呼吸用药课件

呼吸系统疾病的临床用药成都航天医院呼吸科熊维军副主任医师呼吸系统疾病是临床常见病、多发病，临床症状主要为咳、痰、喘和呼吸困难，不仅给患者带来痛苦，甚至危及生命。在治疗病因的同时，采取安全有效的药物控制症状是治疗这类疾病的重要措施。Contents平喘药祛痰药镇咳药呼吸兴奋剂4123平喘药喘息的发病机制支气管黏膜炎症、水肿和气道分泌物增加。

支气管平滑肌痉挛

气道高反应性即对各种收缩因素（如致敏原、冷空气、神经体液因素等）的敏感型增高平喘药分类支气管扩张药

如茶碱类药物、β受体激动药和抗胆碱药等，可缓解支气管平滑肌痉挛，缓解喘息症状。抗炎平喘药

如糖皮质激素，通过抑制气道炎症反应，发挥抗炎平喘作用。平喘药抗过敏平喘药

如色甘酸钠、酮替芬、孟鲁司特钠等，具有抗过敏和轻度抗炎作用。

支气管扩张药

支气管受以下神经系统支配:肾上腺素能神经（β肾上腺素受体）胆碱能神经（M乙酰胆碱受体）

神经机制M胆碱能受体鸟苷酸环化酶cGMP支气管收缩ß肾上腺素受体腺苷酸环化酶cAMP支气管舒张肾上腺素受体迷走神经张力亢进肾上腺素神经反应β2受体激动剂β肾上腺素受体激动药β受体激动药又分为：1、非选择性β受体激动药：肾上腺素Adr、异丙肾上腺素Iso、麻黄碱等

本类药对β1和β2受体选择性低，有些药还有受体激动作用，不良反应多见，临床上一般只用于控制哮喘的急性发作，老人和心脏病、高血压患者禁用。2、选择性β2受体激动药

短效（SABA）：舒喘灵（沙丁胺醇）、咳喘素（克仑特罗）、特布他林（搏利康尼，有吸入、口服、注射给药途径）长效（LABA)：吸入型福莫特罗（经都保装置给药）、沙美特罗（经气雾剂或碟剂装置给药）口服型丙卡特罗、班布特罗

透皮吸收剂型妥洛特罗【临床应用】

用于治疗及预防支气管哮喘，喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者的支气管痉挛，还用于治疗及预防运动诱发的支气管哮喘。（一）沙丁胺醇：Salbutamol【不良反应】

1.骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部，交感神经功能亢进者易发生，可随着用药时间延长而逐渐减轻或消失。口服给药约有30%病例始终不同程度的肌震颤。

2.心脏反应：如超过治疗量数倍至数十倍，可见窦性心动过速，甚至可至室速及室颤，但无中毒致死的病例报告。

3.代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出现酮体。糖尿病患者尤应注意。过量应用或与糖皮质激素合用时可引起低血钾，必要时应注意补钾。

4.长期用药可产生耐受性，使疗效降低。（一）沙丁胺醇：Salbutamol【禁忌症】对其他β2激动剂、酒精和氟里昂过敏者禁用。【注意事项】1.高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺机能亢进等患者应慎用。2.长期使用可形成耐药性，不仅疗效降低，且有加重哮喘的危险，因此对经常使用本品者，应同时使用吸入或全身皮质类固醇治疗。（一）沙丁胺醇：Salbutamol【药理作用与机制】气道平滑肌松弛作用强度与作用持续时间明显优于沙丁胺醇，尚有较强抗过敏作用，可抑制速发型和迟发型气道反应性增高，不良反应发生率较低。

口服5分钟内开始起效，1.5小时左右作用最强，可持续6~8小时，消除半衰期（t1/2）为8.4小时。总尿中排泄量为10.3%±2.4。（二）丙卡特罗：Procaterol【用法】成人口服：50μg/次，每日1-2次。6岁以上儿童口服：25μg/次，每日1-2次。儿童可依据年龄和体重适量增减。

（二）丙卡特罗：Procaterol【副作用】

常见有心悸、震颤、正常剂量用药时，发生率可达10-20%；也可见面部潮红、发热、头痛、眩晕、耳鸣、恶心、周身疲倦、鼻塞等，停药后即可恢复正常。【禁忌症】

对本品及肾上腺素受体激动药过敏者禁用。（二）丙卡特罗：Procaterol【药物相互作用】1.本药与肾上腺素及异丙肾上腺素等儿茶酚胺类并用时会引起心律失常、心率增加，故应避免与上述药物并用。2.并用茶碱类药时，可增加舒张支气管平滑肌作用，但不良反应也增加。3.避免与单胺氧化酶抑制剂及三环类抗抑郁药同时应用。（二）丙卡特罗：Procaterol

【药理作用】本品是一种长效的选择性肾上腺素β2受体激动药，具有支气管扩张作用，且呈剂量依赖关系。能使第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流速(PER)增加。口服80mg本品，4小时后，扩张作用最强，其效应与口服4mg沙丁胺醇相当，但作用持久。本品还有抗组胺作用，能抑制肺肥大细胞释放组胺，其作用与组胺H1-受体拮抗药、肥大细胞稳定药酮替芬类似。

（三）福莫特罗：Formoterol【适应症】用于治疗支气管哮喘、慢性气管炎、喘息型支气管炎、肺气肿等气道阻塞性疾病所引起的呼吸困难。尤其适用于需要长期服用肾上腺素β2受体激动药的患者和夜间发作型的哮喘患者。【用法用量】气雾吸入：12-24ug/次，6h内不宜超过24ug，24h内不宜超过72ug。口服成人，一日160ug，分2次服。儿童，按体重一日、4ug/kg，分2～3次服。

（三）福莫特罗：Formoterol沙美特罗替卡松粉吸入剂商品名称：舒利迭

（四）沙美特罗：Salmeterol

（四）沙美特罗：Salmeterol

切记：保持准纳器干燥；不用的时候，保持关闭状态；不要对着准纳器呼气；只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆；不要超过推荐剂量。

【药理】

本药含有沙美特罗与丙酸氟替卡松，两者有不同的作用方式。沙美特罗起控制症状的作用，而丙酸氟替卡松改善肺功能并预防病情恶化。本药能为同时使用β-激动剂和吸入型皮质激素治疗的病人提供更方便的方案。两种药物的各自作用机制阐述如下。

（四）沙美特罗：Salmeterol沙美特罗：为一种长效(12小时)β2-肾上腺素受体激动剂。与推荐剂量传统的短效β2-激动剂相比，沙美特罗的药理特性可提供更有效的针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并产生至少持续12小时的更持久的支气管扩张作用。体外试验表明沙美特罗可抑制人肺部肥大细胞介质(如组胺、白三烯和前列腺素D2)的释放，是强有力的长效抑制剂。沙美特罗能抑制人体吸入过敏原后的速发与迟发反应，对后者的作用在单剂吸入后能持续30个多小时，直至不再有明显的支气管扩张作用。单剂沙美特罗可减弱支气管高反应性。这些特性提示沙美特罗还有非支气管扩张剂的活性，但其全面的临床意义尚不清楚。这一机制不同于皮质激素的抗炎作用。

（四）沙美特罗：Salmeterol

【临床应用级评价】适用于需长期用药的慢性哮喘患者，平喘疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱类药物，对夜间哮喘的疗效更好。

（四）沙美特罗：Salmeterol

【用法及注意事项】

舒利迭准纳器只供经口吸入使用。应该让病人认识到本药须常规使用才能获得理想益处，即使没有症状时也如此。推荐剂量：成人和12岁及12岁以上的青少年：每次1吸(50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松)，每日2次，或每次1吸(50ug沙美特罗和250ug丙酸氟替卡松)，每日2次。4岁及4岁以上儿童：每次1吸(50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松)，每日2次。特殊病人群体：老年人或肝、肾受损的病人无需调整剂量。

（四）沙美特罗：Salmeterol

【不良反应】由于舒利迭TM含有沙美特罗和丙酸氟替卡松，沙美特罗和丙酸氟替卡松的有关副作用如下：沙美特罗：曾报道震颤，主观性心悸及头疼等β2-激动剂的药理学副作用，但均为暂时性，并随常规治疗而减轻。一些病人可出现心率失常（包括房颤和室上性心动过速及期外收缩）。通常为敏感型病人。曾有关节痛及过敏反应包括皮疹、水肿和血管神经性水肿的报道。曾有口咽部刺激的报道。丙酸氟替卡松：有些病人可出现声嘶和口咽部念珠菌病（鹅口疮）。曾有皮肤过敏反应的报道。可能出现的系统作用包括有：肾上腺抑制、儿童和青少年发育迟缓、骨矿物密度降低、白内障和青光眼。

（四）沙美特罗：Salmeterol磷酸二酯酶抑制剂茶碱磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP平滑肌松弛磷酸二酯酶抑制剂常用茶碱类药物：包括：氨茶碱：aminophylline二羟丙茶酸：diprophylline（甘油茶碱）胆茶碱：cholinophylline多索茶碱：doxofylline有一定镇咳作用；茶碱：theophylline磷酸二酯酶抑制剂【药理作用】

1.舒张气道平滑肌作用抑制磷酸二酯酶增加内源性儿茶酚胺的释放阻断腺苷受体干扰气道平滑肌的钙离子转运2.呼吸兴奋作用在COPD患者用药后可增强呼吸深度，但不增加呼吸频率，此外还能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更明显。3.强心作用能增强心肌收缩力和心输出量，并能降低右心房压力，增加冠脉血流量，还有较弱的利尿作用，适用于心源性哮喘，但因增加心肌耗氧量而不适于心绞痛。磷酸二酯酶抑制剂【适应症】

用于支气管哮喘、喘息型支气管炎等疾病缓解喘息症状，也可用于心源性肺水肿引起的哮喘。

磷酸二酯酶抑制剂【不良反应与防治】

茶碱的有效血药浓度范围为10-20ug/ml，血药浓度超过20ug/ml，随着血药浓度的增加，可依次出现消化道症状和头痛等不良反应，严重者可有心动过速、心律失常、发热、失眠、瞻望、精神失常、惊厥、昏迷等症状，甚至因呼吸、心跳停止而致死。一旦发生毒性症状，应立即停药，并进行对症治疗。静脉注射时应以葡萄糖溶液20-40ml稀释，在5-10min内缓慢注射，注射速度不宜过快。严格掌握茶碱剂量，定时检测血药浓度，及时调整茶碱的用量。

磷酸二酯酶抑制剂

【氨茶碱】为茶碱与乙二胺的复盐用法用量1.氨茶碱片：100-200mg/次tid

2.缓释片：起始剂量为100-200mg/次bid，早晚各用100ml温开水送服。最大剂量一天不超过900mg。

3.氨茶碱注射制剂：最好静脉滴注250-500mg/次，极量：500mg/次，1000mg/天。用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。磷酸二酯酶抑制剂【多索茶碱】对磷酸二酯酶有强大抑制作用，对痉挛支气管的松弛作用是氨茶碱的10-15倍，有一定镇咳作用，中枢和心血管不良反应轻微。成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5～10日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次。

磷酸二酯酶抑制剂【胆茶碱】为茶碱与胆碱的复盐，水溶性为氨茶碱的5倍，对胃黏膜刺激性较小，患者易耐受，胃肠道反应较氨茶碱轻。口服常用量，200-400mg/次3-4次/天。抗胆碱药【作用机制】异丙托溴铵、噻托溴铵

可阻断节后迷走神经传出支（M1、M2），通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。【作用机制】抗胆碱药迷走神经支气管舒张尤其适用于有吸烟史的老年患者。抗胆碱药抗胆碱药【异丙托溴铵】用于防治哮喘、慢性支气管炎和肺气肿，尤其适用于因骨骼肌震颤或心动过速而不能耐受β受体激动剂的患者。本品与β受体激动剂合用可相互增强疗效。气雾吸入40-80ug/次，3-6次/天。气雾吸入5min起效，约30-60min达峰值，维持4-6h。不良反应少见，少数患者有口干、口苦感，青光眼、前列腺增生患者慎用。抗胆碱药【噻托溴铵】适用于慢性阻塞性肺病（COPD）的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。噻托溴铵的推荐剂量为每日一次，每次应用HandiHaler(药粉吸入器)吸入装置吸入一粒胶囊。本品只能用HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置吸入。不应超过推荐剂量使用。噻托溴铵胶囊不得吞服。

抗炎平喘药作用机制:

抑制炎症细胞在气道中的浸润，激活和炎性介质的释放抑制细胞因子的生成;增强β2受体的反应性；减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。糖皮质激素类：吸入给药：这类药物局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，副作用小。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。临床常见：

倍氯米松气雾吸入100ug/次，3-4次/d布地奈德气雾吸入100-200ug/次，2-4次/d丙酸氟替卡松气雾吸入0.5-1mg/d，2次/d

抗炎平喘药糖皮质激素类：口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化，临床常用：泼尼松、泼尼松龙或甲强龙

抗炎平喘药糖皮质激素类：静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。临床常用：琥珀酸氢化可的松（400～1000mg/d）或甲基泼尼松龙（80～160mg/d）

抗炎平喘药抗白三烯类：扎鲁司特，孟鲁司特

抗炎平喘药

抗过敏药物

【色甘酸钠】其作用机制是能稳定肥大细胞的细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，从而抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏反应介质的释放，进而阻抑过敏反应介质对组织的不良作用。其抑制过敏反应介质释放的作用，可能是通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶，致使细胞内环磷腺苷（cAMP）的浓度增加，阻止钙离子转运入肥大细胞内，从而稳定肥大细胞膜，阻止过敏反应介质的释放。

适应症：用于预防支气管哮喘。用法：喷吸前先摇匀液体。气雾吸入，每次3.5～7mg，每日3～4次。【酮替芬】1.刺激性祛痰药；2.黏液溶解药；刺激性祛痰药：此类祛痰药物口服后刺激胃粘膜引起恶心，反射性促进支气管腺体分泌，稀释痰液使易于排出，由于分泌物主要是浆液，故使痰液稀释，易于咳出。如氯化铵，碘化钾等。空腹服用效果明显，剂量太大可引起呕吐，适用于急性呼吸道感染痰液难于咳出者，主要不良反应为胃肠道反应。黏液溶解药：能改变痰中粘性成分，降低痰的粘滞度使之易于咳出的药物。如溴已新，氨溴索，乙酰半胱氨酸等。适用于痰液稠厚咳痰困难者。祛痰药盐酸氨溴索【临床应用】适用于急、慢性呼吸道疾病，(如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等)引起的痰液粘稠、咳痰困难。【用法和用量】口服：成人：一次30mg，一日3次，长期服用者可减为一日2次；儿童：12岁以上儿童同成人，12岁以下儿童建议剂量为1.2-1.6mg/kg/日。针剂：成人及12岁以上儿童：每天2～3次，每次15mg，严重病例可以增至每次30mg；6～12岁儿童：每天2～3次，每次15mg；2～6岁儿童：每天3次，每次7.5mg；2岁以下儿童：每天2次，每次7.5mg。均为慢速静脉滴注。【不良反应】上腹部不适、纳差、腹泻，偶见皮疹。溴已新【临床应用】适用于急、慢性支气管炎、支气管扩张及其他呼吸系统疾病所致痰液黏稠不易咳出的患者【用法和用量】口服：每次8～16毫克，每日3次。6岁以上儿童每次4～8毫克，每日3次。【不良反应】偶有恶心、胃部不适，减量或停药后可消失。1、中枢性镇咳药：分为依赖性与非依赖性直接抑制延髓咳嗽中枢2、外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导起镇咳作用。镇咳药1.依赖性中枢性镇咳药：主要指阿片类生物碱，对咳嗽中枢有很强抑制作用。☆适应征：①支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽；②急性肺梗死或急性左心衰伴有剧烈咳嗽；☆具体药物：可待因、双氢可待因、羟蒂巴酚。2.非依赖性中枢性镇咳药：对呼吸中枢抑制较弱。☆适应征：①咳嗽剧烈而频繁，痰少或无痰；②咳嗽可使病情加剧或带来难以忍受的痛苦；☆具体药物：右美沙芬、喷托维林、氯哌斯汀。☆禁忌：对体弱无力，肺功能明显减退或痰量较多或呈脓性的患者应慎用。3、外周性镇咳药具体药物：那可丁、苯佐那酯。作用方式：1.局部麻醉：那可丁，苯佐那酯等药物在呼吸道对局部感受器和神经末梢有麻醉作用，从而消除或减弱局部的刺激作用。2.镇咳：如甘草流浸膏等，口服后部分残留覆盖在咽部粘膜上，减弱对咽粘膜的刺激，并促进唾液分泌和吞咽动作，起到轻度止咳作用。3.解除支气管痉挛：支气管痉挛时增加呼吸道呼气的阻力，使肺泡过度充气，从而刺激肺牵张感受器，引起咳嗽反射，一旦支气管痉挛解除，咳嗽即可缓解。4.消除呼吸道炎症：增加痰液排出。复方甘草制剂：主要成分甘草为保护性镇咳药祛痰药其所含阿片粉、樟脑酊有较强的镇咳、化痰作用。【临床应用】；镇咳、化痰【用法和用量】：成人：1、复方甘草片：3-4片/次；3-4次/天，口服或含化

2、复方甘草口服溶液：5-10ml/次；3次/天儿童;12岁以上同成人，3岁以下避免使用。【不良反应】1、微弱的恶心、呕吐反应。2、甘草有弱皮质激素样作用，长期大量应用可引起水钠潴留、低血钾、高血压和心脏损害。

二、呼吸系统常见疾病的合理用药

1、支气管哮喘,简称“哮喘”是多种细胞和细胞组分参与的一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性气道炎症可造成气道的反应性增高，进而导致反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状,这些症状可通过治疗缓解或自行缓解。(诊断要点)

1.反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的剌激有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。

4.对于症状不典型者,还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性,或者是呼气峰流速（

PEF）昼夜变异率〉20%等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。（哮喘的严重程度分级）：间歇发作〈第1级〉：1、症状<每周1次2、短暂发作,发作间隙患者可无症状3、夜间哮喘症状每月≤2次4、FEVI≥80%预计值,PEF变异率<20%轻度持续(第2级)症状≥每周1次,但<每天1次夜间哮喘症状>每月2次,但〈每周l次FEVI≥80%预计值,PEF变异率20%-30%中度持续〈第3级)1、每日有症状2、症状影响日常活动3、夜间哮喘症状≥每周1次4、FEVI为60%-79%预计值,PEF变异率>30%重度持续〈第4级)症状持续存在,且影响到一些生理活动夜间哮喘症状频繁发作3、FEVI〈60%预计值,PEF变异率>30%（药物治疗）1.药物选择的原则据病情的严重程度来选择相应的治疗药物,力求以最少的药物用量和副作用,来获得对哮瑞症状的完全控制。而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制症状,后转上级医院进一步诊治,以避免哮喘引起的致命性后果。2.用药方案〈1〉间歇发作:按需给予能够迅速缓解症状的速效如β2受体激动剂,如沙丁胺醇。用法:沙丁胺醇200-400ug吸人,3次/日。发作间隙期间无需长期用药。(2〉轻度持续:①对于持续有症状的患者,应给予长期控制性药物，氨茶碱:0.l-0.2g,3次/日，口服。或缓释型茶碱:6-10mg/kg/日。②在此基础上再加用沙丁胺醇

200-40Oug吸人,一日3次。(3〉中度持续:①规则口服氨茶碱（0.1-0.2g3次/日）；或缓释型茶碱6-IOmg/kg/日，②规则吸入β2受体激动剂。沙丁胺醇

200-400ug,3次/日,必要时可使用沙丁胺醇雾化溶液,持续雾化吸人。

3、对一些症状控制仍不理想者,可加用口服的糖皮质激素,如泼尼松,0.5-1mg/kg

/日的剂量,分三次日服,待症状控制后,逐渐减量。(4〉重度持续及危重症:在中度持续的用药基础上,加用:①琥珀酸氢化可的松3mg/kg,q6h,静注；或首次给予2-4mg/kg,静注

,再以每小时0.5mg/kg静脉滴注维持,病情稳定3天后改口服泼尼松5-10mg,3次/日。②静脉应用茶碱类药物：氨茶碱0.5g加入葡萄糖液250-500ml静脉滴注。对于病情控制不佳者,应转上级医院进一步诊治。2、慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonary

disease,COPD〉是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。（诊断要点）1.症状：①慢性咳嗽、咳痰为首发症状;②气短或呼吸困难,进行性加重;③全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和〈或〉焦虑等。2.体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大,两肺底或其他肺野可闻湿罗音。3.诊断：根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定,

不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件，肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEVI/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。（分期）

(1)急性加重期:病程中短期内出现咳嗽、气急加重、痰量增多变粘呈脓性痰。（

2）稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微（药物治疗）1、支气管舒张剂：可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力,但不能使所有患者的FEVI都得到改善。常用的支气管舒张剂有（1）沙丁胺醇（2）氨茶碱

2、糖皮质激素:对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激治疗。对加重期患者,全身使用。

糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复,可考虑口服糖皮质激素,泼尼松2Omg,2次/日。5-7天后逐渐减量。

3.祛痰药：利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有氨溴索30mg,3次/日口服,或溴已新

8-16mg,3次/日口服。4.抗菌药物：COPD症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。

急性加重期常见病原体以病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染,可选择大剂量青霉素(400万单位，q8h)或头孢呋辛等。一般静脉用药疗程5-7

天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。（住院标准）（1）症状显著加剧

,如突然出现的静息状况下呼吸困难;②出现新的体征或原有体征加重〈如发绀、外周水肿〉;③新近发生的心律失常;④有严重的伴随疾病;⑤初始治疗方案失败;⑥高龄患者COPD的急性加重;⑦诊断不明确;（8）院外治疗条件欠佳或治疗不力。3、慢性肺源性心脏病：简称(肺心病）

,是由慢性肺组织、胸廓或肺动脉系统病变引起的肺动脉高压,伴或不伴右心衰竭的一类疾病。（诊断要点）一、临床表现：(1）功能代偿期：主要表现是原发病的症状,体检多有肺气肿体征。（

2）功能失代偿期:一般先出现呼吸衰竭,而后发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。表现：1、缺氧：气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重时可造成肝、肾功能损害。2、高碳酸血症：精神神经症状表现为狂躁不安、大吵大叫,或神志恍惚、嗜睡不醒,称之为肺性脑病。

(3）心力衰竭:心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。表现为气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检：可见颈静脉怒张,剑突下有明显心尖搏动,心率快,心律失常，可有房颤或室性期前收缩,三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛,肝颈反流征阳性。面部及下肢呈凹陷性水肿。4、诊断依据：

（1)主要根据病史（慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础,如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等）、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。

(2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据,一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图等判定。有条件时,可用右心导管术测定肺动脉压。

(3）右心功能不全的表现,如颈静脉怒张,肝脏肿大、压痛,肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿等。

符合以上三项中〈1〉、〈2〉或(1〉、〈3〉两项,并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病,即可成立诊断。（药物治疗）1.急性发作期的用药方案（

l）治疗呼吸衰竭1）氨茶碱2)糖皮质激素:地塞米松或泼尼松3)祛痰药:常用药物有氨溴索或溴己新。4）抗菌药物:如有发热,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性痰时积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，结合痰培养情况选择敏感抗菌药物。（参照COPD加重期抗菌药物的选择）。（

2)控制心力衰竭、1）利尿剂:一般用排钾利尿剂,联合保钾利尿剂口服。用药3-5天后需停药3-4天。水肿严重、尿量甚少者,可临时给速尿口服或静注,但不宜多用。在利尿过程中,需监测电解质。2)强心剂:

一般无需应用。对顽固性心力衰竭(呼吸衰竭改善后心力衰竭仍无好转),伴有左心衰竭,或伴有室上性快速心律失常者,可慎用强心剂。选用西地兰针或地高辛片。3）血管扩张药:常用药物有尼群地平、酚妥拉明、消心痛等。4)抗心律失常:需注意治疗病因,包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质失衡等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此基础上，对室上性心动过速、快速房颤可用西地兰

,多发性房性期前收缩用维拉帕米,多发性室性期前收缩与室性心动过速可用胺碘酮等。5)抗凝剂:常应用小剂量肝素。缓解期的用药方案：参考COPD稳定期的治疗。4、支气管扩张症是由于慢性炎症损坏了支气管管壁,致使管腔持久的扩大和变形。好发部位,一般下叶多于上叶,左下叶多于右下叶。【诊断要点】1.病史和体征:起病缓慢,病程长。本病多继发于童年麻疹、百日咳并发支气管肺炎后,有反复呼吸道感染史。患者有慢性咳嗽、大量脓痰,每日痰量可达数百毫升,静置后可分三层。常有反复咯血,其量不等,多者可达数百毫升。少数病人仅有反复咯血,谓之干性支气管扩张。2.胸部X线检查：轻者胸片可正常,或肺纹理增多、粗乱;重者可见病变部位有多个不规则的环形透亮阴影或沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影,合并感染时在阴影内可见液平面。胸部CT可见囊性、柱状、混合扩张改变。（药物治疗】1.祛痰剂：常用药物有氨溴索或溴己新口服。2.抗菌药物：有发热、咯脓痰等化脓性感染时,应给予抗菌药物治疗,反复感染的患者病原学需覆盖革兰阴性细菌。3.止血剂：如有小量或中等量略血,可选用以下药物:云南白药0.3g,一日3次,口服,维生素KI

针IOmg,一日2次,静注。4.大咯血：患者如有大咯血,应用垂体后叶素、酚妥拉明、普鲁卡因等，咯血稳定后立即转院。（注意事项）反复感染的支气管扩张症患者很难将细菌完全清除,治疗的目标为控制急性加重,应避免长期使用抗菌药物。对有长期应用抗菌药物者,应警惕真菌感染。5、肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症是以来自静脉右心系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床表现。栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成。肺血栓栓塞症可造成肺血流和循环发生改变,重者肺循环阻力剧增,心排血量骤降,可发生休克、晕厥,甚至猝死。（诊断要点】症状：呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐,甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸、体征：呼吸急促、心动过速、血压变化（偏低）、缺氧发绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮呜音和〈或〉细湿罗音、胸腔积液的相应体征、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音、三尖瓣区收缩期杂音。3.实验室检查：白细胞增多、血沉增快、血胆红索、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶升高;大面积者动脉血气常有低氧血症和低二氧化碳血症;血浆D-

二聚体可作为筛查指标,若其含量低于500ug/L,可基本排除肺栓塞;对诊断有提示意义的.

4、电图改变是：

SIQⅢTⅢ波形(I导联S波变深,

Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波）5、

胸部X线平片可表组为梗塞区域肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加或尖端指向肺门的楔形阴