肺结核继发支气管扩张咳血优选ppt资料

肺结核继发支气管扩张(kuòzhāng)咳血第一页，共34页。姓名：卢爱娇性别：女年龄：31岁婚姻：已婚职业：职员过敏史：无主诉：反复(fǎnfù)咳血10余年，再发伴昏迷6小时婚育史：适龄年龄，孕2次，2年前流产1次，目前孕3+月，爱人体健病史叙述者：配偶一般(yībān)资料第二页，共34页。中医诊断：血症—咯血阴虚火旺患者(huànzhě)中年女性，旧病肺痨，肺阴亏虚，或劳累、或情绪刺激，或情绪刺激，或外感等摄生不慎，阴虚火旺，灼伤血络，发为咳血。西医诊断：1、肺结核大咳血2、心跳骤停心肺复苏术后3、缺血缺氧性脑病4、孕3+月（胎死宫内）诊断(zhěnduàn)第三页，共34页。（家属代诉）患者10余年前开始出现咳血，咳血量少，外院明确诊断为“肺结核”，平时偶有咳血，服用云南白药等止血药物症状好转，未系统诊疗，6小时前（年7月2日21点）患者再次出现咳血，量多，为鲜红色血液，120到达现场见患者呈深昏迷，无呼吸，脉搏，口鼻腔见大量血液，立即予气管插管、心肺复苏等，转运至抢救室予呼吸机辅助呼吸、心电监护、静脉补液、纤支镜清理气道血块，心电监护提示血压测不到，心率0次/分，继续予胸外按压，予肾上腺素，氨甲环酸，胺碘酮、碳酸氢钠、多巴胺对症治疗，22:06出现自主呼吸心跳(xīntiào)，无自主呼吸，仍需多巴胺维持，随时可能出现心跳(xīntiào)停止、多器官功能衰竭、脑死亡、胎死腹中，病情危重，7月3日3:11分转入icu继续治疗。病情(bìngqíng)第四页，共34页。入院生命体征：患者气管插管连接(liánjiē)呼吸机辅助通气，多巴胺维持升压，患者呈深昏迷，大便自遗T：℃P：120次/分R：20次/分（机控）BP：96/40（多巴胺）

病情(bìngqíng)第五页，共34页。完善三大常规、血气分心(fēnxīn)、生化、产科彩超、床边胸片。西医与呼吸机辅助呼吸，多巴胺泵入维持血压，垂体后叶素止血、莫西沙星抗感染，甘露醇静滴脱水降颅内压，依达拉奉、曲克芦丁营养神经，兰索拉唑护胃，氨溴索化痰，乌司他丁抗炎，胸腺五肽提高免疫力及体液支持治疗：中医以滋阴降火止血为主，拟知柏地黄丸合咳血方加减，方药暂不拟。诊疗(zhěnliáo)和病程第六页，共34页。第七页，共34页。4:00彩超：宫内妊娠，双绒毛双胎，考虑胎死宫内，告知(ɡàozhī)患者家属目前胎儿的状况，考虑胎死宫内，家属表示理解，明确表示弃小保大。第八页，共34页。04:15报危急(wēijí)值：白细胞：乳酸：肌红蛋白：＞400肌钙蛋白：第九页，共34页。6:10分心电监护提示心率逐渐下降为0，SPO2下降至80%，BP60/30，立即予心肺复苏，反复肾上腺素静推，碳酸氢钠纠酸：6:23再次心率下降，伴宽QRS型血压测不到，继续胸外按压、肾上腺素静推，除颤一次，6:35提示心率波动较大，为40-200次/分，QRS波形宽大畸形与正常的QRS波形转换，SPO2为70-99%，予胺碘酮150mg静推，球囊辅助(fǔzhù)通气并吸痰；后患者反复出现血压、心率、血氧波动，反复胸外按压、电除颤、球囊辅助(fǔzhù)通气，纤支镜吸痰、肾上腺素静推、去甲肾上腺素泵入，至8:04宣布死亡。抢救(qiǎngjiù)过程第十页，共34页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)一般概念呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻咽喉(yānhóu)；下呼吸道：气管、支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺实质第十一页，共34页。支气管树：正常支气管形态(xíngtài)分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级)、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）第十二页，共34页。支气管扩张是指由支气管及其周围组织的慢性炎症(yánzhèng)所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。支气管扩张的一般(yībān)概念第十三页，共34页。支气管扩张(kuòzhāng)

支气管管壁肌肉和慢性气道损伤弹力支撑组织破坏

支气管不可逆扩张典型临床表现：慢性咳嗽(késòu)、大量浓痰和反复咯血。最有特征的临床表现：痰液静止后分层：上层为泡沫液层，中层为浑浊黏液层，底层为坏死组织层。6床卢爱娇原有肺结核10年病史，反复少量咳血，近俩年做左肺切除术，此次发病是因肺结核继发支气管扩张大咳血导致窒息死亡。第十四页，共34页。第十五页，共34页。支气管扩张最严重(yánzhòng)的潜在并发症咳血(kéxuè)咳血(kéxuè)是指喉及喉以下呼吸任何部位出血，进口排除者咳血需与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别第十六页，共34页。X线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面(píngmiàn)。CT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”实验室检查(jiǎnchá)第十七页，共34页。CT检查(jiǎnchá)第十八页，共34页。支扩咳血可为小量咳血，表现为血丝痰，也可能是大咳血，一口一口的往外涌。预防(yùfáng)和治疗大咳血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。支扩咳血(kéxuè)少量咳血：＜100ml/次可以(kěyǐ)休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射导致血液不能咳出而窒息。中量咳血：100—300ml/次大量咳血：

＞300ml/次或24h＞600ml中量或者大量咳血应严格卧床休息，患侧卧位，保证开放气道，注意防止窒息，准备配血。第十九页，共34页。年支扩专家共识指出：一次咳血量超过200ml或24h超过500ml为大咳血，严重可引起窒息。200ml？病房内最大的注射器是50ml，一次性饮水杯一般150ml，家用碗一般为200ml左右，如果患者一次咳血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是之接吐到地上(dìshànɡ)，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑大小。何为(héwéi)大咳血？第二十页，共34页。大咳血患者(huànzhě)的死亡原因是窒息，其次是失血性休克。体健者大咳血死亡率在30—50%，体弱者、老年、原有基础性疾病者，窒息死亡率达70%，特别是肺功能差的患者(huànzhě)，死亡率达80%以上。大咳血(kéxuè)危害！第二十一页，共34页。大咳血病人窒息应如何(rúhé)抢救？第二十二页，共34页。前兆：患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。咯血窒息的原因：1、大量(dàliàng)咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛大咳血(kéxuè)窒息病人的抢救第二十三页，共34页。第二十四页，共34页。大咳血急救必须争分夺，防止窒息为主要原则!1、保持呼吸道通畅A、解除(jiěchú)梗阻：压舌板撬开口，掏出口、鼻积血。B、体位引流：将病人抱起倒立体位，使病人身体与床成45°～90°，托起头部向背屈。大咳血窒息病人(bìngrén)的抢救第二十五页，共34页。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射(fǎnshè)，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出。大咳血窒息病人(bìngrén)的抢救如以上措施(cuòshī)不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。第二十六页，共34页。2、吸氧：呼吸道通畅后应高流量氧气吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困难及紫绀消失。3、止血：建立静脉(jìngmài)通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。大咳血窒息病人(bìngrén)的抢救第二十七页，共34页。内镜下止血在明确(míngquè)出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位。大咳血窒息(zhìxī)病人的抢救采取“先健侧、后患(hòuhuàn)侧;先健支、后患(hòuhuàn)支”的原则实施灌洗.第二十八页，共34页。4、输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠正休克，补液、静滴升压药。输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血。5、密切观察病情变化，对咯血的病人不仅要注意咯血量，还要注意咯血速度及次数(cìshù)，及尿量的变化。观察病人的T、P、R,Bp及心率的变化。大咳血窒息病人(bìngrén)的抢救第二十九页，共34页。1、尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，促进病灶愈合2、严格作息制度，保证(bǎozhèng)病人的充分休息与睡眠3、戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴4、饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅5、如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂6、咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。大咯血(kǎxiě)缓解期的护理第三十页，共34页。典型临床表现：慢性咳嗽(késòu)、大量浓痰和反复咯血。1、尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，促进病灶愈合第二十六页，共34页。院内病例(bìnglì)讨论5、密切观察病情变化，对咯血的病人不仅要注意咯血量，还要注意咯血速度及次数(cìshù)，及尿量的变化。第二十二页，共34页。何为(héwéi)大咳血？最有特征的临床表现：痰液静止后分层：上层为泡沫液层，中层中量咳血：100—300ml/次完善三大常规、血气分心(fēnxīn)、生化、产科彩超、床边胸片。大咳血窒息病人(bìngrén)的抢救第二十八页，共34页。观察病人的T、P、R,Bp及心率的变化。咳血需与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别无操作孕3+月诊疗(zhěnliáo)和病程支气管动脉栓塞术（BAE）优势

微创，可避免肺切除(qiēchú)疗效确切，长效止血安全性高可行性高，费用相对较低对心肺功能要求低支气管动脉(dòngmài)栓塞术第三十一页，共34页。根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。一旦出血部位明确以后,即可采用(cǎiyòng)明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞支气管动脉(dòngmài)栓塞术第三十二页，共34页。支气管动脉(dòngmài)栓塞术第三十三页，共34页。医务科：不转走？7天内院内病情讨论—病例（积极治疗）妇科：（窒息时）胎死宫内无操作孕3+月内科：看