老年单纯收缩期高血压病例分享课件

老年单纯收缩期高血压病例分享病史患者张某，男，69岁，因“反复头晕2+年，加重1周”于2015年5月10日入院现病史：2+年前无明显诱因出现头晕，当时测血压180/90mmHg，在当地医院行肾上腺CT提示左侧肾上腺增生,经正规筛查排除常见继发性高血压原因,考虑为“原发性高血压”,予“硝苯地平缓释片20mgqd+厄贝沙坦片150mgqd”治疗，出院后血压未常规监测,近半年自行停药。1周前头晕加重，伴后枕部胀痛，无恶心呕吐，无胸痛大汗等，门诊血压190/78mmHg。既往史：体健,否认糖尿病、冠心病史个人史：吸烟：20支/日×30年；饮酒：偶有饮酒家族史：父母兄弟均患有高血压病体格检查身高：178cm，体重：85kg，腰围：105cm，BMI:26.8kg/m^2BP：190/78mmHg体征：颈静脉无充盈，双肺未闻及啰音，心界叩诊向左扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿，颈部及腹部未及血管杂音，四肢血管搏动良好。诊断思路1、完善相关检查，再次排除继发性高血压可能；2、明确血糖、血脂、尿酸等代谢方面的情况；3、评估靶器官损害情况。

尿常规尿蛋白+，尿糖-；生化K+:3.8mmol/L，Na+:143.6mmol/L；BUN：5.52mmol/L，Cr：74.4μmol/L，尿酸:484μmol/L（↑）；空腹血糖：5.11mmol/L，餐后2小时血糖:7.39mmol/L；HbA1c:5.4%；血脂：TG:2.56mmol/L，TC:5.5mmol/L，LDL-C:4.14mmol/L，HDL-C:1.27mmol/L；实验室检查（一）实验室检查（二）生化尿四联蛋白：尿微量白蛋白15.77mg/dl，尿转铁蛋白8.28mg/dl，尿α1微球蛋白11.23mg/dl，尿免疫球蛋白G9.71mg/dl;24小时尿蛋白定量：151mg/24h；24小时尿电解质：24小时尿钠179.1mmol/24h，24小时尿24.75mmol/24h（24小时尿量2250ml）;ALDO：卧93.62pg/ml，立173.89pg/ml，卧PRA：1.25pg/ml，立2.39pg/ml余血儿茶酚胺代谢产物、甲状腺功能、肿瘤指标等均正常

其他辅助检查心脏彩超:LA：34mm，AO：33mm，LVDd：56mm，LVDs：36mm，IVS:11mm,LVPW:13mm，LVEF：63%，左室偏大，左室后壁增厚，左室舒张功能减退；颈动脉B超:双侧颈动脉内膜增厚（最厚处1.3mm）伴斑块形成；双肾、肾上腺增强CT及肾动脉CTA：左肾上腺外侧支增生，双侧肾动脉粥样硬化，未见明显狭窄头颅MRI：未见明显异常。眼底检查：眼底动静脉交叉睡眠呼吸监测：符合睡眠呼吸暂停-低通气综合征病例特点1、3级老年单纯收缩期高血压，目前血压控制不佳2、代谢：合并高尿酸血症、高LDL血症3、靶器官损害：

心（左室偏大，左室后壁增厚，左室舒张功能减退）；

肾（蛋白尿）；

血管（眼底、颈动脉、肾动脉）。诊断血压水平分级心血管绝对危险水平分层靶器官损害并发症+++诊断过程诊断结果原发性高血压3级很高危高血压心脏病高脂血症睡眠呼吸暂停-低通气综合症动脉粥样硬化（眼底、颈部、肾动脉）思考方向患者目标血压是多少？患者在多少时间内达标？2.该患者降压治疗方案如何调整？3.是否有其他需要考虑的因素？

思考（一）患者目标压是多少？患者在多少时间内达标？各高血压指南

对不同年龄老年人群的降压目标值推荐指南老年人群降压目标值2013

ESH/ESC高血压指南•

<80岁，SBP≥160mmHg：150-140mmHg，如能耐受可考虑

降至<140mmHg•

≥80岁，SBP≥160mmHg：150-140mmHg2013ASH/ISH社区高血压指南≥80岁：＜150/90mmHgJNC8指南≥60岁：<150/90mmHg2014日本JSH高血压指南＞75岁：<150/90mmHg2015台湾高血压指南≥80岁：<150/90mmHg2010中国高血压防治指南≥65岁：<150/90mmHg

2013ESH老年人的治疗策略治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别证据等级SBP≥160mmHg的老年人，很强的证据支持SBP降低到

150-140mmHgIA对于<80岁的合适的老年人，SBP≥140mmHg时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标SBP<140mmHgIIbC对于初始SBP≥160mmHg的80岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，建议SBP降低到150-140mmHgIB对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压药物IC如果患者到了80岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗IIaC所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对ISH患者更为推荐IAJournalofHypertension2013,31:1281–1357大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平

——《2015年中国高血压治疗指南》高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。——《2014年中国高血压基层管理指南》血压达标时间

思考（二）该患者降压治疗方案如何调整？老年高血压的特点收缩压增高：单纯收缩期高血压(ISH)占高血压的65%血压波动大：“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多假性高血压增多容易漏诊继发性高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)老年高血压的药物治疗

理想降压药物平稳、有效安全、不良反应少服用简便、依从性好降压药物的受益很大程度上来自于血压降低本身；目前指南进一步确认五大类降压药物，无论单独或联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗通常老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标利尿剂应作为老年人高血压联合用药的基本药物，可用于老年ISH，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)ARB/HCTZ双重排钠扩血管协同增效强效降压机理上契合ISH病生特点阻断AT1受体抑制水、

Na+重吸收降低血管平滑肌细胞内Na+含量强效降压扩张外周血管ARB氢氯噻嗪ARB/HCTZ抑制醛固酮释放,促进排Na+促进水、Na+排泄,降低血容量扩张外周血管孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009

ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗11.PetrellaRJ,etal.PresentedattheISPOR12thAnnualEuropeanCongress,2009,posterPCV17.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点=12周后收缩压自基线的改变:

应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClin

Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.3.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布

12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2晨峰血压晨峰高血压显著增加心脑血管事件风险

双重阻断，更强更久降压

氯沙坦母体EXP3174

AT1受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久竞争性阻断非竞争性阻断GoaKL,WagstaffAJ.Drugs.May1996;51(5):820-845.EXP3174，更长效的活性代谢产物单次给予氯沙坦钾50mg，可见EXP-3174血浆水平持续长达36小时FurtekCI,LoMW.JChromatogr.1992;573:295-301.0.1101000血浆浓度(ng/ml)活性母体(氯沙坦)活性代谢产物(E-3174)给药后小时04812162024283236氯沙坦钾双重阻断

保证真正24小时持续平稳降压白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦50mg/天(n=134)缬沙坦80mg/天(n=130)厄贝沙坦150mg/天(n=134)SmithDHG,etal.AmJCVDrugs.2005;5(1):41-50.思考（三）使用含噻嗪类利尿剂的单片复方制剂需要考虑的因素？SPC治疗老年高血压中国专家共识

推荐SPC在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10mmHg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者中华高血压杂志,2012,20(4):325-3302.推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分。中华高血压杂志,2012,20(4):325-330SPC治疗老年高血压中国专家共识

推荐SPC在老年患者的使用时机氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性FranseLV,PahorM,DiBariM,etal.JHypertens,2000,18:1149-1154.抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同

氢氯噻嗪剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L10%12.5mg/d0.4mmol/L5%氯沙坦钾促进尿酸排泄SicaDA.,CurrOpinNephrolHypertens2002;11:475-482GS1S2S3滤过100100重吸收9999重吸收4010排泄(%)1030分泌4939基线

氯沙坦HøieggenAetalKidneyInt2004;65:1–9.氯沙坦氢氯噻嗪片不影响尿酸水平一项为期2个月的随机对照研究结果显示：氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=14)替米沙坦50mg/HCTZ