心力衰竭患者病人的护理查房课件

心力衰竭病人的护理查房ICU王琳清殷平心力衰竭病人的护理查房ICU王琳清殷平1查房重点1、心力衰竭2、患者的观察要点和护理措施查房重点1、心力衰竭2

病人评估心力衰竭患者病人的护理查房课件3病例导入患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-1711:20分以“突发胸闷、气喘5小时”为主诉入院。入院诊断：1、急性左心衰竭2、心功能IV级3、慢性阻塞性肺病伴感染4、脑梗塞、心功能不全病例导入患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-174现病史

患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理后症状无缓解，拟“急性左心衰”收住入院予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰”收入ICU加强监护治疗。现病史患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端5既往史既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史，平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞病史多年，平素生活能自理。既往史既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重曾住我院治疗好6入院查体神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左右面颊各有1×1cm2、3×2cm2破溃及散在小破损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音2次/分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。入院查体神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T：7入院治疗

入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小便自解、尿液黄、清，记录24小时出入量。予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。入院治疗入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸8实验室检查实验室检查9心力衰竭患者病人的护理查房课件10心力衰竭患者病人的护理查房课件11心力衰竭患者病人的护理查房课件12心力衰竭患者病人的护理查房课件13心力衰竭患者病人的护理查房课件14心力衰竭患者病人的护理查房课件15心力衰竭患者病人的护理查房课件16心力衰竭患者病人的护理查房课件17血气分析back时间PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3钾mmol/L3.5-4.5钠mmol/L135-145离子钙mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓血气分析back03-177.3872↑54↑5.4↑418疾病的相关知识介绍疾病的相关知识介绍19概念

心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。

概念心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心20心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭21一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。

一、慢性心力衰竭22（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障23感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因感染：呼吸道感染最常见；诱因24发病机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式发病机制各心肌收缩心脏负担Frank-Starling25心肌肥厚心肌肥厚26二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

二、急性心力衰竭27急性心力衰竭病因及发病机制：

急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。急性心力衰竭病因及发病机制：28临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸29呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现呼吸困难：左心衰竭临床表现30端坐呼吸端坐呼吸31临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大

发绀临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少32肝颈静脉怒张肝肿大肝颈静脉怒张肝肿大33全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或34心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和35心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时366分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单37根据以上案例

???请大家讨论后提出护理问题根据以上案例请大家讨论后提出护理问题38（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排39【护理目标】

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取端坐卧位2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。6、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽【护理目标】40（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关41【护理目标】

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。【护理目标】42（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关43【护理目标】皮肤破损好转。【护理措施】

予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。定时观察受压皮肤情况。【护理目标】44（四）营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关

（四）营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关45【护理目标】增加病人营养摄入量【护理措施】

1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。【护理目标】46（五）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。

（五）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无47【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。【护理目标】48卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。卧床休息，生活护理由护士协助完成。49（六）睡眠型态紊乱与焦虑、躯体不适有关

（六）睡眠型态紊乱与焦虑、躯体不适有关

50【护理目标】患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。

【护理措施】1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静避免探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。【护理目标】51（七）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关（七）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关52【护理措施】

选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。【护理措施】53

饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避54潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱与呼吸困难有关。营养失调低于机体需要量与胃全切除吸收差有关潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产55一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等心力衰竭的一般护理一般治疗是基础心力衰竭的一般护理56用药护理①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。②利尿剂容易导致水电解质紊乱。③为防止利尿引起低血钾。④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。

应用利尿剂时应注意？用药护理①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿57氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用药护理保钾类排钾类氢氯噻嗪（双克）螺内酯（安体舒通）用药护理保钾类排钾类58用药护理

血管紧张素转换酶抑制剂

常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。

用药护理59用药护理

预防洋地黄中毒

观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理

①立即停用洋地黄②补充钾盐、停用排钾利尿剂③纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）用药护理预防洋地黄中毒60[健康指导]1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。5、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。[健康指导]1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的61[健康指导]6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。7、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。8、防感染心内膜炎的发生。9、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药，并注意药物的副作用。10、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。[健康指导]6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。62[护理小结]

病人因胸闷、气喘于3月17日入院，根据病人的实际情况提出的以上护理诊断，并采取了相应的措施，病人在住院期间生命体征平稳，胸闷得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难出现，睡眠得到改善；提出的护理诊断确切，通过心理护理，病人了解病情，积极配合治疗，现病人还在住院治疗中[护理小结]病人因胸闷、气喘于3月17日入院63谢谢！谢谢！64护理查房护理查房65目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意66基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的67“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问68护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方69护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。701、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料71护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房72查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形73按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务74护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的75护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房76护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房77制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准78查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护79制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划80物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌81查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生82查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；83查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在284查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及85病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容86评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任87评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解88查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段89英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查90中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas91中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为92中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。93举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列94按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查95健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在96护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，97护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本98举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增99科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类100科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。101查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学102

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不103ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co104三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例105

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房106三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.107三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.108三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.109

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士110

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，111

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者112

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者113

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护114三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：115

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的116

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织117

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织118

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织119

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织120心力衰竭患者病人的护理查房课件121

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。心力衰竭患者病人的护理查房课件122脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）123基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

124主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉125现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史126既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

127功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态128功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态129功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态130家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史131心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

132客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料133客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料134主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断135调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征136低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善137营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病138排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：139皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破140便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-141躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯142谢谢！谢谢！143心力衰竭病人的护理查房ICU王琳清殷平心力衰竭病人的护理查房ICU王琳清殷平144查房重点1、心力衰竭2、患者的观察要点和护理措施查房重点1、心力衰竭145

病人评估心力衰竭患者病人的护理查房课件146病例导入患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-1711:20分以“突发胸闷、气喘5小时”为主诉入院。入院诊断：1、急性左心衰竭2、心功能IV级3、慢性阻塞性肺病伴感染4、脑梗塞、心功能不全病例导入患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-17147现病史

患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理后症状无缓解，拟“急性左心衰”收住入院予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰”收入ICU加强监护治疗。现病史患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端148既往史既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史，平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞病史多年，平素生活能自理。既往史既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重曾住我院治疗好149入院查体神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左右面颊各有1×1cm2、3×2cm2破溃及散在小破损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音2次/分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。入院查体神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T：150入院治疗

入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小便自解、尿液黄、清，记录24小时出入量。予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。入院治疗入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸151实验室检查实验室检查152心力衰竭患者病人的护理查房课件153心力衰竭患者病人的护理查房课件154心力衰竭患者病人的护理查房课件155心力衰竭患者病人的护理查房课件156心力衰竭患者病人的护理查房课件157心力衰竭患者病人的护理查房课件158心力衰竭患者病人的护理查房课件159心力衰竭患者病人的护理查房课件160血气分析back时间PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3钾mmol/L3.5-4.5钠mmol/L135-145离子钙mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓血气分析back03-177.3872↑54↑5.4↑4161疾病的相关知识介绍疾病的相关知识介绍162概念

心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。

概念心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心163心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭164一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。

一、慢性心力衰竭165（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障166感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因感染：呼吸道感染最常见；诱因167发病机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式发病机制各心肌收缩心脏负担Frank-Starling168心肌肥厚心肌肥厚169二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

二、急性心力衰竭170急性心力衰竭病因及发病机制：

急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。急性心力衰竭病因及发病机制：171临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸172呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现呼吸困难：左心衰竭临床表现173端坐呼吸端坐呼吸174临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大

发绀临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少175肝颈静脉怒张肝肿大肝颈静脉怒张肝肿大176全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或177心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和178心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时1796分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单180根据以上案例

???请大家讨论后提出护理问题根据以上案例请大家讨论后提出护理问题181（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

（一）气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排182【护理目标】

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取端坐卧位2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。6、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽【护理目标】183（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关184【护理目标】

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。【护理目标】185（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关186【护理目标】皮肤破损好转。【护理措施】

予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。定时观察受压皮肤情况。【护理目标】187（四）营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关

（四）营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关188【护理目标】增加病人营养摄入量【护理措施】

1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。【护理目标】189（五）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。

（五）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无190【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。【护理目标】191卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。卧床休息，生活护理由护士协助完成。192（六）睡眠型态紊乱与焦虑、躯体不适有关

（六）睡眠型态紊乱与焦虑、躯体不适有关

193【护理目标】患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。

【护理措施】1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静避免探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。【护理目标】194（七）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关（七）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关195【护理措施】

选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。【护理措施】196

饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避197潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱与呼吸困难有关。营养失调低于机体需要量与胃全切除吸收差有关潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产198一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等心力衰竭的一般护理一般治疗是基础心力衰竭的一般护理199用药护理①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。②利尿剂容易导致水电解质紊乱。③为防止利尿引起低血钾。④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。

应用利尿剂时应注意？用药护理①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿200氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用药护理保钾类排钾类氢氯噻嗪（双克）螺内酯（安体舒通）用药护理保钾类排钾类201用药护理

血管紧张素转换酶抑制剂

常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。

用药护理202用药护理

预防洋地黄中毒

观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理

①立即停用洋地黄②补充钾盐、停用排钾利尿剂③纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）用药护理预防洋地黄中毒203[健康指导]1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。5、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。[健康指导]1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的204[健康指导]6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。7、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。8、防感染心内膜炎的发生。9、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药，并注意药物的副作用。10、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。[健康指导]6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。205[护理小结]

病人因胸闷、气喘于3月17日入院，根据病人的实际情况提出的以上护理诊断，并采取了相应的措施，病人在住院期间生命体征平稳，胸闷得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难出现，睡眠得到改善；提出的护理诊断确切，通过心理护理，病人了解病情，积极配合治疗，现病人还在住院治疗中[护理小结]病人因胸闷、气喘于3月17日入院206谢谢！谢谢！207护理查房护理查房208目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意209基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的210“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问211护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方212护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。2131、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护