。实验室检查血红蛋白：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L新生儿：170～200g/L儿童：110～160g/L血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L血糖：空腹小于5.6mmoL/L，餐后两小时低于7.8mmoL/L.分泌物培养第5页，共43页。局部伤口评估的内容判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的部位伤口的大小、深度及潜行情况伤口外观（基底）渗出液：量、性质、颜色及气味伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染第6页，共43页。

评估部位：右骶尾部分期：不可分期大小：10*7cm颜色：100%黑色渗出液：大量脓性粘稠分泌物气味：1级周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿5cm，4-12点周围组织红肿3cm2011年5月31日10cm7cm第7页，共43页。评估大小：11*7*2.4cm渗液：大量褐色粘稠气味：5级潜行：7点潜行约1.5cm颜色：75%黄色，25%红色2011年6月7日11cm7cm第8页，共43页。中山市妇幼保健院/博爱医院压疮（伤口）护理单第9页，共43页。Thanks!!第10页，共43页。伤口类型□压疮□糖尿病足□外伤/手术切口□烧伤□肿瘤伤口□放射性皮炎□静脉性溃疡□动脉性溃疡□其它

第11页，共43页。伤口部位骶尾部左足跟右肩部左腋下...........第12页，共43页。骶尾部左足跟右踇趾外侧左腋下...........第13页，共43页。伤口大小、深度及潜行情况长度

cm宽度

cm深度

cm潜行/窦道/瘘管第14页，共43页。瘘管、窦道、潜行的定义第15页，共43页。瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道

第16页，共43页。窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端

第17页，共43页。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴第18页，共43页。瘘管——吸管窦道——笔套潜行——袋子第19页，共43页。评估用具第20页，共43页。如何测量伤口？伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：第21页，共43页。

钟表式描述与记录

一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：3点3cm潜行6点9点12点第22页，共43页。伤口大小长度

5

cm宽度

6

cm深度

3

cm潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道第23页，共43页。评估伤口外观颜色1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。第24页，共43页。3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色5、混合伤口：黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口评估伤口外观颜色

第25页，共43页。评估伤口外观颜色

第26页，共43页。评估伤口外观颜色

第27页，共43页。评估伤口外观颜色第28页，共43页。粉色期红色期评估伤口外观颜色第29页，共43页。混合性黑黄伤口评估伤口外观颜色第30页，共43页。混合性红黄伤口

评估伤口外观颜色第31页，共43页。伤口床外观□坏死（黑色）%

□腐肉（黄色）%

□肉芽（红色）%□上皮（粉红）%其它

第32页，共43页。伤口床记录记录颜色和伤口床的百分比面积大的放在前面用：1/42/43/44/4或100%75%50%25%如：75%红色25%黄色第33页，共43页。伤口渗出液的描述渗液颜色性状□血性□浆液性□脓性□粘稠□稀薄□清澈□黄色□绿色□黄色或褐色□混浊/黏稠□灰色或蓝色□绿色□红色或微红色第34页，共43页。伤口渗出液的描述渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关第35页，共43页。渗液量无渗液指24小时更换的纱布干燥；少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布；中等量渗出指渗出量在5ml-10ml/24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；大量渗液指渗出量超过10ml/24小时，每天需要三块或更多的纱布。伤口渗出液的描述第36页，共43页。伤口渗出液的描述气味：腥臭、恶臭、腐臭0级：一入病房/房间/诊室就闻到1级：与病患一个手臂的距离闻到2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到3级：接近病患手臂可闻到4级：只有患者可闻到5级：没有味道第37页，共43页。伤口渗出液的描述渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管第38页，共43页。伤口周围皮肤□正常□苍白□水泡□皮炎□干燥□水肿□浸渍□淤斑□红/热□色素沉着第39页，共43页。创面疼痛无只在换药时间断疼痛持续疼痛第40页，共43页。疼痛估计第41页，共43页。伤口感染无有（细菌培养结果）第42页，共43页。内容梗概肖伟群。血糖：空腹小于5.6mmoL/L，餐后两小时低于7.8mmoL/L.。渗出液：量、性质、颜色及气味。评估。周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿5cm，。大小：11*7*2.4cm。潜行：7点潜行约1.5cm。潜行/窦道/瘘管。瘘管、窦道、潜行的定义。瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道。窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。瘘管——吸管。窦道——笔套。潜行——袋子。宽度6cm。潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道。1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织。红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏