遗传病诊断第十一章

11第十一章遗传病的第十一章遗传病的Diagnosisofgenetics黄钢黄钢医学医学遗传学教教学目了教学目在遗传病中的应用及进掌握遗传病的现症患者及症状前产前的指征及检的基本技教学难遗传 检查方法的综合应用和教学难临床遗传将医学遗传学理论知识应用于临床实践，包含遗传病的、治疗、咨和预防遗传病的遗传病的预遗传病目由于多数遗传病还没有理想的治疗方法，目前临床遗传学的重点是如何遗传病，特别是产前，以达到防止有致命及严重致残的遗传缺陷的患儿出生第一遗传病的分symptomaticpresymptomaticprenatal一、临床史: 本病在中的发病情况史：有无近亲结婚等史: ，健康状况有无、死产、早产一般检共同性：遗传病的症状和体征与其它疾第二性征：发育情况临床CaseDownDownDown临床表现：眼裂眼距眼裂上鼻梁低Down患者细胞遗传学检查（核型分析、21三体获取疾病资取得家系成员的知情同详细遗传史，绘制家系遗传图对患者进行详细的医学家系中17名患者均 ，典型的X连锁隐性遗传家文献调1999年Gedeon等在Nature上的家系非常相 Case患者经常体表的伤口不易凝结，膝关节常有肿胀、青紫、疼痛，伴站立行走临床体征：患者的体征及X双膝关节变形伴功能X线影像显示关节腔变临床资料分由的临床症状可判断病人患性疾病者受轻微外伤后即不止，肌肉常累及膝、踝，导口腔粘膜

系谱分1212 系谱分析 室检查和其它明确后，追溯家系谱分析的目二、症状前1212121212

3Apremutation(27to35CAG3Huntington舞蹈症家系系三、产前产前（prenatalorantenatal又称（intrauterinediagnosis）是对胚胎或在出生前是否患有某种遗传病或畸形作准确的产前的适应症的选择原目前已有对该病进行产前的产前工作的重要意制定《产前技术管理办法》的背景与目（一）背、产前技术务在问和康展客观要求3、群众对产前技术服务需求增加，依法管理势在必行产前技术服务存在的一些问、对产前的要义乏本识缺政策导向、宏观规划和监督管理严重匮乏、B超少等3、缺乏必要技术标准和规范。技术低水平重复，设施、设备5、筛查以经济利益为导向，试剂使用、需方的意识、付力风防问。情同意未实现“规范告知”，易 纠纷产前中（一）医疗服务中1、消费自由2、：病情、措施、风3、选择4、医疗服务提供者和消费者的法律契——知情同意、：医疗规范、技术标准、医疗记录、结果等产前医疗事产 医疗事故的客体是因为具有生物学特征，无社会学特征，是生命客体，但是依赖性的，与外环境没有新陈代谢关系，没利和义务公民的权力是：出 如果产前造成对的，实际上是对母体的产前纠纷的预接受服务的孕妇要签“同意书“同意书”与“知情书”是有本同意书必须包含的内容是：“我知道产前（筛每一步都要写“同意书产前筛查——风险（假、假阳性）、产前——风险、结果处理——、风（终止任娠：小孩没不终止任娠：可能生下有缺陷婴儿每一步都有知情选择产前重点人群的确定羊水过多或过发育异常或者有可疑畸早期致畸接触有遗传史或曾分娩过缺陷儿达或超35病产前筛查适应唐氏筛查高风险孕高龄孕妇（分娩≥35岁曾过异常患儿有不明原因的自然史、畸胎史、死胎及新生儿史的孕妇丈夫在孕前及妻子在孕早期接触过致畸羊水过多、发育迟缓或疑为严重的目前临床采用的几种主要产前方学筛查核磁检查细胞遗传学及分子遗传侵入性检查羊膜穿刺术羊膜穿刺亦称羊绒毛吸取绒毛可经腹部（宫颈部）取脐血管穿刺非侵入性检查：无孕期的筛查与健康状况的检查分为 筛筛查是针对是否有发生某种遗传病高风险进行的筛查方法:简单，费用低，通量高，获得结果快速：性检测必须建立在先症者确诊基础上,是有目的性的产前中应遵从：筛查在先,在后的原则产前筛对表型正常的人群进行产前筛产前筛筛查出较高可能孕育异常的高风险人产前高风险人群最后通过性措施，如绒毛、羊水或脐带血穿刺等方法确诊异常母学筛超声颈部透明带（NT）筛产（行业金标准产（行业金标准

5%假阳40%漏脐静脉穿

存在一 风唐氏综合征产早孕期唐氏筛查（在11-13+6周采血结合ＮＴ检出率中孕期唐氏筛查（在14-20+6周采血AFP+游离β-21-三体、18-三体、神经管缺早、中孕期联合筛现行传统唐氏筛查体系存在的问妇幼卫生检测的显示2007－2009年产筛4097801人，其中T21高风约53.08%，即有46.92%接受产前；确诊为T216679例，仅7.14%，即接受产前的人群中无创产前DNA（cff技Cell-freeDNAcfDNAcomesfromapoptoticcellsderivedfrom:MaternalWhiteBloodPlacentalcells(trophoblasts)inthematernalNIPTNIPT :Loetal.:cffDNAinmaternal2001:FetalRh(D)2006:SexingfetusforX-linkedgeneticSexing2011:Detectiontrisomy :>100.000NIPTsinUSAand2014:>500.000NIPTsinUSA,Europeand

Y.M.DENNIS2015:>1.000.000NIPTsinUSA,Europeand2016:>1.000.000NIPTtests外周血的游离胚胎DNA几乎全部来源于绒毛怀孕 检出，8周后含量逐渐上升并稳定存胚胎 段比较小，长度在75bp和250bp之外周血中的胚胎DNA含量在5%到30%之间(11-17w:11.9%,妊娠晚期2.33-11.4%，相比之下有 细胞仅0.0035%-妊娠中期，0.008%-妊娠晚期)。孕周越大外周血中胚DNA的含量越游离DNA半衰期短(数分钟)，产后2h即基 ，产后2PCR即检测DifferentiatingNIPT检测原理总体数差正常：+共110条异常 共总体数差检测原理1010SNPs:SingleNucleotide无创产 假阳需要进一步确诊（羊水穿刺、脐血穿刺假阳性原因局限性胎盘嵌合 21三体假阳单亲二 21三体假阳母亲为非整倍 X三体假阳母亲为实质性肿 13三体假阳无创产 假假：漏诊，实际有病，但根据筛检假原因孕周过多双胎3.胎盘嵌5.标本处理不不同类型的嵌国际无创产 行业指 妇产（ACOG）与母胎医学（SMFM）共同委员指导意见 母亲超过35岁超声结果显示非整倍体高危的（软指标过三体患儿早孕期、中孕期或三联筛查、联筛查呈现非整倍体阳性结果 父母为平衡易位，并且2014.6cff与超声检查结合应用指早孕期检查正常后提示三种情况下孕妇可能会希望进一步筛查21、18、13风险：孕期通过母亲、NT值、母标志物或其超声指标计算有高风母亲高龄或过三体患儿，而不具有其他风指标的希望进行无创产 一线筛查的孕2014.6cff与超声检查结合应用指 结果正常，则早孕期超声NT值和母血生 结果正常，但结构异常，就应采用核型或分析进行侵入性产前如果无创产前 结果正常，就不必在“遗传超声图谱”寻找包含指示21的软指标，因其具有很高的假阳性率及很低的阳性符合率如果孕妇联合筛查高风险或中风险时，则可探讨无创产前作为替代侵入性产前的一种检查（慎用） 国家参与中心覆盖孕周样本数群体组成试验时 杂中2中孕低龄样2011-12 Prenatal英1早孕随机样2012-13 21早中晚期随机样2012-13NewEnglandJournal提高了准确率，降低了漏诊总结：无创产 检测适应高龄（≥35岁），不愿选择有创产前的孕唐筛结果为高风险或者单项指标值改变，不愿选择有创产前的妇孕期B超NT值增高或其它解剖结构异常,不愿选择有创产前的孕不适宜进行有创产前的孕妇，如携带者、胎盘前置、胎盘置、羊水过少、RH血型、史、先兆或珍贵儿羊水穿刺细胞培养失败不愿意再次接受或不能再进行有创产前的孕妇希望排除2-三体、18三体、1-三体综合征，自愿选择行无创产前检测的孕妇筛查阳性的孕妇以及对产前有心理的孕强调：无创产 临床应用范所有12-24孕周活产单胎人所有希望用唐氏筛查降低非整倍体风险、并自接受该项检查的孕孕周超过20w分娩时35岁以上，超过唐氏筛查适应的孕唐氏筛查高风险或临界风险（1/70>风险1/00)，不合并超声异常的孕妇唐氏筛查高危，对侵入性产前有顾虑的孕妇（穿刺、等“珍贵儿”）唐氏筛查高危，对侵入性产前存在症的孕妇(胎盘置或前置状态、先兆、等切记：无创产 不适于范有直接产前指征的孕妇（如多处明显超声异常多胎的孕妇（目前可以做夫妇双方有明确异常的孕怀疑有微缺失综合征或其他结构异常的孕经过可能引入外源性DNA治疗（如异体输血1年以内细胞皮下注射免疫治疗1月以内）唐氏筛查和介入性产前的问无创产无创产无和10普通唐60-80%假阳性率为结合B产妇心理压力有险和风胞培养失败的风胎位特殊者、Rh性血者等特殊情知情同意原无创产 送单/知情同意背面为保险知情同报告解T21：高风切记一定需要做引产(组织及胎盘组织临床应用案例21-三样品孕妇孕周核型分析

无创产 假孕妇无创结果：提示21-三体高风（系统B超检查肺部有阴影，建议做无创产 足月分娩：出生体重2400g-新生儿外周色体核型（新生儿喂养就医，发现21-三体面容此病案提示：需要关 生长发 （1/270～ （1/270～大于风险截断唐氏筛孕12-24提示：高风提示：低风继续（按期产前检查继续羊水穿孕18-22为21三体终止妊娠无提示：高风提示：低风继续（按期产前检查继续羊水穿孕18-22为21三体终止妊娠无创产 无脑 发育不Lackofdevelopmentofafetalcranialvaultleadstotheneuraltubedefectknownasα地中海贫 HbBart’s水肿综合产前的时机及准产前的时产前需要预分产前取材的途径和时 10～12经经腹 15～20 17～32孕妇外周血中DNA或细>12*早孕明确怀孕后，及时寻求产前服病例1：突变意义明确的遗传病产魏XX，女，40岁，停经56天始下降，视物模糊至失明。逐渐不能（C.1201位点突变为121234512123456人 人ⅡⅢ7分娩后窒 13 8岁：早及突变遗传咨询意见1、X连锁隐性遗传方式，致病为ABCD1，后代女50%机会为携带者，儿子50%2、核实父母及家属ABCD1突变3、18周预约羊水，ABCD1候选双 子携带者正常患者正121234512123456ⅡⅢ父亲父亲该位点C：常母亲该位点为（CT），突变携带Ⅱ-女儿该位点（CT），突变携带Ⅲ-

该位点遗传母亲的T病突

Ⅲ-本次实验结论孕妇为ABCD1c.1201C>T突变携带者孕妇羊水细胞检测到ABCD1c.1201位点突变T，与患儿突变型一致ABCD1c.1201C>T（p.R401W）的致病性已经有相关文TakanoH1,KoikeR,OnoderaO,SasakiR,TsujiS.Mutationalysisandgenotype-phenotypecorrelationof29unrelatedJapanesepatientswithX-linkedadrenoleukodystrophy.ArchNeurol.1999后续追踪外院终止妊娠，追踪引产脐血与产前羊水检测结果致。并告诫父母女 时需要行遗传咨询及产类似病例产前1、DMD外显子缺失产2、脊髓小脑共济失调产3、性厚甲症KRT16产病例2：突变意义未明的遗传张XX，G2P1，孕16周，代谢病患IVS9 Exon14c.1358？史：内有代谢病患

Exon14c.1358患儿病史：发育迟缓，喂养，6月夭折，尿代谢产物筛查41 显著升高，考虑链肪代谢结果：父母双方长链酰基辅酶A脱氧酶ACADL基 丈夫：IVS9c.878+2G>C(可疑致病)妻子：Exon14c.1358G>A意义未明遗传咨询意见 2、双方携带ACADL突变，但意义未明4、18周预约羊水，ACADL候选位点检羊水细胞结果羊水细胞检查出Exon14c.1358G>A意义未明)，后续追踪：选择继续妊娠，出生行遗传代谢病筛查病例3复杂的线粒体遗传病例3，G3P2,孕25周，其子可疑线粒史：可疑线粒体疾病患儿病史：63岁走路，步态不稳，智力酶活性缺陷，碱性磷酸酶，乳酸，氨及酸水平升高结果：6岁患儿线粒体DNAm.9101T>G突变遗传咨询意见后续追踪：外院终止妊娠，留脐研究，但是脐血量少，DNA量少，无组织样品，无法行植入前(PGD)的基本技术包 球的微活检即从2-8个细胞期的胚胎细 胚胎的冻存如果微活检技术快速，无需冻存即可送回球的培养其目的在于得到的细胞，有利于PGD之球活检21号单拷贝探针特异性检第二节遗传学检一、病的遗传学检1荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，可考虑进行检家庭成员中有多个畸形多发性的妇女及其丈根据症状和体征疑为愚型的小儿及双性和不育各种具有标记易位相互易位(reciprocal易位Robertsoniantranslocation-易位的类型 21三体二、(Gene利用分子生物学技术从DNA水平检测人类的优材料来源广泛：外周血、穿刺组织症状前：尤其对于一些延迟显性疾病产前：避免患儿出生，提高人口质直接检

检查的策间接多态性连锁分直接检测直接----直接检测致病的突变突变类型——直接检测Southern杂交，或通过PCR扩增产物，性质。主要适用于已知异常疾病的镰形细胞贫血的镰形细胞贫血的发病机链第6位谷氨酸被缬氨酸取代，形成HbS。在缺氧情况：镰形细胞贫血的镰形细胞贫血的方法：Southernβ珠蛋白链第6位子发生突GAG——谷Aa——缬镰形细胞贫血的镰形细胞贫血的ASO探针已知突变Gen标记后进行斑点杂交

βΑGeneProbe—与正常βΑ杂交稳MutationβSGeneProbe—与异常βS杂交稳镰形细胞贫血的镰形细胞贫血的突变型遗传病的直斑点杂交结 突变镰形细胞贫血的镰形细胞贫血的突变型遗传病的直直接缺失型遗传病的直地中海贫血

14

10缺失型遗传病的直Southernblot检测结果

α1α2/-

-α2/-

--/-

--/-正 缺 缺 缺 缺我国地中海贫血分重型地贫:水肿综合早产死胎或出生前可导致严重产科并发无理想治疗地贫纯合子：致死性出生缺重型地出生后1年内发多于未成年前因严重贫血而夭输血和去铁治疗可维持,代价地中海贫血产前筛查的问女，38岁，妊娠16周妊娠12无创筛查，筛查结果21、18、13三体为地中海贫血，结果为--SEA/αα。临床：妊娠16周，α地中海贫血--SEA/αα（东南亚α地中海贫血遗传咨询：会不会是地中海贫地中海贫血产前筛查的问建议：血同时低于80fl，配偶需要做地中海贫血检测结果：配偶为--SEA/αα，与孕妇一样为地中海贫血建议：孕妇需做羊水穿刺排除是否为重型α地中海贫血---E/-EA。因有1/4概率为重型α地中海贫血。经验：血的时间及无创筛查时HbBart’s水肿家系的系谱重症β地中海贫血：β0突变双重杂合地中海贫血报地中海贫血报缺失型遗传病DMD突变主要以缺失为主，可涉及 病外显6

多态性连锁分间接—病的，从而间接地作出间相关遗传标

表型分多态性连锁分当致病虽然已知，但其异常性质未知过Gene和DNA多态的连锁分析间接地作出多态性连锁分*遗传标记是组中的DNA多PKU间接实Southernblot--PKUPKU间实II2为23kb和19kb片段的杂合子，DNA多态（DNA群体中每个DNA区域中等（或片段）存在两种或两种以上的形式， 功能没有影响，称DNA多态,它通过方式遗传常用做遗传分析中的标限制性片段长度多态RestrictionFragmentLengthPolymorphism新的酶切点出现，引起不同DNA在用片段，称RFLP。RFLP按（共显性AlleleII产生了新的酶AlleleAlleleAllele

RFLP—Southernblot检测结AlleleII酶切位DNADNA数目变异串联重(variablenumbertandemrepeats, DNADNA数目变异串联重(variablenumbertandemrepeats,DNADNAVNTR酶切，电泳后的大小DNA多DNA多分子杂交技原理Southernblotting，NorthernblottingDotblottingNorthernNorthern点Dot点Dot检检 聚合酶链反应技将极微量的靶DNA特异地扩增上百万倍从而大检测oyra

ciati万个R的样品PCRPCR的结果其他其他PCR生物DNAWOMENWOMENSHOULDBEOFFEREDINVASIVETESTINGACOGPRACTICEBULLETIN2007ACMGGUIDELINESWomenwhowantto