去骨瓣减压术后急性进展性硬膜下积液课件

去骨瓣减压术后急性进展型硬膜下积液一例入院情况患者姚某某，男，45岁，因“头部外伤后头痛15小时”入院。酒后跌伤，无昏迷，有头痛、呕吐；T37.0℃，P65次/分，R18次/分BP120/75mmHg，SaO299%；嗜睡，躁动，GCS＝E3+V4+M5=12′右枕可见头皮擦挫伤双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阴性。入院情况：头颅CT平扫:右侧顶枕硬膜外血肿、右侧枕骨骨折，蛛网膜下腔出血。入急诊室首次CT表现（伤后约15小时）开颅手术出血来源：右侧横窦；术后双侧瞳孔2.5mm，光反射好，20分钟后发现右侧4.0mm>左侧2.0mm，光反射消失。术后即刻头颅CT：手术区域外迟发型硬膜外血肿，呈混杂密度，占位效应明显，中线移位第二次开颅手术出血来源：上矢状窦；脑膜减张缝合，弃去骨瓣；术后瞳孔右侧2.5mm>左侧2.0mm，光反射迟钝。第二次术后即刻头颅CT术后第6天复查CT术后综合性治疗后，患者神志恢复术后第6天，患者神志清，GCS=E3V4M6=13′；复查头颅CT：见环池结构清晰，手术同侧非减压区硬膜下积液，大脑镰及小脑天幕密度增高；行持续腰大池引流。美敦力EDM组件行腰穿后置管；8小时引流约40ml+；患者浅昏迷、烦躁，GCS=E2V2M3=7′，呼吸急促且不规则，右侧瞳孔4.0mm>左侧2.0mm，光反射迟钝。腰池引流后GCS下降再次急诊手术右额硬膜下积液钻孔引流，淡血性、压力高术后双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏。手术后即刻头颅CT硬膜下积液较前明显减少，中线基本复位基底池、第四脑室形态正常预后及随访术后三月，GOS=5分，Karnofsky评分：100分行颅骨修补。回顾与反思硬膜下积液急性进展的原因？和持续腰大池引流有关吗？讨论：外伤性硬膜下积液(Traumaticsubduraleffusion，TSE)继发于颅脑损伤后，可分为消退型、稳定型、进展型和演变型【*】

。形成需要两个基本的条件：硬膜下腔的形成积液在硬膜下腔的积聚【*】刘玉光，贾涛，刘猛等。外伤性硬膜下积液的分型与临床特点。中华外科杂志。2003，41(10)：763—765讨论外伤导致硬膜-蛛网膜边界疏松组织破裂，形成潜在腔隙，在颅内压下降后出现及扩大【*】

。解剖示意图硬膜下积液形成的病理基础【*】ReinaMA，LopezGA，DeAndresJA，eta1．Doesthesub-duralspaceexistRevEspAnestesiolReanim，1998，45(9)：367—376．讨论积液在硬膜下腔积聚的机制：Dandy的活瓣学说：可能是初始原因高渗透学说：可能是不断增多的因素脑脊液吸收障碍学说血脑屏障破坏学说脑萎缩及其他因素任何一种学说均无法解释所有现象讨论有骨折线跨越横窦，术后经MRV证实存在脑静脉窦回流障碍。主侧横窦回流障碍所产生的颅内压增高及脑脊液回流障碍，尤为显著。术后颅骨三维重建术后2周MRV体会外伤性硬膜下积液的形成与进展，不是单一机理作用的结果，而是多种机理共同作用的结果；只是在积液发展的某一阶段，某一种机理作用更加主要一些；要针对各个因素作相应的处理