门静脉高压症-食管胃静脉曲张(与“出血”有关文档共56张)

定义

门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症（portalhypertension）。

第1页，共56页。

发病机制

病理生理临床表现及诊断食道胃底静脉曲张治疗第2页，共56页。发病机制门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成其中约20%的血液来自脾门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流第3页，共56页。发病机制门静脉的左、右两干分别进人左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇人肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇人下腔静脉。第4页，共56页。发病机制血管结构紊乱肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统血管收缩因子/舒张因子失衡肝硬化代偿机制高动力循环门脉血流量增加门脉阻力增加门脉高压症第5页，共56页。发病机制1.胃底、食管下段交通支2.直肠下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支（最主要的为胃底-食管下交通支）第6页，共56页。

发病机制

病理生理临床表现及诊断食道胃底静脉曲张治疗第7页，共56页。病理生理分型肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫

肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型病毒、酒精性肝硬化第8页，共56页。病理生理门静脉压力正常压力在13～24cmH2O（～2.35kPa）之间门静脉高压症时，压力可升高至30～50cmH2O（～4.90kPa）压力不超过25cmH2O（）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素

第9页，共56页。病理生理①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

门静脉血流受阻

脾充血肿大

纤维组织增生和脾髓细胞再生

脾肿大和脾功能亢进第10页，共56页。病理生理①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血

直肠上、下交通支扩张

—继发性痔

前腹壁静脉曲张

—水蛇头(Caputmedusae)第11页，共56页。病理生理①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

门脉高压，毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液回流不畅血浆白蛋白的合成障碍，血浆胶体渗透压降低醛固酮和抗利尿激素在体内增多，水钠储留第12页，共56页。

发病机制

病理生理临床表现及诊断食道胃底静脉曲张治疗第13页，共56页。临床表现脾大、脾亢：血小板减少、凝血障碍呕血、黑便腹水其他肝病体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育第14页，共56页。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。HVPG=肝静脉楔压(WHVP)-游离肝静脉压力(FHVP)Child-Pugh分级标准①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

食管下段和胃底静脉曲张不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。非选择性门体分流术（基本弃用）其中约20%的血液来自脾门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：诊断1.

病史：病毒性肝炎或长期大量饮酒2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、腹水3.辅助检查：(1)血常规：白细胞、血小板减少(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置(3)食道造影：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串珠样改变(4)内镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变(5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水第15页，共56页。诊断第16页，共56页。

发病机制

病理生理临床表现及诊断

食道胃底静脉曲张治疗第17页，共56页。食道胃底静脉曲张离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血第18页，共56页。食道胃底静脉曲张肝静脉压力梯度（hepaticveinpressuregradientHVPG）HVPG=肝静脉楔压(WHVP)-游离肝静脉压力(FHVP)测量方法：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定FHVP，再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定WHVP第19页，共56页。食道胃底静脉曲张肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3~5mmHgHVPG＜10mmHg，通常不发生静脉曲张肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12mmHg是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10mmHg因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。第20页，共56页。决定静脉曲张破裂的主要因子

曲张静脉壁的张力血管直径

在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会

静脉内的压力

HVPG

当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂

HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低

出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低

第21页，共56页。食道胃底静脉曲张食管静脉曲张分级（型）（我国）：

轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。第22页，共56页。食道胃底静脉曲张食管胃静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm，处置方法与食管静脉曲张类似。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。孤立的胃静脉曲张（IGV）1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。第23页，共56页。食道胃底静脉曲张食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。第24页，共56页。食道胃底静脉曲张提示食管胃静脉曲张再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上第25页，共56页。

发病机制

病理生理临床表现及诊断食道胃底静脉曲张治疗第26页，共56页。Child-Pugh分级标准临床生化指标

1分2分3分肝性脑病（级）

无

1－23－4腹水

无

轻度中、重度总胆红素（umol/L）

<3434－51>51白蛋白（g/L）

>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）

<44-6>6分级：

A级：5－6分

B级：7－9分

C级：>10分(包括10分）

食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40％的Child-PughA级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。

第27页，共56页。Child-Pugh分级标准第28页，共56页。治疗二级预防预防再出血

门脉高压症的治疗目的主要是预防和控制食道胃底静脉破裂出血一级预防防止进展预防出血控制活动性急性出血控制出血防止再出血第29页，共56页。药物治疗非选择性β-受体阻滞剂：普萘洛尔起始剂量10mgbid，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔起始剂量20mgqd，渐增至最大耐受剂量

应答达标的标准：

HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20％。

静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50~60次/min。

禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-PughC级、急性出血期。

不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。

β阻断剂不应该用于急性出血第30页，共56页。药物治疗选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力第31页，共56页。药物治疗

硝酸酯类药物：二硝酸异山梨醇酯起始剂量10mgtid，逐渐增至80mgqd5-单硝酸异山梨醇酯10mgbid，逐渐增至80mgqd

5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。

AASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类第32页，共56页。药物治疗非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物：不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。第33页，共56页。药物治疗生长抑素及其类似物：生长抑素：首剂负荷量250µg快速静脉内滴注后，持续进行250µg/h静脉滴注。奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物：起始静脉滴注50µg、之后50µg/h(24小时12支)静脉滴注，首次控制出血率为85％~90％，无明显不良反应，使用5d或更长时间。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量50µg，之后50µg/h静脉滴注（国内尚未上市）第34页，共56页。药物治疗垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。但副作用多只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时垂体后叶素持续静脉输注，最多可增加到。常联合静脉输入硝酸酯类药物（开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min），调整到维持收缩压＞90mmHg

第35页，共56页。药物治疗特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率特利加压素的推荐起始剂量为每4小时2mg，出血停止后可改为每日2次、每次1mg。一般维持5d，以预防早期再出血。

第36页，共56页。内镜下介入治疗套扎治疗（EVL）内镜下硬化剂注射治疗（EVS）组织胶注射治疗内镜下联合治疗第37页，共56页。内镜下介入治疗套扎治疗：适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。疗程：首次套扎间隔10~14d可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每6~12个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。术后处理：术后一般禁食24h，观察有无并发症第38页，共56页。内镜下介入治疗硬化治疗：适应证、禁忌证：基本同静脉套扎。

硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。方式：血管内、血管外及血管内外联用。静脉内注射：硬化剂造成血管炎性改变，使之变细、闭塞，发生纤维化，这种方法见效快，适用于紧急止血。静脉旁粘膜下注射：硬化剂导致结缔组织增生纤维化，加强对曲张静脉的保护，防止血管壁破裂出血，主要用于预防再出血第39页，共56页。内镜下介入治疗组织黏合剂治疗：适应证：急性胃静脉曲张出血胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低第40页，共56页。气囊压迫止血

气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。进行气囊压迫时，应根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管第41页，共56页。TIPS经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPSS）第42页，共56页。食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。（最主要的为胃底-食管下交通支）—急性大出血

直肠上、下交通支扩张

—继发性痔

前腹壁静脉曲张

—水蛇头(Caputmedusae)AASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

食管下段和胃底静脉曲张一线药物：生长抑素或其类似物肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统Child-Pugh分级标准肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择①脾肿大、脾功能亢进

②交通支扩张

③腹水

门静脉血流受阻

脾充血肿大

纤维组织增生和脾髓细胞再生

脾肿大和脾功能亢进肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。(4)内镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变抗生素：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。TIPS第43页，共56页。TIPS经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：能在短期内明显降低门静脉压，推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血

创伤小、成功率高、降门脉压效果可靠，但中远期（≥1年）疗效尚不十分满意（术后分流道狭窄或闭塞）救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡

第44页，共56页。手术治疗门体分流术非选择性门体分流术（基本弃用）选择性门体分流术（代表：远端脾肾分流术）第45页，共56页。手术治疗断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术第46页，共56页。一级预防不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张者每1~2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。第47页，共56页。一级预防轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。（长期疗效未证实）需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1~2年复查胃镜。第48页，共56页。一级预防对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗/内镜下硬化剂注射治疗。第49页，共56页。控制活动性急性出血恢复血容量：保持静脉通畅，应尽早恢复血容量，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段PPI类药物能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。抗生素：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素（喹诺酮/头孢）第50页，共56页。控制活动性急性出血

药物治疗或药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的首选方法，EVL为内镜治疗的首选方法（HVPG）套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似。气囊压迫只用于药物治疗无效或作为内镜下治疗前的过渡，以获得内镜止血的时机。应根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血