最新GP-IIb-IIIa-受体拮抗剂研究新进展0911110课件

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

临床应用的新进展GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在STEMI的应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在NSTE-ACS的应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

临床应用的新进展GPⅡb/Ⅲa受纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体

thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块血栓形成过程中血小板的激活及药物干预氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步乐克阿斯匹林UFH/LMWH、华法令、水蛭素GPIIb/IIIa受体拮抗剂溶栓剂纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/主要抗血小板药物作用机制凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADP血小板活化TXA2活化的血小板COX环氧化酶抑制剂

ADP受体拮抗剂

GpIIb/IIIa

受体拮抗剂GpIIb/IIIa

受体主要抗血小板药物作用机制ADP血小板活化TXA2活化的血小板抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓/PCI早期使用GPIIb/IIIa中、高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertrand2008年ESC：STEMI最新指南建议2008年ESC：STEMI最新指南建议STEMI的治疗--ACCP8溶栓治疗不推荐使用GPIIb/IIIainhibitor（abciximab）+半量reteplaseortenecteplase+low-doseIVUFH三联治疗(Grade1B).不推荐使用streptokinase+任何GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).直接（紧急）PCI治疗推荐在PCI术中给以abciximab(Grade1B).推荐在冠脉造影前给以GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).

推荐剂量为：abciximab0.25mg/kgIVbolusfollowedby0.125μg/kg/min(maximum,10μg/min)for12h；eptifibatide为180μgIVboluses(10minapart)followedby2.0μg/kg/mininfusionfor12–24h；tirofibanis25μg/kgIVbolusfollowedby0.15μg/kg/minfor24h.不推荐在PCI术前给以溶栓剂作易化治疗(Grade1B).推荐溶栓治疗，不推荐溶栓+GPIIb/IIIainhibitor(1B)

推荐直接PCI，术中使用abciximab(1B)

推荐冠脉造影前给以IVGPIIb/IIIainhibitor（包括tirofiban）(2B)

STEMI的治疗--ACCP8溶栓治疗推荐溶栓3个国家24个中心STEMI

n=1398院前（救护车/指定医疗中心）诊断随机高负荷剂量替罗非班组，HBD替罗非班25ug/kgiv3min0.15ug/kg/miniv18-24h阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mg安慰剂组阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mgPCI替罗非班25ug/kgiv3’0.15ug/kg/miniv18-24h

急性心肌梗死行介入治疗的患者院前应用替罗非班的疗效

（OngoingTirofibaninMyocardialInfarctionEvaluation2Trial，ON-TIME2）PCI后1小时残留的ST段偏移PCI后TIMI帧数和心肌梗死终止（定义为肌酸激酶没有升高）30天后MACE发生率、死亡率、出血率等ESC20083个国家24个中心STEMIn=1398随机高负荷剂量实验结果HBD组安慰剂组P值PCI前11.4±9.4mm12.4±9.4mm0.020PCI后1小时3.7±5.2mm4.8±6.0mm<0.008①ST段的偏移②TIMI帧数③心梗终止HBD组（％）安慰剂组（％）P值TIMI帧数<1950440.07心梗终止14100.04实验结果HBD组安慰剂组P值PCI前11.4±9.实验结果HBD组（％）安慰剂组（％）P值MACE发生率5.88.60.043总死亡率2.24.10.051大出血3.42.90.58小出血5.94.40.21死亡/再次MI/紧急TVR/卒中/大出血的联合发生率8.011.60.024④30天后MACE发生率、死亡率、出血率等

症状发生后早期诊断（<75min）的患者的MACE与安慰剂组相比有显著性差异症状发生后晚期诊断（>75min）的患者的MACE与安慰剂组相比无显著性差异症状发生后早期诊断并给以替罗非班预治疗的获益最大实验结果HBD组（％）安慰剂组（％）P值MACE发生率结论对On-TIME2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在STEMI患者中，早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落，心肌梗死终止的比例明显增高。另外，临床结果发现替罗非班组患者PCI术后心血管事件发生率显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加，因此提高了临床的净获益，但仍需进行严密监测。在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此，不应延迟至患者在到达导管室后才给药。结论对On-TIME2试验的两个研究阶段进行综合抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓/PCI早期使用GPIIb/IIIa中、高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertrand2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南

极高危患者（符合以下1项或多项）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI表现。心肌生物标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低（≥2mm）持续不恢复或范围扩大。有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。

中/高危患者(符合以下1项或多项）：心肌生物标志物升高。心电图有ST段压低（<2mm）。强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。有MI病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。PCI后或CABG后。左心室射血分数（LVEF）<40％。糖尿病。肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）对极高危患者推荐行紧急PCI(2h内）

对中/高危患者推荐行早期PCI(72h内）

NSTEACS的危险分层/PCI治疗推荐：2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南极高危患者（符合以下1ⅠⅡaⅡbⅢABBBUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在实施诊断性CAG前或PCI术前即可给药均可。STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险。2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南

PCI术的药物治疗：UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。BⅠⅡaⅡbⅢABBBUA/NSTEMI行P2007年ESC和ACC/AHA指南的比较ACC/AHA指南推荐（ⅠA）对于选择早期有创策略的患者，建议在诊断性冠脉造影之前（上游）开始强化的抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、和/或静脉内GPIIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班）对于选择早期保守策略、后因缺血作择期PCI的患者，建议在诊断性冠脉造影之前(上游)静脉内给以GPIIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班）ESC指南推荐（Ⅱa-A）对于中等和高危的患者，建议在口服抗血小板的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为初始的治疗，以及此后择期PCI的上游治疗对于选择早期有创策略的患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂

对于中高危的患者，均建议在使用口服抗血小板基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尽管欧/美指南的推荐力度有差别，但从指南可以看出，在中高危的NSTEACS患者中，GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为常规抗血小板药物使用的趋势已更加明朗2007年ESC和ACC/AHA指南的比较ACC/AHANSTE-ACS的治疗--ACCP8对于中、高度缺血风险（持续胸痛、血流动力学不稳定、TNI阳性、或ECG动态改变）、且计划行早期介入策略的患者，推荐如下：

A.使用clopidogrel(300mgpobolus,followedby75mg/d)或小分子IVGPIIb/IIIainhibitor(eptifibatideortirofiban)作上游治疗[Grade1A]B.同时使用上述两者作上游治疗，但按体重和肾功能调整GPIIb/IIIainhibitor的剂量(Grade2A).C.除非患者已经知道冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI，不推荐用abciximab作起始治疗(Grade1A).对于中、高度风险、计划行早期药物或延迟介入策略的患者，推荐如下：

A.使用clopidogrel作上游治疗[Grade1A]B.使用clopidogrel和小分子IVGPIIb/IIIainhibitor两者作上游治疗(Grade2B).对于行PCI治疗的患者，推荐同时使用clopidogrel和IVGPIIb/IIIainhibitor(Grade1A),A.术前2小时给以clopidogrel负荷剂量600mg，此后75mg/d(Grade1B)B.未行上游治疗的PCI患者推荐给GPIIb/IIIaantagonist(abciximaboreptifibatide)[Grade1A]；不推荐使用tirofiban替代abciximab(Grade1B).推荐早期作缺血风险评估中度、高度风险的患者，除非已知冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI可选abciximab外不论采取何种治疗策略（早期介入、早期药物、延迟介入）都推荐给以小分子IVGPIIb/IIIa（tirofiban/eptifibatide

）治疗NSTE-ACS的治疗--ACCP8对于中、高2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南应用普通肝素剂量的建议：与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素未与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量：50~70U/kg，ACT>200

剂量：60~100U/kg，ACT:250~350s2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南应用普通肝素剂量的建议：确诊为高危NSTEACS（n=160）阿司匹林：300mg负荷，100mg/d维持氯吡格雷：300mg负荷，75mg/d维持依诺肝素：1mg/kg每12小时皮下注射1次早期应用组（n=80）冠脉造影前4~6h开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15μg/kg/min维持24-36h即刻应用组（n=80）PCI中导丝通过冠脉病变后开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15μg/kg/min维持24-36h随机分组高危急性冠状动脉综合征介入治疗早期或即刻应用

欣维宁对主要事件的影响--周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院ChinMedJ2009;122(15):1732-1737确诊为高危NSTEACS（n=160）早期应用组（n=80研究结果PCI后180d内的MACE随着年龄增加，180dMACE发生率可增加1.2倍；合并高血压的患者，MACE发生率增加4.2倍；合并2型糖尿病的患者，MACE发生率增加高达13.6倍；替罗非班的应用时机是排列第4位的危险因素，术中应用替罗非班的MACE发生率是术前早期应用的2.4倍。

MACE相关危险因素的多元回归分析：研究结果PCI后180d内的MACE随着年龄增加研究结果出血并发症和血小板减少症的发生率提前应用组即刻应用组轻度出血8(10%)5(6.3%)中度出血1(1.3)1(1.3)重度出血2(2.5%)1(1.3)血小板减少症1(1.3)1(1.3)

高危NSTEACS患者PCI术前早期应用欣维宁能较早地强化抗血小板治疗，有降低MACE发生率、改善预后的趋势。欣维宁的两种应用时机影响预后的差异未达到显著性水平，可能与样本量不够大、或者欣维宁的应用剂量有关，确切原因有待进一步研究。研究结果出血并发症和血小板减少症的发生率提前应用总结

最新的指南和研究表明：对STEMI患者和中/高危的NSTEACS患者应该在口服抗血小板药物的基础上，给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是选择PCI治疗者，能够降低MACE发生率、改善预后给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗的时机越早（比如入院前给以、冠脉造影前给以），能较早地强化抗血小板治疗，患者获益更大给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不明显增加大出血的发生率，因而是安全的替罗非班的应用范围及指南的推荐级别已有很大提高，值得临床积极使用总结最新的指南和研究表明：对STEMI患者和中/高国内首个GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂——欣维宁®

国内首个GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂——欣维宁®

欣维宁的药代动力学参数半衰期：约为2h～3h达峰时间：静脉注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停药1.5～4h，血小板功能迅速恢复欣维宁的药代动力学参数半衰期：约为2h～3h欣维宁的使用方法ACS的药物治疗（UA/NSTEMI）0.4μg/kg/min静脉滴注30min；0.1μg/kg/min×48～108h体重60公斤：28ml/h×30分钟；7ml/h×

72hACS的介入PCI治疗（UA/NSTEMI/STEMI）10μg/kgiv（5分钟内）；0.15μg/kg/min×36h

体重60公斤：12mliv（＞3分钟）

；11ml/h×36h严重肾功能不全肌肝清除率小于30ml/min时，剂量↓50%老年或女性病人不推荐调整剂量欣维宁的使用方法ACS的药物治疗（UA/NSTEMI）欣维宁的应用范围ACSAMI、中/高危UA和NSTEMIPCI术中血栓负荷较重者慢血流、无血流者斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者溃疡或瘤样扩张病变者PCI术后血栓形成风险高者：置入多枚支架、糖尿病、多支病变、长支架血小板增高症或者血小板功能亢进者等待外科手术者术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停欣维宁欣维宁的应用范围ACS欣维宁的使用时机和持续时间使用时机越早越好持续时间ACS患者至少48h，PCI患者术后至少36h个体化给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化

欣维宁的使用时机和持续时间使用时机动脉穿刺注意事项部位合适不预先扩张隧道一针见血，禁止穿刺血管后壁动脉迂曲者使用长鞘操作注意事项动脉硬化严重者使用超滑导丝关键部位，透视下操作导丝、导管和其它进出血管的器械支架、IVUS或OCT后一定做造影穿刺部位止血（一定造影后进行）缝合止血者：更换鞘管前充分扩张隧道封堵止血者：不过度牵拉封堵伞压迫器止血者：位置准确，力度合适，观察严密隧道出血的预防体会--使用欣维宁时PCI操作的注意事项动脉穿刺注意事项体会--使用欣维宁时PCI操作的注意事项体会--使用欣维宁的其它注意事项用药期间尽量减少皮下、肌肉注射和动静脉穿刺操作，必须进行时，注射后要充分压迫止血预计手术期间可能需要导尿、大静脉或心包穿刺置管者，应在使用欣维宁前至少24h进行，不得已进行导尿或其它有创操作时，要选择型号小的导管，操作非常小心，尽量避免额外损伤。用药期间必须行经鼻气管插管或插鼻胃管时，应尽量使用小型号导管且谨慎操作。使用欣维宁期间，严格避免外伤和皮肤擦伤用药期间严格控制血压：高血压病者＜130/80mmHg；非高血压者＜120/70mmHg用药期间，避免进食坚硬、粗糙和难以消化的食物体会--使用欣维宁的其它注意事项用药期间尽量减少皮下、肌肉注欣维宁的出血并发症及处理一般出血（密切观察，增加监测次数）肉眼血尿牙龈、鼻腔、球结膜下出血肌注或血管穿刺部位出血消化道出血（有此风险者，提前给胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂）轻微出血：呕咖啡样胃内容物或潜血阳性（停ASA，严密监测）显著出血：呕血或黑便者（停ASA和氯吡格雷；欣维宁减量；备血和血小板；同时给予强的局部止血治疗；权衡血栓和出血利弊，做对患者有利的选择）血小板＞50×109/L欣维宁的出血并发症及处理一般出血（密切观察，增加监测次数）谢谢！谢谢！GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

临床应用的新进展GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在STEMI的应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在NSTE-ACS的应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

临床应用的新进展GPⅡb/Ⅲa受纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体

thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块血栓形成过程中血小板的激活及药物干预氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步乐克阿斯匹林UFH/LMWH、华法令、水蛭素GPIIb/IIIa受体拮抗剂溶栓剂纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/主要抗血小板药物作用机制凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADP血小板活化TXA2活化的血小板COX环氧化酶抑制剂

ADP受体拮抗剂

GpIIb/IIIa

受体拮抗剂GpIIb/IIIa

受体主要抗血小板药物作用机制ADP血小板活化TXA2活化的血小板抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓/PCI早期使用GPIIb/IIIa中、高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertrand2008年ESC：STEMI最新指南建议2008年ESC：STEMI最新指南建议STEMI的治疗--ACCP8溶栓治疗不推荐使用GPIIb/IIIainhibitor（abciximab）+半量reteplaseortenecteplase+low-doseIVUFH三联治疗(Grade1B).不推荐使用streptokinase+任何GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).直接（紧急）PCI治疗推荐在PCI术中给以abciximab(Grade1B).推荐在冠脉造影前给以GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).

推荐剂量为：abciximab0.25mg/kgIVbolusfollowedby0.125μg/kg/min(maximum,10μg/min)for12h；eptifibatide为180μgIVboluses(10minapart)followedby2.0μg/kg/mininfusionfor12–24h；tirofibanis25μg/kgIVbolusfollowedby0.15μg/kg/minfor24h.不推荐在PCI术前给以溶栓剂作易化治疗(Grade1B).推荐溶栓治疗，不推荐溶栓+GPIIb/IIIainhibitor(1B)

推荐直接PCI，术中使用abciximab(1B)

推荐冠脉造影前给以IVGPIIb/IIIainhibitor（包括tirofiban）(2B)

STEMI的治疗--ACCP8溶栓治疗推荐溶栓3个国家24个中心STEMI

n=1398院前（救护车/指定医疗中心）诊断随机高负荷剂量替罗非班组，HBD替罗非班25ug/kgiv3min0.15ug/kg/miniv18-24h阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mg安慰剂组阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mgPCI替罗非班25ug/kgiv3’0.15ug/kg/miniv18-24h

急性心肌梗死行介入治疗的患者院前应用替罗非班的疗效

（OngoingTirofibaninMyocardialInfarctionEvaluation2Trial，ON-TIME2）PCI后1小时残留的ST段偏移PCI后TIMI帧数和心肌梗死终止（定义为肌酸激酶没有升高）30天后MACE发生率、死亡率、出血率等ESC20083个国家24个中心STEMIn=1398随机高负荷剂量实验结果HBD组安慰剂组P值PCI前11.4±9.4mm12.4±9.4mm0.020PCI后1小时3.7±5.2mm4.8±6.0mm<0.008①ST段的偏移②TIMI帧数③心梗终止HBD组（％）安慰剂组（％）P值TIMI帧数<1950440.07心梗终止14100.04实验结果HBD组安慰剂组P值PCI前11.4±9.实验结果HBD组（％）安慰剂组（％）P值MACE发生率5.88.60.043总死亡率2.24.10.051大出血3.42.90.58小出血5.94.40.21死亡/再次MI/紧急TVR/卒中/大出血的联合发生率8.011.60.024④30天后MACE发生率、死亡率、出血率等

症状发生后早期诊断（<75min）的患者的MACE与安慰剂组相比有显著性差异症状发生后晚期诊断（>75min）的患者的MACE与安慰剂组相比无显著性差异症状发生后早期诊断并给以替罗非班预治疗的获益最大实验结果HBD组（％）安慰剂组（％）P值MACE发生率结论对On-TIME2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在STEMI患者中，早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落，心肌梗死终止的比例明显增高。另外，临床结果发现替罗非班组患者PCI术后心血管事件发生率显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加，因此提高了临床的净获益，但仍需进行严密监测。在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此，不应延迟至患者在到达导管室后才给药。结论对On-TIME2试验的两个研究阶段进行综合抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓/PCI早期使用GPIIb/IIIa中、高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertrand2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南

极高危患者（符合以下1项或多项）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI表现。心肌生物标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低（≥2mm）持续不恢复或范围扩大。有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。

中/高危患者(符合以下1项或多项）：心肌生物标志物升高。心电图有ST段压低（<2mm）。强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。有MI病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。PCI后或CABG后。左心室射血分数（LVEF）<40％。糖尿病。肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）对极高危患者推荐行紧急PCI(2h内）

对中/高危患者推荐行早期PCI(72h内）

NSTEACS的危险分层/PCI治疗推荐：2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南极高危患者（符合以下1ⅠⅡaⅡbⅢABBBUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在实施诊断性CAG前或PCI术前即可给药均可。STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险。2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南

PCI术的药物治疗：UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。BⅠⅡaⅡbⅢABBBUA/NSTEMI行P2007年ESC和ACC/AHA指南的比较ACC/AHA指南推荐（ⅠA）对于选择早期有创策略的患者，建议在诊断性冠脉造影之前（上游）开始强化的抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、和/或静脉内GPIIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班）对于选择早期保守策略、后因缺血作择期PCI的患者，建议在诊断性冠脉造影之前(上游)静脉内给以GPIIb/IIIa抑制剂（首选依替巴肽或替罗非班）ESC指南推荐（Ⅱa-A）对于中等和高危的患者，建议在口服抗血小板的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为初始的治疗，以及此后择期PCI的上游治疗对于选择早期有创策略的患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂

对于中高危的患者，均建议在使用口服抗血小板基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尽管欧/美指南的推荐力度有差别，但从指南可以看出，在中高危的NSTEACS患者中，GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为常规抗血小板药物使用的趋势已更加明朗2007年ESC和ACC/AHA指南的比较ACC/AHANSTE-ACS的治疗--ACCP8对于中、高度缺血风险（持续胸痛、血流动力学不稳定、TNI阳性、或ECG动态改变）、且计划行早期介入策略的患者，推荐如下：

A.使用clopidogrel(300mgpobolus,followedby75mg/d)或小分子IVGPIIb/IIIainhibitor(eptifibatideortirofiban)作上游治疗[Grade1A]B.同时使用上述两者作上游治疗，但按体重和肾功能调整GPIIb/IIIainhibitor的剂量(Grade2A).C.除非患者已经知道冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI，不推荐用abciximab作起始治疗(Grade1A).对于中、高度风险、计划行早期药物或延迟介入策略的患者，推荐如下：

A.使用clopidogrel作上游治疗[Grade1A]B.使用clopidogrel和小分子IVGPIIb/IIIainhibitor两者作上游治疗(Grade2B).对于行PCI治疗的患者，推荐同时使用clopidogrel和IVGPIIb/IIIainhibitor(Grade1A),A.术前2小时给以clopidogrel负荷剂量600mg，此后75mg/d(Grade1B)B.未行上游治疗的PCI患者推荐给GPIIb/IIIaantagonist(abciximaboreptifibatide)[Grade1A]；不推荐使用tirofiban替代abciximab(Grade1B).推荐早期作缺血风险评估中度、高度风险的患者，除非已知冠脉造影结果、且计划在24小时内行PCI可选abciximab外不论采取何种治疗策略（早期介入、早期药物、延迟介入）都推荐给以小分子IVGPIIb/IIIa（tirofiban/eptifibatide

）治疗NSTE-ACS的治疗--ACCP8对于中、高2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南应用普通肝素剂量的建议：与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素未与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量：50~70U/kg，ACT>200

剂量：60~100U/kg，ACT:250~350s2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南应用普通肝素剂量的建议：确诊为高危NSTEACS（n=160）阿司匹林：300mg负荷，100mg/d维持氯吡格雷：300mg负荷，75mg/d维持依诺肝素：1mg/kg每12小时皮下注射1次早期应用组（n=80）冠脉造影前4~6h开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15μg/kg/min维持24-36h即刻应用组（n=80）PCI中导丝通过冠脉病变后开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15μg/kg/min维持24-36h随机分组高危急性冠状动脉综合征介入治疗早期或即刻应用

欣维宁对主要事件的影响--周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院ChinMedJ2009;122(15):1732-1737确诊为高危NSTEACS（n=160）早期应用组（n=80研究结果PCI后180d内的MACE随着年龄增加，180dMACE发生率可增加1.2倍；合并高血压的患者，MACE发生率增加4.2倍；合并2型糖尿病的患者，MACE发生率增加高达13.6倍；替罗非班的应用时机是排列第4位的危险因素，术中应用替罗非班的MACE发生率是术前早期应用的2.4倍。

MACE相关危险因素的多元回归分析：研究结果PCI后180d内的MACE随着年龄增加研究结果出血并发症和血小板减少症的发生率提前应用组即刻应用组轻度出血8(10%)5(6.3%)中度出血1(1.3)1(1.3)重度出血2(2.5%)1(1.3)血小板减少症1(1.3)1(1.3)

高危NSTEACS患者PCI术前早期应用欣维宁能较早地强化抗血小板治疗，有降低MACE发生率、改善预后的趋势。欣维宁的两种应用时机影响预后的差异未达到显著性水平，可能与样本量不够大、或者欣维宁的应用剂量有关，确切原因有待进一步研究。研究结果出血并发症和血小板减少症的发生率提前应用总结

最新的指南和研究表明：对STEMI患者和中/高危的NSTEACS患者应该在口服抗血小板药物的基础上，给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是选择PCI治疗者，能够降低MACE发生率、改善预后给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗的时机越早（比如入院前给以、冠脉造影前给以），能较早地强化抗血小板治疗，患者获益更大给以G