临床麻醉处理ANESTHESIA指用药物或其他方法使病

麻醉学NESTHESIOOGY麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除手术疼痛，保证安全，为手术创造良好条件 利用复苏急救知识和技术，对危 支援(不配 的检查.深静脉穿刺BRIEF药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸1337年亦林，草乌 复苏急救：东汉张仲景《金匮要略方论》、后晋葛洪《肘后备急方》，BRIEF二、现代麻醉⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙⒉局部及神经阻滞：1884年，KollerBRIEF⒊特殊麻醉方法气管内麻醉法：1792年Curry首次进低温麻醉（1797年试行）（1862年乙醚脏手术）和控制性降压（1951年）复合麻BRIEF（CPR)→心肺脑复苏加强监测治疗室（ICU,intensivecare危重医学（CCM,criticalcaremedicine) 1893年伦敦麻醉医师 一、临床麻醉工麻醉前准麻醉期间：操作、监测、处理、记录.(止痛泵四、疼痛治麻醉的分类全身麻醉（general吸入全身麻醉（inhalation静脉全身麻醉（intravenous局部麻醉（local表面麻醉（topical局部浸润麻醉（localinfiltration区域阻滞（regional神经阻滞（nerve神经丛阻滞（nerveplexus麻醉的分类椎管内阻滞（intrathecal株网膜下腔阻滞（subarachnoid硬脊膜外阻滞（epidural骶管阻滞（caudal复合麻醉（combined基础麻醉（basal麻醉前准备及麻醉前用(PREPARATIONAND麻醉前病情评估 史和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏 检查（血常规、凝功能、肝肾功能等）ASAgradingsystemandperioperativemortalityPhysicalstatusMortalityⅤAnormallyhealthyApatientwithmildsystemicApatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolifeAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation术前访视（病史复习），言语安慰 药 Fastingtimeforadult: forchild:Waterdeprivationtime: forchild:2 一、术前用药目（或）⒊减 需求⒋降低误吸胃内容物 程⒎防止术 ⒈全麻 ⒉椎管内麻醉 药为主，穿 ，紧张加镇痛药⒌年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血 剂可增加30～60min安 药（sedatives):安定（diazepam)、咪唑安 ⒉麻醉性镇痛药 α2可乐定作用有降血压、 甲咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（GENERAL 特点：（对中枢抑制程度）

吸入麻醉(Inhalational静脉麻醉(IntravenousINHALATIONAL 肺血管收缩（HPV);④ 油/气分配系数（oil/gaspartition 血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)： 最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC):某种吸入 在ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationmetabolicrate105(算1552INHALATIONAL肺泡和静脉血中药物浓度差（FA-V):FA-V越大FAINHALATIONAL经呼吸道排出（原型肝脏（CytP450[F-]＜50μmol/L[F-]50～100μmol/L[F-] 常用吸氧化亚氮（nitriousoxide,N2O笑气（laughing药理特点：30%～50% 证：肠梗阻、气拴、气 注意事项：缺氧常用吸 药理特点：FI＞3%时，EEG可出现癫痫样棘波临床应用：各部位、各 证：严重心、肝、肾疾病；癫痫 常用吸异氟烷 药理特点： 证：产 ，可增常用吸 氟烷强效.扩支气管.INTRAVENOUS静脉 INTRAVENOUS㈠药动学特点 ⒉非巴比妥类 Intravenousanestheticsincommon硫喷妥钠（thiopental药理特点Thiopental⒊短小手 4.控制惊 3.误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、 ⒌分离麻醉（dissociative ⒈全麻诱导，1～2mg/kg5.支气管平滑肌松弛3休 依托咪酯 羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-⒈起效慢，作用时间长 ⒉小儿基础麻醉(术前给足够抗胆碱药不良反应：证：异丙酚（丙泊酚2mg/kg.v)3.门诊短小手术（如人流.131分钟可注意事项：休克、老年体弱肌肉松弛药（MUSCLE㈠作用机制冲动→突触前 乙酰胆碱→与突触后膜受体结合去极化肌松药（depolarizingmuscular非去极化肌松药(non-depolarizingmuscularDepolarizingMuscularNon-depolarizingMuscular (5)剂量依赖性Comparisonofindividualmuscularndose(mg/kg)e(min)1—应用剂松肌的注意事 2；1）麻醉辅助药（SUPPLEMENTARY （咪唑安定，midazolam)⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol)神经安定.镇吐.异丙嗪(非那根promethazine) ⒋哌替啶 ⒌芬太尼 麻醉机The apofanesthetic麻醉机的基本结㈠气源（gassupply)：钢瓶、中心供气㈡蒸发器㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathing㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定压气管内插管术（ENDOTRACHEAL目的 呼吸道通畅,防止异物进入,便于吸痰和积血 ⒊便于吸入全气管内插管的器械与方法TrachealAnatomyofAnatomyofThemaneuoverofliftingVocalgateexposurebycurvedVocalgateexposurebystraightBlindintubationthroughENDOTRACHEAL气管内插管的并发症５.长时间充气，局部粘膜和纤毛缺血.粘膜一.标号1.以导管内径(ID)标号.每号相差FF=导管外径(mm)00—10Magill二.儿童导管选择 3.导管长度 1.压胸有气流 2.人工通气侧胸廓对称听双肺肺3.吸气管壁清亮呼气时有白4.自主呼吸时.呼吸囊随呼吸张 最科诱导⒈吸 维⒉静 维⒊复合全身麻醉（CombinedGeneral intravenousanesthesia,TIVA) 优点1.诱导快.无污染. 2.麻醉过程平稳.恢复较快.缺点1.多种药物复合.选择给药时机.剂量麻醉后清醒延迟, 优点1可控性强,适应范围2麻醉稳定,操作管理易掌握.缺点环境污染难避免Stage1:stageof Stage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesia(FourplanesinthisStage4:stageofmedullaoblongata麻醉分呼循眼其浅麻醉不规血压睫毛反射（-刺激时体呛心率眼球运动喉痉流规气道阻力深麻醉膈肌呼吸血压对光反射（-瞳孔散全身麻醉的并发症及其处理㈠返流与误吸（RegurgitationandAspiration） ;(4)麻醉方法㈡呼吸道梗阻（Airway⒈上呼吸道梗阻（upperairway 表现：不全梗阻:呼吸 全身麻醉的并发症及其处理⒉下气道梗阻（lowerairway原因： 氢考全身麻醉的并发症及其处理㈢通气量不足 处理：㈣低氧血症：吸空气时，SpO2＜90%,PaO2＜8kPaPaO2＜12kPa全身麻醉的并发症及其处理㈤低血压原因：处理：原因：⑴并存疾病， 性高血压，甲亢、嗜铬细胞⑵麻醉手术操作，如气管插管 腹主动全身麻醉的并发症及其处理⑶CO2处理：㈦心律失常处理：全身麻醉的并发症及其处理㈧高热 和惊PaCO2㈨苏醒延迟或不醒表现：全麻后超过2（LOCAL概念：用局部暂时阻断某些周围神特点：清醒，操作方便，并发症少，局麻药的药理⒈结构（如图）：⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类PHARMACOLOGYOFLOCAL⒈解离常数（pKa)：①pKa②pKa⒉脂溶性：⒊蛋白结合率：⒈影响药物吸收的因素：⒉分布：血→肺 丰 ⒊生物转化和清楚：PHARMACOLOGYOFLOCAL原因：①一次剂量超 耐 表现：主要表现在中枢NS和NS轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏PHARMACOLOGYOFLOCAL心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中枢系室传导阻滞，HR下降直至停止。预防：1.化用药/血运丰富部位减量 者.加肾上腺治疗:1.2 珀胆碱1mg/kg5.低血压 .间羟PHARMACOLOGYOFLOCALBP素0.2-0.5mg普鲁卡丁卡因利多卡因 卡 中 中 中 2～ 1～40（表）100（表80（阻）400（局阻脂溶低高血降蛋白合率效弱强弥散性弱中起效时表面麻——局部浸快快神经阻慢中作用时间5一次限量作用部常用药并发表面麻粘膜表1～2%丁卡2～4%利多卡局麻局部浸组织内0.5%普鲁卡局麻经末0.5%利多卡经纤0.5%利多卡神经阻臂丛阻神经干1～1.5%利多卡局麻颈丛阻节、0.5%布比卡（INTRAVERTEBRAL特点 神志清⒊不能完全消除内脏牵拉反⒋可能引起生理紊椎管解剖椎管解剖椎管解剖脊髓下端：L1脊膜：腔隙：椎管解剖即硬膜、株网膜、软膜延脊神经向两侧延伸脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为脑脊液和清除株椎管内麻醉生理 .药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③.椎管内麻醉生理㈢阻滞作用和麻醉平（1～4） 范围椎管内麻醉生理 上缘T4— T6——剑突下T10——T12——耻骨联合上L4～5——椎管内麻醉生理：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经量减少→⒊其它 ，尿潴 椎管内麻醉的方㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspace又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinal⑴按局麻 ： 液、 液、 T10穿刺间隙：成人—L3～4间隙最高限量常用浓度50.5起效时间555维持时间(min)45 120 120配制方 脑脊液或5%葡萄脑脊液1ml＋丁糖2.7ml＋普鲁卡因10mg＋10%因 0.1%肾上腺 黄素1mlSubarachnoidSpace④穿刺间 ⑥注药速⒌并发症SubarachnoidSpace⒍适应证 硬膜外麻醉（Epidural穿刺针：16#或18# 各种手术选用的穿刺间区C5～6或L6～7(向头C7(向头）L4～5(向头）T8～9(向头）T9～10(向头）T10～11(向头T11～12(向头T12L1,L4～5,L1～2(向头、部手0.25%0.5%510711.53.5Epidural试验量：1%～2%lidocaine3～4ml,观察5min有无腰麻首次量：2%lidocaine①局麻药容量⑤其它 情况Epidural①全脊椎麻醉②局麻 ③血压下降④呼吸抑⑤骶管阻局麻 、全脊椎麻 麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理一⒈呼吸功能监 中心静脉压（CVP)、肺毛细血管楔压麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理药残余、肝肾功能，低温，高龄，电解质紊乱，血纠正异常，拮抗残余，麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理 控制性降压（Deliberate ：尽量使手术野置于 置或下肢低位Deliberate⒈吸 ：氟烷、异氟烷 ，适合短时降 ⒉血管扩张药：硝普钠0.5～5.0μg/(kg．min) 硝酸甘油1～5μg/(kg．min)或单次50～100μg0.4～3mg/kg或②减少术野渗血，减 ，如髋关节、后颅窝手术 全身低温（Deliberate浅低温：36～34℃中低温：34～26℃26降温早期：重症监测治疗（INTENSIVE⒈重症监测治疗室(intensivecare 专业ICU医师和各专业医师、ICUINTENSIVE⒊ICU 分压（PAO2)升高，以升高动脉氧分压（PaO2)，达到缓解供养方法有：正常值机械通气指潮气量—呼吸频率死腔量/潮气量0.25二氧化碳分压3580血氧饱和度96—肺内分流量3肺活量65最大吸气量75INTENSIVEFIO2可以稳定控制并调节。 引起的肺泡有效通气量不足PaCO2＞50mmHg，同时PH＜7.30,合并不同程度机械通气适预防性机械通治疗性机械通⒈长时间休克患严重、COPD行胸腹部手⒈心肺复苏后期治⒉通能不全或衰⒊酸性物质误吸综合⒊换能衰⒋恶病⒋呼吸机械功能失调或丧⒌非特异性衰弱者，不能代偿吸做功的增通气模 特控制通气 呼吸完全由呼吸器控辅助/控制通气 自主呼吸频率＞预设，辅助呼自主呼吸频率＜预设，控制呼 压力支持通气呼气末正压 自主呼吸触发辅助呼吸，减少吸做呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨呼吸参数的调通气模吸/呼时间1:1.5潮气吸气时间（秒1呼吸频吸气停顿时0（秒吸入氧浓0.42撤机的呼吸呼吸参撤拔管指呼吸参撤指≥＜吸INTENSIVE㈠根据监测参数评估循环功能，进行鉴 原则，如PCWP＜1.3kPa和（或）TPR＜100kPa·s/L,为前PCWP＞2.4kPa和（或）TPR＞以CVP5-2”以PWCP7-3”CVP与BP关系的临床意低低血容量不低正血容量轻度不高低心功能不全，容量相对高正容量血管收缩，肺循环阻力正低心输出量低，容量血管过度收各类休克的血流动力学改休克类↓↓↑↑↓↓↑↑↓↑性休↓↑↑—↓—↑过敏性休↓↓↑↓↓↓↓↓↓↓心肺复苏（cardiopulmonary心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation, CARDIOPULMONARYCEREBRAL心跳骤停（cardiacarrest):原来并无严重器质 ⑴心搏停止（asystole);⑵心室纤颤（ventricular⑶电机械分离（electromechanicalThickFineCARDIOPULMONARYCEREBRAL㈣ ㈠初期复苏（basiclife①判断有无呼吸（听气流，看胸廓②解除气道梗阻（清 物、托下颌、头后仰③人工呼吸（徒手法、器械法CPCR的阶段、步骤和措施措施Ⅰ 控 ⑶手法清除口咽 支 手法胸外按⑹咽通气⑴控制内（手术CPCR的阶段、步骤和措施措施ⅡD. ⅢG.查明原因和治疗志I.CARDIOPULMONARYCEREBRAL⒉心脏按压（chest⑴胸外心脏按压（externalchestCARDIOPULMONARYCEREBRALCARDIOPULMONARYCEREBRALCARDIOPULMONARYCEREBRAL ②正确的按压部位：剑突上按压、放松时间比为1:1，频率成人80～100次/分并发症：改良胸外按压：①增快ECC频率②大剂量肾上腺素CARDIOPULMONARYCEREBRAL⑵开胸心脏按压（openchest②存 情况， 、张力性气胸、心包填塞缺点：需较高