生物性危害物质之医疗处置课件

生物性危害物質之醫療處置中華民國災難醫學會生物性危害物質之醫療處置中華民國災難醫學會1生物性危害物質生物性危害物質2WHEN？？什麼時候會接觸到生物性危害物質？？WHEN？？什麼時候會接觸到生物性危害物質？？3學習目標瞭解生物性危害物質的特性瞭解執行任務時的一般防護瞭解生物性危害物質污染的外在指標瞭解生物性危害物質的特性與處理學習目標瞭解生物性危害物質的特性4實例1979，蘇聯的一個小鎮，有些居民開始發生───發燒，畏寒……等症狀數天之後，更多的人罹患相同的症狀。並有一些居民死亡。政府宣稱這是個因為居民誤食污染的肉類食品所引起的炭疽病流行？？？實例5生物性危害物質之特性生物性危害物質之特性6生物性危害物質的特性潛伏期經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體會經由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發比化學物質更有破壞力容易被忽略生物性危害物質的特性潛伏期7生物性危害物質的特性在現場很難被確認各種生物物質的特性不盡相同在自然界就可以存在可被環境因子破壞有些是接觸傳染生物性危害物質的特性在現場很難被確認8生物性危害物質的外在指標出現不正常的疾病:吸入性的炭殂病、天花突發性的地區大流行附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時有其他的證據顯示生物性危害物質的外在指標出現不正常的疾病:吸入性的炭殂病、9生物性危害物質選擇考量大量公共衛生危害的作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力需要廣泛的公共衛生準備計畫治療物質的儲備需要有高度的監測與診斷的計畫緊急應變計畫高度的公眾認知生物性危害物質選擇考量大量公共衛生危害的作用10熱門的生物戰物質天花Variolamajor(Smallpox)炭疽病Bacillusanthracis

(Anthrax)鼠疫Yersiniapestis

(Plague)兔熱病Francisellatularensis

(Tularemia)肉毒桿菌Botulinumtoxin(Botulism)病毒性出血熱FilovirusesandArenaviruses(Viralhemorrhagicfevers)熱門的生物戰物質天花Variolamajor(Smal11生物戰的重點認知對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位生物戰的重點認知對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立12為什麼是這些物質?能夠經由飛沫散佈經由飛沫散佈時相當的穩定容易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率有些會經由人與人之間互相傳染(譬如，天花,鼠疫,病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經被廣泛的運用在生物戰之中為什麼是這些物質?能夠經由飛沫散佈13生物性危害物質的一般防護預防勝於治療生物性危害物質的一般防護預防勝於14一般防護眼睛：護目鏡呼吸道保護一般口罩或是特殊防護面罩如N─95或是HEPA介質（Barrier)的防護手套：在一般皮手套內套入橡膠手套一般防護眼睛：15一般防護制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）安全針頭的注射系統保護傷口一般防護制服：16特別防護裝置A級防護衣B級防護衣C級防護衣D級防護衣特別防護裝置A級防護衣17個人的去污洗手用肥皂及大量的清水清潔用酒精或水溶性消毒液消毒0.5%Hypochorite工作服的更換傷口的清潔與消毒個人的去污洗手18裝備的去污大量的清水沖洗液態肥皂沖洗5%HypochoriteSoak的沖洗裝備的去污大量的清水沖洗19其他保護措施防止蚊蟲叮咬DEET，Permethrin食物的處理熟食處理預先無菌包裝的食物飲用水的安全煮沸的開水瓶裝水其他保護措施防止蚊蟲叮咬20疫苗的預防注射破傷風疫苗注射（10年一次）腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗H.influenzatypeb疫苗B型肝炎疫苗小兒麻痺疫苗流行性感冒疫苗疫苗的預防注射破傷風疫苗注射（10年21疫苗的預防注射A型肝炎的免疫球蛋白注射瘧疾疫苗狂犬病疫苗肺炎球菌疫苗黃熱病疫苗傷寒疫苗天花疫苗疫苗的預防注射A型肝炎的免疫球蛋白注22生物性危害物質之特性一般的生物性危害物質VS常用的生物作戰武器生物性危害物質之特性一般的生物性危害物質23生物性危害物質1細菌(Bacteria)2病毒(Virus)3毒素(Toxin)生物性危害物質1細菌(Bacteria)24一般的生物危害物質細菌類：金黃色葡萄球菌腦膜炎球菌破傷風細菌性腦炎結核菌一般的生物危害物質細菌類：25一般的生物危害物質病毒類：A型肝炎B型肝炎C型肝炎HIV一般的生物危害物質病毒類：26B型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷身體的黏膜與患者的一般體液接觸──危險性較低身體的黏膜與患者的含血的體液接觸──危險性較高B型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品27B型肝炎執勤的預防措施：一般性的防護措施對於沒有抗體者施打疫苗接觸後的處理：病患的評估測HBsAg&HBsAb對於沒有免疫力者施打免疫球蛋白B型肝炎執勤的預防措施：28C型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷其他的傳染途徑並不清楚C型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品29C型肝炎執勤的預防措施：一般性的防護措施沒有疫苗可以施打接觸後的處理：無特效藥物可供治療定期追蹤有肝功能異常時，可考慮使用interferon/ribavirinC型肝炎執勤的預防措施：30HIV危險評估：帶血的針頭或是尖銳物品刺傷皮膚傷口與病患的血液接觸與含有血液的體液接觸身體的黏膜與病人的一般體液接觸病患的HIV評估（HIV：陽性??，Titer)HIV危險評估：31HIV執勤的預防措施：一般性的防護措施接觸後的預防措施：主要是根據危險評估一般處方：Zidovudine+Iamivudine廣效處方：一般處方+Inidividir或nelfinavir接觸後兩個小時接種最有效36個小時內接種仍然有效HIV執勤的預防措施：32常見的生物作戰武器常見的生物作戰武器33生物恐怖主義攻擊飛沫傳染：anthrax,plague,tularemia,Qfever,brucellavariolamajor,VHF,viralencephalitides皮膚傳染Trichothecenemycotoxins呼吸飛沫、食物以及飲水感染Botulinumtoxin,ricin,staphenterotoxinB,clostridiumepsilontoxinsalmonella,shigella,E.coliO157,cholera生物恐怖主義攻擊飛沫傳染：34原發在一些草食性的動物自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染可以在土壤之中保存檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病）Woolsorter’sdisease(inhalationanthrax)吸入性的炭疽病不會經由人與人之間相互傳染炭疽病：概論CDC:GramstainofB.anthracis原發在一些草食性的動物炭疽病：概論CDC:Gra35炭疽病:皮膚型最常見的形式(95%)孢子在皮膚之中萌發培養期:數小時到7天小丘疹伴隨著水泡的潰瘍(24-28h)無痛性的痂皮合併有水腫Painlessescharwithedema死亡率：為治療者約20％，有治療者很少有死亡病例炭疽病:皮膚型最常見的形式(95%)36炭疽病：腸胃型食入遭受污染的肉類食品培養期:數小時到7天病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便腸子內部會有像表皮一樣的結痂（eschar）可能會有出血會導致全身性的菌血症死亡率：即使有接受治療約有50-100%炭疽病：腸胃型食入遭受污染的肉類食品37炭疽病：吸入型吸入炭疽病的孢子培養期:1to43天起始的病徵(2-5d)發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適最終的病徵(1-2d)高燒、呼吸困難，發黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導致休克或是死亡死亡率約~100%，即使接受了積極治療炭疽病：吸入型吸入炭疽病的孢子38炭疽病：吸入型鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎Communityacquiredpneumonia(CAP)如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機液肺炎型兔熱病或是鼠疫漢他病毒的肺部症狀Hantaviruspulmonarysyndrome(HPS)細菌性/真菌性/節核菌性中縱膈腔發炎s惡性中縱膈腔腫瘤主動脈剝離;通常不會發燒炭疽病：吸入型鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎39炭疽病：治療抗生素盤尼西林或是(FDAapproved),orCiprofloxacin(animalandinvitrostudies)支持性療法治療的時間：根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程早期治療可以改進存活率抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針炭疽病：治療抗生素40炭疽病：接觸後的處理在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療CiprofloxacinorDoxycyclineorAmoxicillin/Penicillin(如果PCNsensitive)單用抗生素治療需長達60天用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種(animalstudies)可能需要長期的抗生素治療──因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中炭疽病：接觸後的處理41炭疽病：疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicensed)FDAapprovedforpersons18-65yearofage主要的成分是從非活菌的減毒性ProtectiveAntigen(PA)可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究)FDA建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種(0,2,and4星期)可能可以作為與炭疽病接觸後的治療(animalstudies)疫苗的產量與來源有限炭疽病：疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicense42炭疽病:總結潛伏期：1至7天死亡率：80%到90%接觸傳染力：很低。其他：可形成孢子，對於環境有很好的抵抗力人畜共通菌格蘭氏陽性菌，桿菌炭疽病:總結潛伏期：1至7天43炭疽病:總結臨床表現：1─2天：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛3─5天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降皮膚性炭疽病：癢──>皮膚病變，腫大亦可侵犯肺部或腸道治療方式：可用口服的doxycycline,penicillin,或是ciprofloxacin炭疽病:總結臨床表現：44天花:概論1980–全球消除人類是唯一的宿主人與人之間會相互傳染(飛沫傳染/接觸傳染)如果沒有接種疫苗可能有高達30％的死亡率天花:概論1980–全球消除45天花：臨床的特徵前驅期Prodrome(incubation7-17天)即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐暫時性的皮膚紅疹（Transienterythematousrash）皮膚疹的特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部~7days丘疹macules水泡疹vesicles膿丘疹pustules結痂scabs主要在手掌/腳掌天花：臨床的特徵前驅期Prodrome(incubatio46天花：併發症腦炎Encephalitis1in2,000casesVariolaminor1in500casesVariolamajor結膜炎或角膜潰爛導致1%眼盲懷孕時的感染高妊娠死亡率先天性感染天花：併發症腦炎Encephalitis47潛伏期 7-17天 14-21天前驅期 2-4天輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程的演變 同時synchronous非同時asynchronous結痂 皮疹10-14天後 皮疹4-7天之後結痂脫落 皮疹14-28天候 皮疹出現後14天之內天花vs.水痘

Smallpoxvs.Chickenpox天花水痘潛伏期 7-17天 14-21天天花vs.48天花疫苗從活的天花病毒製備而來的用分叉針頭（bifurcatedneedle）皮下接種(scarification)接種後6─8天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應台灣俗稱“種牛痘”接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象永久性的結疤表示成功的接種疫苗免疫力並非終生有效天花疫苗從活的天花病毒製備而來的49天花疫苗的併發症最常見的：輕微的起疹(皮膚,眼睛)比較不常見的全身性的天花(242人/百萬人)接種後的腦炎(Post-vaccinationencephalitis)(2.9人/百萬人)較不常見的致死性的天花Eczemavaccinatum(38/million)Vaccinianecrosum(0.9/million)首次接種的死亡率–1人/百萬人再度接種的死亡率-0.1人/百萬人天花疫苗的併發症最常見的：50天花的免疫球蛋白(VIG)用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（adversereactions，簡寫成AR）大概25AR’s/100,000接種人*AR的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人*StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171天花的免疫球蛋白(VIG)用於治療天花疫苗接種後的一些不良51天花疫苗的運用接觸後的預防懷孕的病人(VIG+Vacciniavaccine)濕疹Eczema(VIG+Vaccinavaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論(VIGalonevs.VIG+Vacciniavaccine?)現在的天花疫苗有限StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171天花疫苗的運用接觸後的預防StrömJ.,Zetterb52天花的醫療處置嚴格的呼吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關──自然界之中，無天花病人了確認病人發病17天內所有接觸的人，是否有被感染天花的醫療處置嚴格的呼吸與接觸隔離53天花的醫療處置：接觸者對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或boosting)在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕,免疫機能不全者)天花的醫療處置：接觸者對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立54天花:總結潛伏期：10至12天死亡率：30%（未接受疫苗注射者）接觸傳染力：有WHO已經宣佈天花在世界免疫，現在只有在實驗室之中有天花病毒的種株天花:總結潛伏期：10至12天55天花:總結臨床表現：全身不適，發燒，嘔吐，頭痛，背痛2至3天後，全身起水泡治療方式：無特別的治療方式支持性療法只有預防注射天花:總結臨床表現：56鼠疫的概論來自於天然的媒介── 鼠蚤（rodentflea）哺乳類的宿主老鼠,松鼠,花栗鼠,兔子以及其他的肉食動物人畜共通病在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonicform）每年大概只有1-2病例/年.是肺部型（pneumonicform）鼠疫的概論來自於天然的媒介──57淋巴腺腫型鼠疫Bubonic在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見80%會演變為菌血症（bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達60%前伏期:2-6天突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大局部的淋巴結腫，稱之為Buboes皮膚的發現在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuriclesions淋巴腺腫型鼠疫Bubonic58肺部型鼠疫Pneumonic經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部可以經由人與人的接觸（Person-to-persontransmission）飛沫傳染不治療的話會有100%死亡率潛伏期:1-3days突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症肺部型鼠疫Pneumonic59敗血症的鼠疫

SepticemicPlague可以是原發性的或是次發性的次發性的主要是因為bubonicorpneumonic如果沒有治療100%死亡率Systemicinflammatoryresponsesyndrome休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)成人呼吸窘迫症(ARDS)敗血症的鼠疫

SepticemicPlague可以是原發性60鼠疫的鑑別診斷BubonicStaph/streptococcaladenitisGlandulartularemiaCatscratchdiseasePneumonicOtherbioterrorismthreatsAnthraxTularemiaMelioidosisOtherpneumonias(CAP,influenza,HPS)HemorrhagicleptospirosisSepticemicOthergram-negativesepsisMeningococcemiaRockyMountainSpottedFever(RMSF)ThromboticThrombocytopenicPurpura(TTP)鼠疫的鑑別診斷BubonicSepticemic61鼠疫的醫療處置抗生素治療GentamicinorStreptomycinTetracyclinesSulfonamidesChloramphenicol(如果有併發腦膜炎/肋膜發炎)支持性療法對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應曾經有抗藥性菌株被報導過鼠疫的醫療處置抗生素治療62鼠疫的預防淋巴腺腫型的接觸如果有接觸到，考慮用口服的Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX治療7days如果只是一般近距離接觸,觀察7天是否有發燒，如果發燒就必須治療肺部型的接觸

(呼吸道/飛沫暴露)考慮使用口服Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用鼠疫的預防淋巴腺腫型的接觸63鼠疫:總結潛伏期：2至3天死亡率：90%至100%接觸傳染力：肺部型（pneumonicform)有傳染力淋巴腫型（bubonicform)沒有傳染力由鼠蚤傳染，通常發生在下肢格蘭氏陰性菌鼠疫:總結潛伏期：2至3天64鼠疫:總結臨床表現：高燒，畏寒，頭痛，呼吸急促治療方式：可以用Ciprofloxacin治療現在有疫苗可以使用，但是只能防止淋巴腺腫型，不能預防肺部型的鼠疫鼠疫:總結臨床表現：65兔熱病:概論北半球的疾病在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是壁蝨（ticks）(夏天)美國每年約有200cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天(tickexposure)低感染劑量1到10個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染兔熱病:概論北半球的疾病66兔熱病的臨床分類潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部的的淋巴節病變淋巴病變型（Glandular）局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀眼睛淋巴病變型（Oculoglandular） 疼痛的化膿性結膜炎（purulentconjunctivitis），合併有淋巴節病變傷寒型Typhoidal敗血症但是沒有淋巴病變adenopathy肺部型（Pneumonic）primaryorsecondary兔熱病的臨床分類潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandu67肺部型兔熱病潛伏期:一般3to5天(可以1-21天)突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳Segmental/lobarinfiltrates,hilaradenopathy,effusions如果沒有治療死亡率可能達到30%;經由治療之後死亡率可以降低到<10%肺部型兔熱病潛伏期:一般3to5天(可以1-268肺部型的兔熱病鑑別診斷Communityacquiredpneumonia(CAP)非典型肺炎CAP(退伍軍人病，黴漿病)Streptococcalpneumonia,Influenza,H.influenza其他的寄生蟲疾病（Zoonoses）BrucellosisQFeverPneumonicplagueHistoplasmosisInhalationalAnthraxHantavirusPulmonarySyndrome(HPS)肺部型的兔熱病鑑別診斷Communityacquired69兔熱病的治療與預防治療StreptomycinorGentamicinTetracyclines預防觀察7天，注意是否有發燒(較適當的方法)如果有發燒，用Doxycycline或是Tetracycline治療14天疫苗的調查無一般建議使用的疫苗在疾病的治療或是預防的使用上，仍無證據支持兔熱病的治療與預防治療70病毒性出血熱(VHF):概論由許多不同的病毒所引起Filoviruses(Ebola,Marburg)Arenaviruses(Lassa,Junin,Machupo,Sabia,Guanarito)BunyavirusesFlaviviruses病毒需要依靠天然媒介齧齒類,蚊子,壁蝨（ticks）NonaturaloccurrenceinU.S.病毒性出血熱(VHF):概論由許多不同的病毒所引起71VHF:病人的病史通常都是天然發生到國外的疫區旅行鄉野的環境醫院的院內感染Nosocomialexposure與節肢動物或是齧齒動物宿主接觸接觸到動物的血液VHF:病人的病史通常都是天然發生72VHF:臨床的表現潛伏期一般5-10天範圍2-16天臨床症狀發燒，頭痛，全身不適,頭痛,頭暈,肌肉酸痛噁心/嘔吐起始的症狀潮紅，結膜充血眼眶周圍水腫PeriorbitaledemaPositivetourniquettest(止血帶或是壓脈帶的位置有瘀斑)血壓降低VHF:臨床的表現潛伏期73VHF:臨床的表現其他的臨床表徵衰弱Prostration咽喉，胸部，或是腹部疼痛黏膜出血或是瘀青休克通常在一個星期內會改善或是瀕臨死亡(除了HFRS,arenaviruses)出血，中樞神經的影響，SGOT上升表示預後不佳死亡率:與病毒的種類相關(10to90%)VHF:臨床的表現其他的臨床表徵74VHF的鑑別診斷細菌性Typhoidfever,meningococcemia,rickettsioses,leptospirosis原蟲性Falciparummalaria其他血管炎,TTP,HemolyticUremicSyndrome(HUS),熱中暑VHF的鑑別診斷細菌性75VHF:治療支持性療法注意止痛與鎮靜如果有需要，治療凝血功能異常needed物給抗血小板的藥物或是肌肉注射Ribavirin可能可以用在治療:ArenavirusesBunyaviridae(CCHF,Hantaan,RVF)VHF:治療支持性療法76VHF:病人的隔離Singleroomwithadjoininganteroom(ifavailable)Handwashingfacilitywithdecontaminationsolution負壓隔離嚴格的隔離防護，包含保護性的眼鏡/頭套FilovirusesandArenaviruses的病人身上拋棄式的醫療器材/尖銳物品需裝在一個硬式容器，然後予以壓力鍋消毒或是焚燒掩埋所有的體液都需要消毒VHF:病人的隔離Singleroomwithadjo77VHF:接觸的處理一般接觸–沒有已知的危險報告親密接觸

居家，身體，護理，處理實驗室檢體接觸後應該每天量2次體溫，連續量3星期考慮預防性的給藥(Ribavirin)如果體溫大於101F，或是在3個星期內有症狀(dose,routeofadministration,anddurationoftreatmentunclear)高危險的接觸

黏膜的接觸，身上有穿透性傷口的接觸到患者的體液或是組織考慮post-exposureprophylaxisVHF:接觸的處理一般接觸–沒有已知的危險報告78病毒性出血熱:總結潛伏期：3─21天死亡率：可以高達90%接觸傳染力：依波拉病毒有接觸傳染力包含多種病毒：黃熱病毒，登革熱病毒，以及依波拉病毒不易做成生物武器病毒性出血熱:總結潛伏期：3─21天79病毒性出血熱:總結臨床表現：出血傾向，紫斑，低血壓，肌肉酸痛，上吐下洩治療方式：支持性療法有些病毒有特定之疫苗病毒性出血熱:總結臨床表現：80毒素神經性毒素vs.細胞性毒素毒素神經性毒素vs.細胞性毒素81肉毒桿菌:概論由肉毒桿菌的毒素所引起的，Clostridiumbotulinum毒素型（toxintypes）A,B,E,最常引起人類的疾病已知的人類最強的毒藥(致死劑量1ng/kg)肉毒桿菌的孢子在全世界的土壤裡都可以發現美國每年的病例數大約是100例.嬰兒是最常見的(72%)不會經由人與人之間的接觸傳染肉毒桿菌:概論由肉毒桿菌的毒素所引起的，Clostrid82肉毒桿菌的臨床表徵食物引起的Foodborne在不正確烹調或是裝罐的食物內無氧繁殖所引起的,低酸性的食物被孢子所污染傷口Wound在污染的傷口中，肉毒桿菌增生，分泌毒素所引起的嬰兒毒素在腸道增生所引起的吸入性的肉毒桿菌Inhalationbotulism非自然發生，以生物武器攻擊的方式肉毒桿菌的臨床表徵食物引起的Foodborne83肉毒桿菌的臨床表徵潛伏期:

18to36小時(與毒素的劑量有關)不發燒，意識清醒，定向力清楚，感覺神經系統正常初期可能會有噁心嘔吐，或是腹瀉腦神經的影響

眼瞼下垂（Ptosis）,視力模/複視，吞厭困難，唾液分泌減少運動系統的影響(漸進式的)兩邊的肌肉無力會呈現向下變化（descendingflaccidparalysis）-->最後呼吸肌肉癱瘓如果沒有治療，死亡率為60%;如果經過治療<5%肉毒桿菌的臨床表徵潛伏期:18to36小時(與毒素84肉毒桿菌的鑑別診斷神經肌肉疾病中風Strokesyndrome重症肌無力MyastheniagravisGuillain-Barresyndrome(Miller-Fishervariant)TickparalysisAtropine中毒Paralyticshellfish/pufferfishpoisoning

肉毒桿菌的鑑別診斷神經肌肉疾病85肉毒桿菌的治療與預防呼吸的輔助療法與支持性療法肉毒桿菌的抗毒素（Botulinumantitoxin）美國的CDC製造有一種從馬身上提煉出來的3價抗毒素（Trivalentequineproduct）可以對抗typesA,B,andE越早期治療越有效傷口的抗生素治療Penicillin完全的復原可能需要一段很長的時間目前無有效的疫苗肉毒桿菌的治療與預防呼吸的輔助療法與支持性療法86肉毒性桿菌毒素:總結潛伏期：1至3天死亡率：5至60%接觸傳染力：無有抗肉毒桿菌毒素的針劑可用由肉毒桿菌產生可以藉由空氣傳播肉毒性桿菌毒素:總結潛伏期：1至3天87肉毒性桿菌毒素:總結臨床表現：肌肉無力，頭暈，口乾，視力模糊治療方式：盡早用抗毒素（antitoxin）治療支持性療法（呼吸器……等）肉毒性桿菌毒素:總結臨床表現：88蓖麻毒素潛伏期：1至7天死亡率：非常高，端視何時發現接觸傳染力：無無抗毒素由植物產生──蓖麻蓖麻毒素潛伏期：1至7天89蓖麻毒素臨床表現：噁心嘔吐，赤痢，腸絞痛，呼吸困難治療方法：支持性療法蓖麻毒素臨床表現：90生物危害物質的偵測基因物質的偵測：物質的大小ATP蛋白質DNA生物危害物質的偵測基因物質的偵測：91結論結論92生物性危害物質之醫療處置中華民國災難醫學會生物性危害物質之醫療處置中華民國災難醫學會93生物性危害物質生物性危害物質94WHEN？？什麼時候會接觸到生物性危害物質？？WHEN？？什麼時候會接觸到生物性危害物質？？95學習目標瞭解生物性危害物質的特性瞭解執行任務時的一般防護瞭解生物性危害物質污染的外在指標瞭解生物性危害物質的特性與處理學習目標瞭解生物性危害物質的特性96實例1979，蘇聯的一個小鎮，有些居民開始發生───發燒，畏寒……等症狀數天之後，更多的人罹患相同的症狀。並有一些居民死亡。政府宣稱這是個因為居民誤食污染的肉類食品所引起的炭疽病流行？？？實例97生物性危害物質之特性生物性危害物質之特性98生物性危害物質的特性潛伏期經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體會經由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發比化學物質更有破壞力容易被忽略生物性危害物質的特性潛伏期99生物性危害物質的特性在現場很難被確認各種生物物質的特性不盡相同在自然界就可以存在可被環境因子破壞有些是接觸傳染生物性危害物質的特性在現場很難被確認100生物性危害物質的外在指標出現不正常的疾病:吸入性的炭殂病、天花突發性的地區大流行附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時有其他的證據顯示生物性危害物質的外在指標出現不正常的疾病:吸入性的炭殂病、101生物性危害物質選擇考量大量公共衛生危害的作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力需要廣泛的公共衛生準備計畫治療物質的儲備需要有高度的監測與診斷的計畫緊急應變計畫高度的公眾認知生物性危害物質選擇考量大量公共衛生危害的作用102熱門的生物戰物質天花Variolamajor(Smallpox)炭疽病Bacillusanthracis

(Anthrax)鼠疫Yersiniapestis

(Plague)兔熱病Francisellatularensis

(Tularemia)肉毒桿菌Botulinumtoxin(Botulism)病毒性出血熱FilovirusesandArenaviruses(Viralhemorrhagicfevers)熱門的生物戰物質天花Variolamajor(Smal103生物戰的重點認知對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位生物戰的重點認知對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立104為什麼是這些物質?能夠經由飛沫散佈經由飛沫散佈時相當的穩定容易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率有些會經由人與人之間互相傳染(譬如，天花,鼠疫,病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經被廣泛的運用在生物戰之中為什麼是這些物質?能夠經由飛沫散佈105生物性危害物質的一般防護預防勝於治療生物性危害物質的一般防護預防勝於106一般防護眼睛：護目鏡呼吸道保護一般口罩或是特殊防護面罩如N─95或是HEPA介質（Barrier)的防護手套：在一般皮手套內套入橡膠手套一般防護眼睛：107一般防護制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）安全針頭的注射系統保護傷口一般防護制服：108特別防護裝置A級防護衣B級防護衣C級防護衣D級防護衣特別防護裝置A級防護衣109個人的去污洗手用肥皂及大量的清水清潔用酒精或水溶性消毒液消毒0.5%Hypochorite工作服的更換傷口的清潔與消毒個人的去污洗手110裝備的去污大量的清水沖洗液態肥皂沖洗5%HypochoriteSoak的沖洗裝備的去污大量的清水沖洗111其他保護措施防止蚊蟲叮咬DEET，Permethrin食物的處理熟食處理預先無菌包裝的食物飲用水的安全煮沸的開水瓶裝水其他保護措施防止蚊蟲叮咬112疫苗的預防注射破傷風疫苗注射（10年一次）腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗H.influenzatypeb疫苗B型肝炎疫苗小兒麻痺疫苗流行性感冒疫苗疫苗的預防注射破傷風疫苗注射（10年113疫苗的預防注射A型肝炎的免疫球蛋白注射瘧疾疫苗狂犬病疫苗肺炎球菌疫苗黃熱病疫苗傷寒疫苗天花疫苗疫苗的預防注射A型肝炎的免疫球蛋白注114生物性危害物質之特性一般的生物性危害物質VS常用的生物作戰武器生物性危害物質之特性一般的生物性危害物質115生物性危害物質1細菌(Bacteria)2病毒(Virus)3毒素(Toxin)生物性危害物質1細菌(Bacteria)116一般的生物危害物質細菌類：金黃色葡萄球菌腦膜炎球菌破傷風細菌性腦炎結核菌一般的生物危害物質細菌類：117一般的生物危害物質病毒類：A型肝炎B型肝炎C型肝炎HIV一般的生物危害物質病毒類：118B型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷身體的黏膜與患者的一般體液接觸──危險性較低身體的黏膜與患者的含血的體液接觸──危險性較高B型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品119B型肝炎執勤的預防措施：一般性的防護措施對於沒有抗體者施打疫苗接觸後的處理：病患的評估測HBsAg&HBsAb對於沒有免疫力者施打免疫球蛋白B型肝炎執勤的預防措施：120C型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷其他的傳染途徑並不清楚C型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品121C型肝炎執勤的預防措施：一般性的防護措施沒有疫苗可以施打接觸後的處理：無特效藥物可供治療定期追蹤有肝功能異常時，可考慮使用interferon/ribavirinC型肝炎執勤的預防措施：122HIV危險評估：帶血的針頭或是尖銳物品刺傷皮膚傷口與病患的血液接觸與含有血液的體液接觸身體的黏膜與病人的一般體液接觸病患的HIV評估（HIV：陽性??，Titer)HIV危險評估：123HIV執勤的預防措施：一般性的防護措施接觸後的預防措施：主要是根據危險評估一般處方：Zidovudine+Iamivudine廣效處方：一般處方+Inidividir或nelfinavir接觸後兩個小時接種最有效36個小時內接種仍然有效HIV執勤的預防措施：124常見的生物作戰武器常見的生物作戰武器125生物恐怖主義攻擊飛沫傳染：anthrax,plague,tularemia,Qfever,brucellavariolamajor,VHF,viralencephalitides皮膚傳染Trichothecenemycotoxins呼吸飛沫、食物以及飲水感染Botulinumtoxin,ricin,staphenterotoxinB,clostridiumepsilontoxinsalmonella,shigella,E.coliO157,cholera生物恐怖主義攻擊飛沫傳染：126原發在一些草食性的動物自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染可以在土壤之中保存檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病）Woolsorter’sdisease(inhalationanthrax)吸入性的炭疽病不會經由人與人之間相互傳染炭疽病：概論CDC:GramstainofB.anthracis原發在一些草食性的動物炭疽病：概論CDC:Gra127炭疽病:皮膚型最常見的形式(95%)孢子在皮膚之中萌發培養期:數小時到7天小丘疹伴隨著水泡的潰瘍(24-28h)無痛性的痂皮合併有水腫Painlessescharwithedema死亡率：為治療者約20％，有治療者很少有死亡病例炭疽病:皮膚型最常見的形式(95%)128炭疽病：腸胃型食入遭受污染的肉類食品培養期:數小時到7天病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便腸子內部會有像表皮一樣的結痂（eschar）可能會有出血會導致全身性的菌血症死亡率：即使有接受治療約有50-100%炭疽病：腸胃型食入遭受污染的肉類食品129炭疽病：吸入型吸入炭疽病的孢子培養期:1to43天起始的病徵(2-5d)發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適最終的病徵(1-2d)高燒、呼吸困難，發黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導致休克或是死亡死亡率約~100%，即使接受了積極治療炭疽病：吸入型吸入炭疽病的孢子130炭疽病：吸入型鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎Communityacquiredpneumonia(CAP)如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機液肺炎型兔熱病或是鼠疫漢他病毒的肺部症狀Hantaviruspulmonarysyndrome(HPS)細菌性/真菌性/節核菌性中縱膈腔發炎s惡性中縱膈腔腫瘤主動脈剝離;通常不會發燒炭疽病：吸入型鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎131炭疽病：治療抗生素盤尼西林或是(FDAapproved),orCiprofloxacin(animalandinvitrostudies)支持性療法治療的時間：根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程早期治療可以改進存活率抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針炭疽病：治療抗生素132炭疽病：接觸後的處理在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療CiprofloxacinorDoxycyclineorAmoxicillin/Penicillin(如果PCNsensitive)單用抗生素治療需長達60天用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種(animalstudies)可能需要長期的抗生素治療──因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中炭疽病：接觸後的處理133炭疽病：疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicensed)FDAapprovedforpersons18-65yearofage主要的成分是從非活菌的減毒性ProtectiveAntigen(PA)可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究)FDA建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種(0,2,and4星期)可能可以作為與炭疽病接觸後的治療(animalstudies)疫苗的產量與來源有限炭疽病：疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicense134炭疽病:總結潛伏期：1至7天死亡率：80%到90%接觸傳染力：很低。其他：可形成孢子，對於環境有很好的抵抗力人畜共通菌格蘭氏陽性菌，桿菌炭疽病:總結潛伏期：1至7天135炭疽病:總結臨床表現：1─2天：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛3─5天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降皮膚性炭疽病：癢──>皮膚病變，腫大亦可侵犯肺部或腸道治療方式：可用口服的doxycycline,penicillin,或是ciprofloxacin炭疽病:總結臨床表現：136天花:概論1980–全球消除人類是唯一的宿主人與人之間會相互傳染(飛沫傳染/接觸傳染)如果沒有接種疫苗可能有高達30％的死亡率天花:概論1980–全球消除137天花：臨床的特徵前驅期Prodrome(incubation7-17天)即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐暫時性的皮膚紅疹（Transienterythematousrash）皮膚疹的特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部~7days丘疹macules水泡疹vesicles膿丘疹pustules結痂scabs主要在手掌/腳掌天花：臨床的特徵前驅期Prodrome(incubatio138天花：併發症腦炎Encephalitis1in2,000casesVariolaminor1in500casesVariolamajor結膜炎或角膜潰爛導致1%眼盲懷孕時的感染高妊娠死亡率先天性感染天花：併發症腦炎Encephalitis139潛伏期 7-17天 14-21天前驅期 2-4天輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程的演變 同時synchronous非同時asynchronous結痂 皮疹10-14天後 皮疹4-7天之後結痂脫落 皮疹14-28天候 皮疹出現後14天之內天花vs.水痘

Smallpoxvs.Chickenpox天花水痘潛伏期 7-17天 14-21天天花vs.140天花疫苗從活的天花病毒製備而來的用分叉針頭（bifurcatedneedle）皮下接種(scarification)接種後6─8天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應台灣俗稱“種牛痘”接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象永久性的結疤表示成功的接種疫苗免疫力並非終生有效天花疫苗從活的天花病毒製備而來的141天花疫苗的併發症最常見的：輕微的起疹(皮膚,眼睛)比較不常見的全身性的天花(242人/百萬人)接種後的腦炎(Post-vaccinationencephalitis)(2.9人/百萬人)較不常見的致死性的天花Eczemavaccinatum(38/million)Vaccinianecrosum(0.9/million)首次接種的死亡率–1人/百萬人再度接種的死亡率-0.1人/百萬人天花疫苗的併發症最常見的：142天花的免疫球蛋白(VIG)用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（adversereactions，簡寫成AR）大概25AR’s/100,000接種人*AR的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人*StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171天花的免疫球蛋白(VIG)用於治療天花疫苗接種後的一些不良143天花疫苗的運用接觸後的預防懷孕的病人(VIG+Vacciniavaccine)濕疹Eczema(VIG+Vaccinavaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論(VIGalonevs.VIG+Vacciniavaccine?)現在的天花疫苗有限StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171天花疫苗的運用接觸後的預防StrömJ.,Zetterb144天花的醫療處置嚴格的呼吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關──自然界之中，無天花病人了確認病人發病17天內所有接觸的人，是否有被感染天花的醫療處置嚴格的呼吸與接觸隔離145天花的醫療處置：接觸者對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或boosting)在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕,免疫機能不全者)天花的醫療處置：接觸者對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立146天花:總結潛伏期：10至12天死亡率：30%（未接受疫苗注射者）接觸傳染力：有WHO已經宣佈天花在世界免疫，現在只有在實驗室之中有天花病毒的種株天花:總結潛伏期：10至12天147天花:總結臨床表現：全身不適，發燒，嘔吐，頭痛，背痛2至3天後，全身起水泡治療方式：無特別的治療方式支持性療法只有預防注射天花:總結臨床表現：148鼠疫的概論來自於天然的媒介── 鼠蚤（rodentflea）哺乳類的宿主老鼠,松鼠,花栗鼠,兔子以及其他的肉食動物人畜共通病在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonicform）每年大概只有1-2病例/年.是肺部型（pneumonicform）鼠疫的概論來自於天然的媒介──149淋巴腺腫型鼠疫Bubonic在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見80%會演變為菌血症（bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達60%前伏期:2-6天突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大局部的淋巴結腫，稱之為Buboes皮膚的發現在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuriclesions淋巴腺腫型鼠疫Bubonic150肺部型鼠疫Pneumonic經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部可以經由人與人的接觸（Person-to-persontransmission）飛沫傳染不治療的話會有100%死亡率潛伏期:1-3days突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症肺部型鼠疫Pneumonic151敗血症的鼠疫

SepticemicPlague可以是原發性的或是次發性的次發性的主要是因為bubonicorpneumonic如果沒有治療100%死亡率Systemicinflammatoryresponsesyndrome休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)成人呼吸窘迫症(ARDS)敗血症的鼠疫

SepticemicPlague可以是原發性152鼠疫的鑑別診斷BubonicStaph/streptococcaladenitisGlandulartularemiaCatscratchdiseasePneumonicOtherbioterrorismthreatsAnthraxTularemiaMelioidosisOtherpneumonias(CAP,influenza,HPS)HemorrhagicleptospirosisSepticemicOthergram-negativesepsisMeningococcemiaRockyMountainSpottedFever(RMSF)ThromboticThrombocytopenicPurpura(TTP)鼠疫的鑑別診斷BubonicSepticemic153鼠疫的醫療處置抗生素治療GentamicinorStreptomycinTetracyclinesSulfonamidesChloramphenicol(如果有併發腦膜炎/肋膜發炎)支持性療法對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應曾經有抗藥性菌株被報導過鼠疫的醫療處置抗生素治療154鼠疫的預防淋巴腺腫型的接觸如果有接觸到，考慮用口服的Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX治療7days如果只是一般近距離接觸,觀察7天是否有發燒，如果發燒就必須治療肺部型的接觸

(呼吸道/飛沫暴露)考慮使用口服Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用鼠疫的預防淋巴腺腫型的接觸155鼠疫:總結潛伏期：2至3天死亡率：90%至100%接觸傳染力：肺部型（pneumonicform)有傳染力淋巴腫型（bubonicform)沒有傳染力由鼠蚤傳染，通常發生在下肢格蘭氏陰性菌鼠疫:總結潛伏期：2至3天156鼠疫:總結臨床表現：高燒，畏寒，頭痛，呼吸急促治療方式：可以用Ciprofloxacin治療現在有疫苗可以使用，但是只能防止淋巴腺腫型，不能預防肺部型的鼠疫鼠疫:總結臨床表現：157兔熱病:概論北半球的疾病在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是壁蝨（ticks）(夏天)美國每年約有200cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天(tickexposure)低感染劑量1到10個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染兔熱病:概論北半球的疾病158兔熱病的臨床分類潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部的的淋巴節病變淋巴病變型（Glandular）局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀眼睛淋巴病變型（Oculoglandular） 疼痛的化膿性結膜炎（purulentconjunctivitis），合併有淋巴節病變傷寒型Typhoidal敗血症但是沒有淋巴病變adenopathy肺部型（Pneumonic）primaryorsecondary兔熱病的臨床分類潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandu159肺部型兔熱病潛伏期:一般3to5天(可以1-21天)突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳Segmental/lobarinfiltrates,hilaradenopathy,effusions如果沒有治療死亡率可能達到30%;經由治療之後死亡率可以降低到<10%肺部型兔熱病潛伏期:一般3to5天(可以1-2160肺部型的兔熱病鑑別診斷Communityacquiredpneumonia(CAP)非典型肺炎CAP(退伍軍人病，黴漿病)Streptococcalpneumonia,Influenza,H.influenza其他的寄生蟲疾病（Zoonoses）BrucellosisQFeverPneumonicplagueHistoplasmosisInhalationalAnthraxHantavirusPulmonarySyndrome(HPS)肺部型的兔熱病鑑別診斷Communityacquired161兔熱病的治療與預防治療StreptomycinorGentamicinTetracyclines預防觀察7天，注意是否有發燒(較適當的方法)如果有發燒，用Doxycycline或是Tetracycline治療14天疫苗的調查無一般建議使用的疫苗在疾病的治療或是預防的使用上，仍無證據支持兔熱病的治療與預防治療162病毒性出血熱(VHF):概論由許多不同的病毒所引起Filoviruses(Ebola,Marburg)Arenaviruses(Lassa,Junin,Machupo,Sabia,Guanarito)BunyavirusesFlaviviruses病毒需要依靠天然媒介齧齒類,蚊子,壁蝨（ticks）NonaturaloccurrenceinU.S.病毒性出血熱(VHF):概論由許多不同的病毒所引起163VHF:病人的病史通常都是天然發生到國外的疫區旅行鄉野的環境醫院的院內感染Nosocomialexposure與節肢動物或是齧齒動物宿主接觸接觸到動物的血液VHF:病人的病史通常都是天然發生164VHF:臨床的表現潛伏期一般5-10天範圍2-16天臨床症狀發燒，頭痛，全身不適,頭痛,頭暈,肌肉酸痛噁心/嘔吐起始的症狀潮紅，結膜充血眼眶周圍水腫PeriorbitaledemaPositivetourniquettest(止血帶或是壓脈帶的位置有瘀斑)血壓降低VHF:臨床的表現潛伏期165VHF:臨床的表現其他的臨床表徵衰弱Prostration咽喉，胸部，或是腹部疼痛黏膜出血或是瘀青休克