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文档简介

精心整理五莲县人民医三季度导管相不良事专项分析主持人：洁主任内容：管滑脱不良事件参加人员各士长一、导管关事件专项因分析三季度发生6起导管滑脱件。其中第一季度1起，第二季度1第三季度4起别为胃管管置针止痛泵、深静脉置管等，原因析如下：1、工作流程不规范，未妥善固定。2、工作责任心不强，业务不熟练。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡病房不及时，未能按照级别护理要求巡病房，个别护士夜班如无新入院患者很进入病房5.责护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事未告知家属或患者，导致患者在不注的情况下造成管路滑脱。6.对烦躁、意识不清的患者约束不到位导致道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预见性差，险意识差9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张思想压力大、不集中，工作缺乏热情待病冷漠与生和病人缺乏交流而造成不良件发生。二、导管关不良事件骨图原因分析

精心整理认知因

病人因对管道护理重视不足

拒绝置管管路护理知识缺乏评估不到位，对管路滑脱预见性差管道放置、固定不妥当

意识不清、躁动不安难以耐受，自行拔管置管时间长护理人力不足

导管滑脱防范措施落实不到位

材质差护患沟通不足，宣教不到位

置入导管数量多、种类多行为因三、整改施（）计划

其他因1.护部修订管路滑脱防范与报告制度防范施急预案；2.护指导病人及其家属预防管路滑脱的健康教；3.加滑脱防范措施；4.弹排班。（）实施1.护长带领病区护士学习并考核管路滑脱防与报告制度、防范措施、应急案。2.正评估病人管路滑脱的危险因素。3.做宣教工作1）置管的重要性和必要性。

精心整理2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。4.护对病区内置管病人增加巡视次数。5.合有序放置各个管路，妥善固定管路，严交接班。6.根工作实行弹性排班，合理分配各班次护。（）检查1.护长或质控小组按质控标准检查护士管路理执行情况。2.护长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护长检查护士管路滑脱防范措施的落实情。5.护部、科护士长抽查管路护理执行情况。（）处理护士长定期组织管路理的分析讨论会，不断改进工

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