血液透析的血管通路

关于血液透析的血管通路第1页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六“人工肾”-----替代肾脏血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维

持酸碱平衡的体外血液透析装置。第2页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六排泄对肌体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压产生促红素影响Ca在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能第3页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血管通路

肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。第4页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血管通路

随着医疗条件和医保制度的改善，血液透析患者数逐渐增加，患者的生存期不断延长，许多单位10年以上的血液透析患者数已经达到50%以上，而且糖尿病发病率不断增加，使得血液透析患者的血管通路问题成为长期血液透析的最主要问题之一。第5页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血液净化通路的标准血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量500~800ml/min安全：术中及术后安全，严重并发症发生率低迅速：尤其指临时性血液通路不浪费血管：动静脉外瘘被淘汰，减少动静脉直接穿刺及锁骨下静脉插管1.2.3.

4.第6页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血液净化通路的标准长期通畅率高:尤指永久性血液通路尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位5.6.7.第7页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六前言血液净化通路的分类临时性血管通路长期性血管通路123第8页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.第9页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六中心静脉置管部位第10页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六桡动静脉内瘘示意图第11页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六腹膜透析示意图第12页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血液净化通路的分类2临时性血管通路动静脉直接穿刺中心静脉留置导管动静脉外瘘股静脉足背动脉挠动脉股静脉锁骨下静脉颈内静脉第13页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血液净化通路的分类3长久性血管通路自身动静脉内瘘血管移植长久性中心静脉留置导管生物性非生物性自体大隐V脐V尸体动脉PTFE血管(聚四氟乙烯）第14页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六前言血液净化通路的分类临时性血管通路长期性血管通路123第15页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六动静脉直接穿刺缺点1.血肿2.血流量不足3.血管破坏4.疼痛优点1.迅速2.简单1.急性中毒

2.急性心衰

3.急性高血钾适应症第16页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

长期通路

病人舒适

易于插入

良好的血流条件

扭结

感染股静脉（紧急通路）锁骨下静脉

颈静脉

易于插入

狭窄扭结中心静脉置管第17页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.第18页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.临时血管通路置管适应症第19页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物第20页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持

并发症较少且相对容易处理

优点穿刺时对体位要求较高不够美观、影响头部活动并发症少且容易处理经皮颈内静脉置管第21页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六导管易折，且不易固定易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短并发症较少且相对容易处理

优点操作简单、安全适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人肢体活动相对受限

缺点经皮股静脉置管第22页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六经皮锁骨下静脉置管并发症严重穿刺技术难度较高并发症较少且相对容易处理

优点不易感染，可较长时间保持活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好

缺点血流量较高第23页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六前言血液净化通路的分类临时性血管通路长期性血管通路123第24页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6周）的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路1.2.3.4.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者5.第25页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六禁忌症置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如1.2.3.4.预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史5.拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管6.第26页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六自体动静脉内瘘定义

自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路第27页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六第28页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六动静脉内瘘的要求3、足够长度，以便于行双针穿刺2、血管口径足够大，以便穿刺4、感染和血栓等并发症少1、血流量≧200ml/min5、有尽可能长的使用寿命6、局麻下手术简单迅速第29页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六内瘘通路的建立时机非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

预计1年内需透析慢性肾脏病患者

新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月后再开始使用

1.2.3.4.不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前3－6周置入

5.第30页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六适应症慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者腹膜透析失败，需改为血液透析的患者1.2.3.4.肾移植失功，需行血液透析治疗者5.第31页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六禁忌症Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤患者有明显凝血功能障碍、出血倾向有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输出量增加难以耐受的患者1.2.3.4.意识障碍不能配合手术者5.第32页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六术前护理常规护理患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识宣教，协助做好术前准备内瘘肢体的护理保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。心理护理慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。第33页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六血管选择标准

静脉静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅用于血管搭桥内瘘的静脉>3mm静脉直径>2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞

动脉掌动脉弓血流通畅动脉直径>2.0mm双侧上肢动脉压差<2.66kpa第34页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

动静脉内瘘术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。7、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。第35页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六内瘘血管的早期干预

避免各种缩血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。出汗：避免脱水过多、低血糖等。低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。疼痛：避免剧烈运动、外力撞击。压迫：衣服宽松，睡姿正确。第36页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动50次，每2小时重复一次。术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复一次术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。“健瘘操”培训方法第37页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

成功的动静脉内瘘手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。第38页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

动静脉内瘘失功的原因

健康因素：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。

第39页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

动静脉内瘘失功的原因

动静脉内瘘维护不当：*血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞*穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断*过早使用第40页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六内瘘的并发症1，穿刺、压迫不当的皮下血肿2，抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞3，出血4，感染5，假性动脉瘤第41页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六发生血肿的处理方法常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。压迫一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，24小时后湿热敷。通知医生减少抗凝剂的用量。第42页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六发生血栓的表现

听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱

摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱

自我感觉：造瘘处血管疼痛

此时应立即就诊，及早溶栓。第43页，共48页，2022年，5月20日，5点30分，星期六动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造