医保办事指南课件

医保办事指南（2015）惠阳三和医院医保办CompanyLogo

目录1423门诊医保须知市内定点医院住院须知医保生育须知基本医疗保险参保须知申办异地就医登记须知意外伤害住院须知异地就医、转院须知特定门诊申请、报销须知68579大病二次补偿须知99CompanyLogo一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、居民基本医疗保险（以下简称居民医保，居民医保分为A档、B档）。（一）参加职工医保的有：1、本市内各用人单位的全体职工；2、灵活就业人员和本地退休人员；3、在本市办理就业登记的港、澳、台人员。上述人员可由用人单位或本人到地税部门办理参保、缴费和登记等相关手续。惠州基本医疗保险参保须知CompanyLogo（二）参加居民医保的有：1、拥有本市城镇或农村户籍的居民，参加了职工医保的除外；2、在我市大中专院校（包括中职技校）接受全日制教育的学生（以下简称参保学生）。3、在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女，其父母有一方参加我市社会保险的，可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保。CompanyLogo居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内的成员按同一缴费档次同时参保；参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇社保所或社保经办机构办理。CompanyLogo

城镇职工灵活就业人员综合医保住院医保补充医保综合医保住院医保补充医保单位个人单位个人单位个人6.5%2%2%0%0.5%0%8.5%2%0.5%二、各类基本医疗保险缴费标准（一）职工医保缴费标准见下表：CompanyLogo

（二）居民医保缴费标准见下表：档次A档B档缴费标准（元/每人每年）80170参保居民以家庭为单位参保缴费，可根据实际选择参加A档或B档；参保学生、享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”和经政府确认的其他特殊困难居民及丧失劳动能力的残疾居民，应参加B档医保。CompanyLogo2015年各级医院的门诊报销比例如下表：医保类别年限额次限额一级医院二级医院

三级

医院职工医保1000元140元80%60%55%居民医保A档（80元/人.年)500元50元50%转诊:40%次限额：20元居民医保B档（170元/人.年)800元70元60%转诊：60%次限额：60元CompanyLogo市内定点医院住院须知：参保人因病（含已办理生育备案的参保人）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示本人身份证明或社会保障卡。经主诊医生核对无误后填写《住院通知书》参保人凭《住院通知书》、身份证及社会保障卡到收费处办理入院手续并并按医院的要求交纳住院押金。出院时凭本人身份证及社会保障卡到收费处结账，只须结清应由个人支付的费用，并在《社会医疗保险医疗费报销计算表》上签名确认即可。CompanyLogo医保住院报销比例医保类别一级医院二级医院（三和医院）三级医院年限额职工医保在职、退休95%50万居民医保A档（80元/人.年）95%75%65%30万居民医保B档(170元/人.年)95%85%75%40万住院起付标准：一级医院：300元，二级医院：400元，三级医院：500元CompanyLogo惠州城镇职工基本医疗保险政策参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。医保病人住院费用如何计算报销金额：报销金额=（住院总费用—起付标准—个人自费）X报销比例

例如：某个参保职工在我院住院，发生住院总费用共5000元，其中自费药品150元，特殊检查费593元，乙类药品200元，问该参保人能报销多少钱？个人自付多少钱？第一步：计算个人自费=150+593X40%+200X5%=397.2第二步：计算报销金额=（5000—400—397.2）X95%=3992.66（元）第三步：个人自付=5000—3992.66=1007.34（元）

下列情况医保基金不予支付：（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用；（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；(三)属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；（2015年起可报销，但需先经社保局审批）(四)因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用；（五）因工伤（报工伤，不属医疗）、医疗事故发生的医疗费用；CompanyLogo（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用；（七）预防保健、疗养费用；(八)违反计划生育政策生育的费用；(九)计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用(十)实施人工辅助生殖术的费用；（十一）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗(含生育)费用；（十二）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。CompanyLogoCompanyLogo医保生育须知1、生育备案登记：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（须有本次怀孕的登记）、孕妇产检手册等证件的原件及复印件到参保地社保经办机构或社保所登记备案。2、产前检查及分娩报销：参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，或在市内定点医疗机构住院生育，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。CompanyLogo3、异地分娩报销

参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的，应在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证、婴儿出生医学证明或死亡证、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料，到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间，医保基金不予支付。申领职工生育津贴须知一、参保职工享受生育津贴，应当同时具备下列条件：

1.用人单位为职工累计缴费（灵活就业人员连续参保缴费）满12个月（含12个月）以上，并继续缴费；参保人生育（含住院分娩、中止妊娠和计划生育手术，下同）前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工基本医疗保险参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。

2.已在社保经办机构办理生育备案登记。

3.用人单位为非财政全额拨款。4.符合国家和省人口与计划生育规定。申领职工生育津贴须知（三）申领期限：用人单位（包括灵活就业和退休人员）在达到本通知规定的享受生育津贴条件时，在职工生育结束后一年内向当地社会保险经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的，参保人可以在生育结束后一年内，凭相应证明和材料直接到当社保经办机构申领生育津贴。（四）应提供的材料：1、单位申请时。一是用人单位开具的书面委托证明及受托人的身份证（核对原件、留复印件）；二是享受生育津贴职工的身份证（复印件）、婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是单位的开户银行及账号；四是单位支付参保人生育假期的工资凭证。申领职工生育津贴须知2、个人申请时。用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散或灵活就业人员和退休人员，由个人申请。一是参保人本人身份证（核对原件、留复印件），特殊情况需由配偶申请的须同时提供结婚证和配偶身份证（核对原件、留复印件）；二是婴儿出生证或死亡证明或流产证明（核对原件、留复印件），属计划生育手术的需提供相应的手术证明材料，属独生子女的需提供独生子女证（核对原件、留复印件）；三是申请人社会保障卡（核对原件、留复印件）。（五）津贴发放：参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资（含各类津补贴）。生育津贴高于职工本人工资的，高出部分由用人单位发放给参保人；生育津贴低于职工本人工资的，职工所在单位仍应按本人工资如实发放。CompanyLogo申办异地就医登记须知一、长期异地就医需事前到本市社保经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作的在职参保人员由用人单位统一申办，其他参保人员由单位或个人办理。申办异地就医须提供的资料（一）长期异地居住的提供：

1、退休后，随直系亲属或配偶居住的，提供居住地所属派出所、街道或居（村）委会出具的连续居住一年以上证明原件或居（暂）住证复印件并核对原件；

2、退休后居住地为户籍所在地的，提供户口本复印件并核对原件和派出所、街道或居（村）委会证明原件；3、申请人身份证复印件并核对原件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件并核对原件。CompanyLogo申办异地就医须提供的资料（二）长期异地工作的提供：1．在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或工商营业执照复印件（须加盖单位公章）。2、参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。备注：1、个人办理者还需提供本人在本市开户七大银行帐户复印件。(七大行：中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)3、单位办理5人以上需提供电子版。CompanyLogo异地就医、转院须知一、请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交：1、医疗费用发票（原件）；2、医疗费用明细汇总清单（原件）3、出院诊断证明书和出院小结（原件）；4、患者社会保障卡和身份证或户口簿（原件及复印件）；5、患者在本市开户的银行账户复印件；CompanyLogo二、不同类别的报销业务还需提交以下专项材料：已办理转院审批手续的，须提供《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》原件，需多次住院的提供复印件。已办理异地就医登记手续的，须提供《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构就医登记表》（复印件）；转省外住院的参保患者须提供往返异地医院的有效依据（车船票、机票或住宿票等，已办理异地就医登记的除外）；异地急诊住院的须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页；CompanyLogo申办生育待遇的提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件（生育出院一年内申报待遇，逾期不予受理）；参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的，须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件；参保患者由单位(村委)人事干部代办的，须提供代办人复印件并核对原件，以及所在单位（村委）加盖公章的证明；根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。CompanyLogo本市具转院申请权限的医院有：1、市中心医院、市第三人民医院、市第一人民医院、市中医院、惠州市第一妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠州市第二妇幼保健院(限本院住院治疗)；2、各县级人民医院、中医院，博罗县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳区妇幼保健院(限本院住院治疗)、龙门县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠东县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳三和医院（限本院住院治疗），惠亚医院。CompanyLogo四、（一）已实行联网结算市外定点医院有18家广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学第六附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院、广东医科大学附属第一附属医院、广东医科大学附属第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、珠江医院、广东省妇幼保健院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院、中国人民解放军第四二一医院、增城市人民医院、广东三九脑科医院。中山大学附属肿瘤医院、广东省妇幼保健院、广东三九脑科医院。（二）暂未联网结算市外定点医院有3家在已联网医院住院的，凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须提供转院通知书，异地就医人员须提供异地就医登记表，未提供的按自行转院结算），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结帐，只须现金结清应由个人支付的费用，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，无须回参保地社保经办机构报销。在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。市外住院报销比例如下表项目经批准转往市外定点医院的自行转往市外定点医院的自行转往市外非定点医院的一级医院二级医院三级医院职工医保在职连续缴纳医保费用不满6个月（含6个月）的为50%，6个月以上的为95%70%50%退休居民医保A档95%75%65%按同级医院的报销比例相应降低20%40%B档95%85%75%45%CompanyLogo特定门诊申请、报销须知参保人连续缴纳医保费满一年（含一年）以上，因患门诊特定病种疾病且符合规定的，可申请特定门诊。一、申办手续：需在市内指定医院提出申请，并持指定医院开具的《惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表》，以及近一年的门诊病历和疾病确诊检查结果报告等资料到社保经办机构申请办理。具有特定门诊申请权限的医院有：市中心医院、市第三人民医院、市中医院、市第一人民医院；精神分裂症须在市第二人民医院办理，肺结核须在市结防所办理，各县区参保人可到各县区人民医院办理。特定门诊病种范围和年度限额表序号病种年限额报销比例2慢性肾功能衰竭（尿毒症期）年度限额为4000元职工医保：前23项病种报销比例为90%，后8大病种报销比例为95%.3恶性肿瘤（非放、化疗治疗）4慢性阻塞性肺气肿并肺感染5精神分裂症（经专科医院系统治疗1年以上）6再生障碍性贫血7系统性红斑狼疮8肺结核活动期间9类风湿关节炎10慢性活动性