助产技术理论复习

-.z.助产技术理论复习女性生殖器官解剖<一>骨盆的组成：骨盆是由骶骨，尾骨及左右二块髋骨组成，每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成，骶骨由五块骶椎骨融合而成，第一骶椎骨上缘向前突出称骶骨岬。骶岬为骨盆内测量对角径的重要据点，尾骨由4-5块尾椎合成。<二>骨盆的关节：耻骨联合，骶髂关节和骶尾关系。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处，有一定的活动度。<三>骨盆韧带有二对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度、是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。另一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带。<四>骨盆平面及其径线：骨盆入口平面：入口前后径：为耻骨联合上缘中点至骶骨岬上缘中关连线，平均长11CM入口横径：与前后径垂直，为两髂耻线间最大间距，平均长13cm。入口斜径：从左或右髂骶关节到对侧右或左髂耻隆突的径线，分别称为左斜径，右斜径，平均长12CM，左右对称，否则为畸形骨盆。骨盆最小平面：骨盆最小平面又称为中骨盆平面：前为耻骨联合下缘，后为骶骨下端，两侧为坐骨棘及骶棘韧带，是骨盆最狭平面。前后径：自耻骨联合下缘中点到第4、5骶椎中点间距离，平均长12CM横径：两坐骨棘之间的径线，平均10.5CM坐骨切迹底部宽度：坐骨棘到骶骨边缘的骶棘韧带，正常可容二横指。〔3〕骨盆出口平面：出口平面前为耻骨联合下缘，后为骶尾关节，两侧为坐骨结节。由两个不在同一平面的三角形所组成，两个形的底边为坐骨结节间径。前三顶为耻骨联合下缘中点后形顶为骶尾关节。两侧为耻骨降支和骶结节韧带。1、前后径：从耻骨联合下缘到骶尾关节平均长11.5CM2、横径：两坐骨结节间距：平均9CM3、后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径的中点重直线，平均长度为7.5CM，外测量为9CM。<五>骨盆的种类〔1〕女型：骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅耻骨弓较宽。两侧坐骨棘间径>=10CM〔2〕扁型平：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨变直向后翘或深弧形。〔3〕类人猿形：骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口，中骨盆和骨盆出口的横径均较短，前后径稍长，坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜。〔4〕男型骨盆：骨盆入口略呈两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。坐骨切迹窄呈高弓型。<六>骨盆底：骨盆底是封闭骨盆腔出口的组织，有三个管道：尿道，阴道，肛门通过。由外向内可分为三层。浅层：有三对肌肉和肛门括约肌三对肌肉：球海绵体肌：位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，有缩紧阴道的作用。坐骨海绵体肌：自坐骨结节，沿坐骨升支，内侧与耻骨下支向上终止于阴带脚处的阴蒂海绵体肌。会阴浅横肌，由两侧坐骨结节内侧而起向中线会合，止于中心腱。肛门外括约肌：是环绕肛门周围的环形肌前端会合于中心腱，后端与肛尾韧带相连，有缩肛作用。球海绵体肌，会阴浅横肌及肛门括约肌都会合于会阴的中心腱，学分娩过程中行会阴切开术时，常涉及会阴浅横肌及球海绵体肌的末端，缝合时应认真对合。中浅：由尿道外括约肌及一对会阴浅横肌组成。尿道外括约肌围绕尿道口周围。因其上有尿道及阴道通过，又称为尿生殖隔。如损伤会造成尿失禁及尿道膨出。深层：是盆膈，是骨盆底最深部，也是最坚韧的一层，封闭整个盆腔出口，有尿道、阴道和肌管三个管道通过。由肛提肌及筋膜组成。肛提肌有：耻骨尾骨肌：位于最内侧，起耻骨下支内面，沿阴道，直肠向后，终止于尾骨。髂骨尾骨肌坐骨尾骨肌肛提肌对肛门及阴道有括约作用，在分娩机转中，可协助胎头内旋转。如阴道和直肠周围的肌纤维损伤，可引起膀胱，直肠膨出，甚至引起大便失禁。会阴：广义是指封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘后为尾骨尖。两侧为耻骨降支，坐骨支，坐骨结节和骶结节韧带。狭义是指阴道与肛门之间的软组织，厚3-4CM由外向内逐渐变窄呈楔形，外表为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体，长约3-4CM妊娠时会阴组织变软，分娩时会阴体可长达6CM，如不注意保护，可引起不同程度的损伤。女性生殖系统解剖：女性生殖系统包括内外生殖器官及其相关组织。<一>女性外生殖器包括：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂及阴道前庭。阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区，其前为阴蒂，后为阴唇系带。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称舟状窝。又称阴道前庭窝。此区域有如下局部：前庭球：位于前庭两侧，外表被球海绵体肌覆盖，由具有勃起性的静脉丛构成。前庭大腺：又称巴多林腺。尿道口阴道口及处女膜<二>女性生殖器包括：阴道、子宫、输卵管及卵巢后二者合称子宫附件。阴道：系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。其前方为膀胱，后为直肠，阴道顶端环绕子宫颈，称穹窿，分为前、后、左、右四局部。前壁长7CM与膀胱，尿道相邻，后壁长10-12CM与直肠贴近，也与盆腔的最低部位的直肠子宫陷凹严密相邻。如盆腔积脓或积血，临床上可经此穿刺或引流。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。子宫：系孕育胚胎，胎儿和产生月经的器官。子宫呈前后略扁的倒梨形，重50g，长7-8CM，宽4-5cm，宽2-3CM，容量约50ML。子宫壁由3层组织构成，内层为子宫内膜、中层为肌层、外层浆膜层〔脏腹膜〕。子宫内膜从青春期开场受卵巢激素影响，其外表2/3能发生周期性变化称功能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。子宫韧带共4条①圆韧带：有维持子宫呈前倾位置的作用。②阔韧带：位于子宫两侧的双层腹膜皱壁，分为前后两叶，其上缘游离。内2/3部气囊输卵管，外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带。〔从输卵管的伞状端伸至骨盆壁〕在输卵管以下卵巢附着处以上的固韧带称输卵管系膜。卵巢与阔韧带后叶相连处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍坛厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。③主韧带又称宫颈横韧带。横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。是固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要构造。④宫骶韧带，从宫颈后面的上侧方，相当于组织学内口水平。向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎的筋膜。外有腹膜遮盖，短厚有力将宫颈向后上牵引，维持子宫前倾位置。输卵管：是精子与卵子相遇受精的场所，也是向宫腔输送精卵的通道。全长8-14CM，根据输卵管的形态由内向外分为4局部：①间质部长1CM②峡部长2-3CM。③壶腹部：管腔较宽大，长5-8CM④伞部：为输卵管的末端，开口于腹腔。伞的长度不一，多为1-1.5CM有拾"卵〞作用。输卵管粘膜层的细胞分为纤毛，无纤毛和楔状细胞。卵巢：为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和细胞内分泌功能。成年妇女的卵巢约4*3*1CM。卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位有血管与神经出入称为卵巢门。卵巢外表光滑，无腹膜覆盖，呈灰白色，外表起皱而凹凸不平。卵巢功能：卵巢为女性的性腺，其主要功能为产生卵子工排卵和分泌女性激素。这两种功能分别称为卵巢生殖功能和内分泌功能。卵巢呈周期性变化而表现出每月1-2个卵泡发育成熟。当卵泡发育成熟时约18MM，移向卵巢外表，是透明小泡状，呈成熟卵泡：卵泡液从卵泡内被缓慢地挤出而入腹腔称排卵。卵巢分泌的激素有孕激素、雌激素和雄激素。三、女性内外生殖器官的血液供给：主要来自卵巢动脉，子宫动脉，阴道动脉和阴部内动脉四、妊娠生理<一>妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开场、胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全程平均约38周。因受精日期不易确定。临床上常以未次月经的第一天作为妊娠的开场，整个妊娠时间为280天〔40周〕。<二>胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、羊水及脐带。胎盘：〔1〕胎盘和脱膜是由蜕膜，羊膜及绒毛膜构成。〔2〕胎盘，胎膜，羊水及脐带功能。①胎盘功能：气体交换、供给营养、排泄功能、防御作用、内分泌作用。免疫功能。合成功能胎盘主要产生的激素：绒毛膜促性腺激素〔HCG〕胎盘生乳素〔HPL〕雌激素，孕激素〔中等第三板〕缩宫缩酶，耐热性为碱性磷酸酶。胎膜：由绒毛膜和羊膜组成。脐带：是连接胎儿与胎盘呈条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着胎盘胎儿面，足月妊娠全长30-70CM平均约55C，外表被羊膜盖呈灰白色。脐带中央有一条静脉，二条动脉，是母体及胎儿气体交换。营养物质的供给和代谢产物排除的通道。假设脐带受压使血液血流受阻，缺氧可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。羊水：充满羊膜腔的液体称羊水〔1〕羊水的来源：妊娠早期来源母体血清经胎膜进入羊腹腔的透析液，妊娠中期、胎儿尿液成为羊水的主要来源。〔2〕羊水量：孕8周5-10ML，孕20周约400ML孕38周1000ML，孕足月约500ML，过期妊娠羊水明显减少约300ML。〔3〕羊水功能①保护胎儿：羊水是胎儿的外围保护，防止胎体畸形及胎肢粘连。保持羊膜腔内恒温，适量羊水防止子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫。有利于胎儿体液平衡，假设胎儿体内水分过多以胎尿方式排至羊水中，临床宫缩时，羊水受宫缩压力均匀分布，防止胎儿局受压。②保护母体：妊娠期减少胎动所致的不适感，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道，破水后羊水滑润和冲洗阴道减少感染时机。四、临床上将妊娠全过程〔平均40周〕分为3个时期：〔一〕妊娠12周未以前称早期妊娠，妊娠开场8周的孕囊称胚胎，是其主要器官构造完成分化的时期。自妊娠9周起称胎儿是各器官进一步发育趋于成熟时期。妊娠第13-27周末称中期妊娠妊娠第28周及以后称晚期妊娠〔二〕胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势：胎儿在子宫内的姿势称胎姿势胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿局部称胎先露。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。胎产式：胎先露和胎方位的关系，自己复习。五、产前保健<一>围生期规定有4种围生期I：从妊娠满28周〔即胎儿体重>=1000g,或身长>=35cm〕至产后一周围生期II：从妊娠满20周〔即胎儿体重>=500g或身长>=25CM〕至产后4周围生期III：从妊娠满28周至产后4周围生期IIII：从胚胎形成至产后1周。根据世界卫生组织〔WHO〕的推荐，我国在现阶段采用围生期I计算围生期死生率孕妇管理：根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理。推广使用孕产妇系统保健手册着重对高危妊娠〔在妊娠期有*种并发症，合并症或致病因素可能危害孕妇。胎儿及新生儿或导致难产者〕进展筛查，监护和管理。评估胎儿安康的技术<一>胎儿宫内情况的监护〔1〕确定是否高危儿：高危儿包括①孕令<37或>=42②出生体重<2500g③大于孕令儿④出生后1分钟内Apgar评分<=3分⑤产时感染⑥高危产妇的新生儿⑦手术产儿⑧新生儿的分娩中有新生儿期死亡。〔2〕胎儿宫内情况的监护：①妊娠早期：B超检查最早妊娠第5周见到妊娠襄第7周能探测到胎心音。②妊娠中期：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm妊娠晚期：定期产前检查检查内容如孕管手册；胎动计数：自我监测或B超监测。假设胎动计数>30次/12小时为正常<10次/12小时，提示胎儿缺氧；羊膜镜检查：判断胎儿安危，正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发，漂浮胎脂片。混有胎粪呈黄色，黄绿甚至深绿色，胎儿心电图，经腹无损伤，可屡次监测，电子监测，应用胎儿监护仪其优点是能连续观察并记录胎心率的动态变化。胎心率胎动及宫缩的记录，故能反映三者间的关系。胎心率基线：指在无胎动，无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值。胎心率基线分为过速，正常，过慢三大类。胎心率〔FHR〕>160次/分或<120次/分，历时10分钟以上满意动过速或胎心动过缓。胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率以下摆动波的高度以每分钟心搏次数〔bpm〕表示正常10-25bpm〕摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为>=6次。基线摆动表示胎儿有一定的储藏能力，是胎儿安康的表现，FAR其线变平即变消失或静止型，提示胎儿储藏能力丧失。胎心率-过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激。胎心率发生暂时性加速或减缓，持续十余秒或数秒后十又恢复到基线水平，称为胎心率-过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。加速：指子宫收缩后，胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续的压迫则开展为减速。减速：指随宫缩出现暂短性胎心率基线减慢，分3种类型：早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，下降幅度<50bpm，时间短、恢复快。是宫缩时胎头受压，脑血流量-时性减少的表现，不受孕妇体位或吸氧改变。晚期减速：特点胎儿率曲线减速波谷落后于宫缩曲线的波峰。时间多在30-60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢复水平所需时间，是胎儿缺氧的表现，应予以重高度视。预测胎儿宫内储藏能力无应激试验：是指在无宫缩无外界负荷刺激情况下，对胎儿进展胎心率，宫缩图的观察和记录。宫缩素激假设试验〔OCT〕：又称宫缩应激试验：其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阴性提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险。胎儿生物物理监测：是综合胎儿电子监护及B超检查所示*些生理活动，以判断胎儿否有缺氧的一种产前监测方法。胎盘功能检查胎动：12小时>10次正常测定孕妇尿中雌三醇值24小时尿>15mg为正常，10-15mg戒备值，<10mg为危险值。测定孕妇血清人胎盘生乳素〔HPC〕值：足月妊娠HPL值为4-11mg/u<4mg/u或突然降低50%，提示胎盘功能低下。缩宫素激假设试验〔OCT〕阳性提示胎盘功能减退。4)胎儿成熟度检查正确推荐妊娠周数测子宫高度及腹围，以估算胎儿大小：高宫*腹围+200B超测胎儿双顶径>8.5cm提示胎儿成熟检测羊水卵磷胎/鞘磷胎L/S比值>2提示胎儿肺成熟。检测羊水肌酐值≥17.6wmol/u提示胎儿肾成熟。检测羊水胆红素类物质值<0.02提示胎儿肝成熟。检测羊水淀粉酶值≥450u/l提示胎儿唾液腺成熟。检测羊水含脂肪细胞出现率=20%提示胎儿皮肤成熟正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周期间分娩称为早产。妊娠满37周至不满42周期间分娩称为足月产。妊娠满42及其后期间分娩称为过期产。影响分娩的四因素产力：子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩力，肛提肌收缩力。产道：骨产道：软产道胎儿：胎儿大小，胎位，有否畸形精神心理因素：产妇精神心理因素能影响机体内部的平衡，适应力和安康，孕妇对分娩害怕和恐惧，怕疼痛，怕出血，怕发生难产。怕有生命危险致临产后常处于焦虑。不安和恐惧的精神心理状态：这些变化会致使子宫缺氧收缩乏力，宫颈嘭胀缓慢，胎先露部下降受阻，孕程延长，孕妇体力消耗过多，使孕妇神经内分泌发生变化。交感神经兴奋，释放N茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿宫内窘迫。如分娩过程中，产科医生和助产士能耐心抚慰产妇，讲解分娩的生理过程，尽可能消除产妇不应有的焦虑和恐惧心情可开展家庭式产房。允许丈夫，家人或有经历的人员陪伴分娩，以精神上的鼓励，心理上的抚慰，体力上的支持，使产妇消除恐惧，焦虑情绪，精神状态良好，体力充分，以便顺利渡过分娩的全过程。正常产褥从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般是为6周产褥期母体变化：①子宫肌纤维缩复：产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可指及，产后10天子宫降至盆腔内，腹部检查扪不到宫底。产后6周，子宫恢复到非正常孕期大小。②子宫内膜再生：约产后第3周除胎盘附着部位外腔外表均由新生内膜修复。产后6周胎盘附着局部全部修复。妊娠时期异常妊娠缺乏28周，胎儿体重缺乏1000g而终止者称流产在妊娠12周前终止者称早期流产；在妊娠12周至缺乏28周终止者称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。导致流产的原因：①遗传基因缺陷②母体因素：全身性疾病；生殖器官异常；内分泌异常；不良习惯；创伤刺激等。③免疫功能异常：妊娠类似同种异体移值，胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫学关系。使胚胎不被排斥，假设母儿双方免疫不适应则会引起母体对胚胎排斥而致流产。④环境因素：砷、铅、甲醛、苯等化学物质的过多接触，均可引起流产。按自然流产开展的不同阶段分为以下临床类型：先兆流产：指妊娠<28周，先出现少量阴道流血伴有陈发性下腹痛或腰背痛。妇科检查见宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小符合妊娠月份。难免流产：指流产不可防止，阴道流血多，脐膜已破，宫颈口已扩张，有时见胚胎组织或胎襄填塞于宫颈内口，子宫大小与妊娠月份相符或略小。不完全流产：指局部妊娠物排出体外，局部残留于宫腔内，影响子宫收缩，导致出血性体支处理不好，可危及生命。完全性流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐后止，子宫口已关闭，子宫接近正常大小。流产有三种特殊情况：(略)稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡之滞留宫腔内尚未排出者。习惯性流产：连续自然流产三次或以上者称为习惯性流产。流产感染：流产过程中，流血时间过长或有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起的宫腔感染。严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身引起腹膜炎，败血症及感染性休克称流产感染。流产的辅助检查B超检查妊娠试验：用放射免疫学的方法进展血H、C、G的定量测定，动态测定，了解流产的预后。激素测定：测定血中孕酮水平，协助诊断先兆流产的预后。流产的治疗原则：早产早产指妊娠满28周到不满37周〔足月〕间分娩者称早产。治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，抑宫缩，尽可能使妊娠继续维持。胎膜已破，早产已不可防止时，尽力设法提高早产儿的存活率。早产与生理〔晚孕〕性宫缩相鉴别妊娠晚期生理性宫缩：宫缩无规则，无痛感，见不伴有宫颈管消退等改变。早产：妊娠满28周后至少出现10分钟一次宫缩伴有宫颈管缩短。我国将妊娠满28周至不满37足周，出现规律宫缩〔20分钟>=4次〕伴宫颈缩短>=75%，宫颈扩帐2cm以上；局部患者伴有少许阴道流血或流水诊断为早产临产。过期妊娠定义：凡平时月经周期规则，妊娠到达或超过42周〔>=394日〕尚未分娩者。过期妊娠对母婴的影响对围产儿的影响：使胎儿成熟障碍；胎儿窘迫新生儿窒息，胎粪吸入综合征，巨大胎儿造成难产，围产儿死亡率高等。对母体的影响：因胎儿宫内窘迫，头盆不称，产程延长，使手术率增加。过期妊娠的处理原则：根据胎盘功能，胎儿大小宫颈成熟度综合分析，采取恰当的分娩方式。产前处理：已确诊为过期妊娠有以下情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟②胎儿体重>=4000g或胎儿生长受限，③12小时内胎动<10次或NST为无反响型OCT阳性或可疑。④尿E/C持续低。⑤羊水过少、〔羊水暗区<3cm〕羊水感染⑥并发重度先兆子痫或子痫产时处理：进展胎儿监护，及时发现问题，采取应急措施，适时采取剖宫产拯救胎儿。剖宫产指征①引产失败②产程长，胎先露下降不满意③产程中出现胎儿窘迫征象④头盆不称⑤巨大儿⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄⑦高令初产⑧破膜后羊水少粘稠污染⑨同时存在妊娠合并症，如糖尿病慢性肾炎症。产时发现羊水III度污染，应在胎肩娩出前用免压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部粘液。胎儿娩出后立即用喉镜引指下气管插管吸出气管内容物，以减胎粪吸引综合征发生。注意及时发现新生儿窒息，脱水，低血容量及代谢性酸中毒等并发症及时治疗。妊娠高血压疾病：妊娠高血压疾病分类：分类临床表现妊娠期高血压力BP>=140/90mmhg,妊娠首次出现，并于产后12周恢复正常蛋白尿-患者可伴有上腹部不适或血板减少，产前方可确诊。子痫前期轻度重度BP≥140/90mmhg孕20周以后出现，尿蛋白≥300mg/24小时或(+)可伴上腹部不适，头痛等病症。BP≥160/110mmhg,尿蛋白≥2.0g/24h或(++)血肌酐>106μmol/u,血小板<100*10q/u,微血管病性溶血，〔血CDH升高，血清ALT或AST升高持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹部不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血并子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，假设出现尿蛋白>=300mg/24n,高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100*10q/u。妊娠合并慢性高血压BP>=140/90mmhg,孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。血压较根底血压升高30/15mmhg，但低于140/90mmhg时，不作为诊断依据，须严密观察。重度子痫前期的临床病症和体征收缩压>=160-180mmhg,或舒张压>=110mmhg２４小时尿蛋白>5g少尿：２４小时尿<500ml血清肌酐升高肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍〔血清转氨酶－ＡＳＴ。ＡLＴ胎儿生长受限或羊水过少病症关提示显著的末稍器官受累〔头痛，视觉障碍，上腹部或右上腹部痛〕妊娠期高血压疾病的治疗原则和目的是争取母体可完全恢复安康，胎儿生后可存活以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压：也住院也可在家治疗休息②镇静：安定2.5-5mgtill③密切监护母婴状态连续给氧⑤饮食可包括蛋白质热量不限盐和液体，但对全身浮肿应当限注盐的摄入。子痫前期：信院治疗：治疗原则休息镇静：在安定2.5-5mgtill10mg〔〕或静脉或冬眠药物解痉：首选药物硫酸镁，用药指征。控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫期开展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。用药的考前须知：定时检查脖腱反射是减弱或消失；呼吸不少于１６次／min，尿量每小时不少２５ml或２４小时不少于６００ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反响，立即静脉注射１０％葡萄糖酸钙１０ml.用药方法(略)降压：目的为了延长孕周或改变围生期结局。适应症：血压>=160/110mmmhg或舒张压≥110mmhg或平均动脉压MAP=[收缩压＋〔２Ｘ舒胀压〕]÷３≥140mmhg或原发性高血压，妊娠前高血压已用降压药者。扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于低蛋白血症，贫血，选用白蛋白，血浆，全血。利尿：指征：全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。适量终止妊娠：终止妊娠的指征：A、子痫前期的患者在治疗２４－４８小时应无明显好转者，但胎盘功能减退，胎儿已成熟者，孕周缺乏３４周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米栓促胎肺成熟后终止妊娠，子痫控制后２小时考虑终止妊娠。B、子痫前期患者孕周已超过34周C、子痫前期患者孕龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿成熟。终止妊娠的方式引产：适用病情控制后，宫颈条件成熟剖宫产：指征：有产科指征；宫颈条件不成熟，不能在短期内完毕分娩；引产失败；胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象者。子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。妊娠期高血压的预防：１、建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠及围生保健工作。2、加强安康教育，使孕妇掌握孕期卫生的根底知识，自觉进展产前检查。3、指导孕妇合理饮食与休息。4、补钙预防妊娠期高血压疾病：每日1-2g能有效降低妊娠期高血压疾病的发生。妊娠晚期出血一〕胎盘早剥：胎盘早剥：指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，局部或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。胎盘早剥的病因：1、孕妇血管病变2、机械性因素3、宫腔内压力骤减4子宫静脉压突然升高5、其他：如吸烟、有血栓形成倾向，子宫肌瘤等。胎盘早剥的并发症：1、DIC和凝血功能障碍2、产后出血3、急性肾功能衰竭4、羊水栓塞前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低下胎先露，称为前置胎盘。前置胎盘对母儿的影响产后出血②植入性胎盘③产褥感染④早产及围产儿死亡率高前置胎盘的处理原则：期待疗法：妊娠<34周，胎儿体重<2000克，胎儿存活，阴道流血不多，孕妇一般情况好。2、终止妊娠终止妊娠的指征：孕妇反复多量阴道流血，甚至休克，无论胎盘成熟与否，为了母亲平安应终止妊娠，胎令达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎儿未达36周。但出现胎儿窘迫征象或电子胎心护监发现胎心异常者。剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道出血；局部和边缘性前置胎盘出血较多；胎先露高浮，短时间内不能完毕分娩；胎心异常。阴道分娩：枕先露，阴道流血不多，估计在短时间内能完毕分娩者。3、紧急情况下转运羊水量异常羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml，B超提示：最大羊水暗区>7cm，羊水指数>18cm羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ML。B超提示：最大羊水池≤2cm.羊水指数〔AFI〕≤8CM临界值≤5.0cm做为诊断羊水过少的绝对值。胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫常见病因1、母体血液含氧量缺乏，常见因素：①妊娠合并各种严重的心肺性病症或伴心肺功能不全②急性失血及重度贫血③各种原因引起的休克与急性感染发热④子宫胎盘血管硬化，狭窄，梗死，使绒毛间血液灌注缺乏⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量抑制呼吸⑥缩宫素使用不当，引起过强宫缩⑦产程过长⑧胎膜早破⑨孕妇精神过度紧张较感神经兴奋、血管收缩、胎盘供血缺乏⑩长时间仰卧低血压。2、母胎间血氧运输及交换障碍：常见因素有：①胎盘功能低下②脐带异常胎儿自身因素：胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。胎儿宫内窘迫处理原则二〕胎膜早破定义：指在临产前胎膜破裂胎膜早破治疗：期待疗法：适用于妊娠28-35周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度>=3CM者绝对卧床，防止过多的肛查及阴道检查破膜12小时以上预防应用抗菌素应用子宫收缩抑制剂：如硫酸镁，舒喘灵等促胎肺成熟：孕<35周，地塞米栓10mg,V滴注qol*2-3天纠正羊水过少：羊水池浓度<=2cm孕<35周，经腹羊膜腔输液终止妊娠经阴道分娩孕妇<35周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显宫腔内感染。异常分娩影响分娩的主要因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素产力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两大类，每类又为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩2、子宫收缩乏力原因①头盆不称或胎位异常由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，局部不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。子宫局部因素：子宫壁过度膨胀，使子宫肌纤维失去正常收缩力，子宫发育不良等。精神因素：紧张，恐惧疲劳等内分泌失调：体内雌激素，缩宫素及前列腺素比例失调会影响子宫收缩力。药物影响：镇静药硫酸镁等。子宫收缩乏力的临床表现：协调性子宫收缩乏力〔低张性宫缩乏力〕其特点：子宫收缩具有正常的节律性对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmhg待续时间短，间歇期长具不规律，宫缩<2次/10min不协调性宫缩乏力〔高张性宫缩乏力〕其特点：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段一处或多冲动，收缩波小，不规律频率高，节律不协调，宫腔压力达20mmhg.产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种情况。潜伏期延长：从临产规律宫缩开场至宫口扩张3CM称潜伏期：初产妇正常约需8小时，最大时限16小时。超过16小时称潜伏期延长。活泼期延长：从宫口扩张3CM至宫口开全称活泼期，初产妇4小时，最大时限8小时，超过8小时，而宫扩张速度初产妇<1.2cm/h,经产妇<1.5cm/h称为活泼期延长。活泼期停滞：进入活泼期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活泼期停滞。第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时经产妇超过1小时尚未分娩第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降不进展。胎头下降延缓：活泼期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h,经产妇<2cm/h胎头下降停滞：活泼晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。滞产：总产程超过24小时。处理：协调性子宫收缩乏力：①寻找原因，排除无头盆不称与胎位异常，了解宫颈扩胀和胎先露下降情况，估计不能经阴道分娩者，及时行剖宫产术，能经阴道分娩采取如下措施：第一产程：消除精神紧张，鼓励进食，注营养及水份的补充；〔5%G.S500-1000ml+vhc3g:vdip伴酸中毒用5%naheo3250ml:vdip低钾血症10%G.S500ML+10%KCl10ml:vdip〕补充钙剂可提高子宫肌球旦白及腺甘酶活性，增加间隙连接旦白数量增强子宫收缩力；初产妇宫口开大<4cm胎膜未破者，给予温肥皂水灌肠；自然排尿困难，诱导排尿，无效时及时导尿，破膜12小时以上给予抗生素预防感染。加强子宫收缩①人工破膜〔宫颈口扩张>=3cm无头盆不称，胎头已衔接〕人工破膜前应进展宫颈评分BISHOP宫颈成熟度评分法分数指标0123宫口开大〔cm〕01-23-45-6宫颈管消退〔%〕〔未消退2-3cm〕0-3040-5060-7080-100先露位置〔坐骨棘水平=0〕-3-2-1~0+1~+2宫颈硬度硬中软颈口位置后中前估计成功情况②缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3CM，胎心音良好，胎位正常，头盆相称。方法：5%G.S500ml+宫缩素2.5u使每滴糖液含缩宫素0.33mu)自4~5滴/min开场，根据宫缩强弱进展调整。通常不超过30~45gtt/min,维持宫缩间隔2-3分钟，持续40~60秒。对于不敏感者，慢慢增加缩宫素剂量应用缩宫素的考前须知：设观察表专人观察产程进展，监测胎心率宫缩及测量血压。评估宫缩强度：触诊子宫，电子监护，置羊水中压力导管测子宫收缩强度，假设10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心率有变化立即停滴缩宫素〔外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1-6分钟，故停药后能迅速好转。必要时加用镇静剂，假设血压升高，要放慢速度，假设尿少，需警觉水中毒，由于缩宫素有抗利尿作用，水重吸收增加。安定10mgiv每4-6小时重复应用，可与缩宫素联合应用效果更佳通上上述处理，产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫，应胆进展剖宫产。第二产程：假设无头盆不称，第二产程中出现宫缩乏力，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展：根据以下情况采取分娩方式：胎头又顶径已通过坐骨棘水平，等待自然分娩，或行会阴切开以胎头吸引产或产钳助产胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，行剖宫产。第三产程：预防产后出血。不协调性宫缩乏力的处理：产道异常产道异常：包括骨产道和软产道骨产道异常：狭窄内盆的分类：骨盆入口平面狭窄：分3级I级为临界性狭窄：骶耻外径18cm入口前后径10cm正常11cm，绝大多数可经阴道自然分娩。II级为相对